1、 內二科內二科: :阿孜古阿孜古麗麗12345壓瘡的最新定義壓瘡的最新定義壓瘡發生的原因及好發部位壓瘡發生的原因及好發部位壓瘡的最新分期壓瘡的最新分期壓瘡預防及危險評估壓瘡預防及危險評估壓瘡的治療、護理壓瘡的治療、護理 是皮膚或皮下組織由于是皮膚或皮下組織由于壓力壓力、剪切力剪切力、或、或摩擦摩擦力力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生在身體的骨隆突處。有很多相關因傷，常發生在身體的骨隆突處。有很多相關因素或影響因素與壓瘡有關，但這些因素對壓瘡素或影響因素與壓瘡有關，但這些因素對壓瘡發生的重要性仍有待于探索。發生的重要性仍有待于探索。u 國外：

2、 部分壓瘡是可以預防的，但并非全部。 若入院時局部組織已有不可逆的損傷，24-48小時就可發生壓瘡u 護理不當確能發生壓瘡，但不能把所有壓瘡都 歸于護理不當摩擦力摩擦力剪切力剪切力壓瘡壓瘡 壓力壓力 二、二、 壓瘡發生的主要原因壓瘡發生的主要原因單位面積越大單位面積越大, ,引起組織壞死所需時間越短引起組織壞死所需時間越短 三個主要物理力：三個主要物理力：垂直壓力垂直壓力、摩擦力、剪切力、摩擦力、剪切力局部組織受到局部組織受到持續持續的垂直壓力的垂直壓力,當壓力超過局當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死 垂直壓力垂直壓力 三個主要物理力：垂直

3、壓力、三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力摩擦力、剪切力、剪切力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發生壓瘡。發生壓瘡。摩擦力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力剪切力壓力摩擦力剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行兩層相鄰組織間的滑行, ,產生進行性相對移位。產生進行性相對移位。 皮膚經常受到皮膚經常受到汗液、尿液、各種引流物汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚

4、組織極易破損。組織極易破損。除了除了 使皮膚潮濕外，更有化學的刺激使皮膚潮濕外，更有化學的刺激 營養不良是導致壓瘡發生的營養不良是導致壓瘡發生的內因。內因。全身營養障礙，營養攝入不足，皮下脂全身營養障礙，營養攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環障礙，出現壓瘡。血液循環障礙，出現壓瘡。 壓力引起壓瘡的機制壓力引起壓瘡的機制 摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力引起壓瘡的機制 摩擦力：是一個物體在另一個物體 表面上運動或有作相對運動趨勢 時，在兩個接觸面上就會產生阻 礙物體運動的力。

5、剪切力引起壓瘡的機制剪切力引起壓瘡的機制 剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區域的小血液供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。 骨 頭肌 肉脂 肪皮 膚 壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處骨隆突處和體位有關和體位有關 神經內科，腦外科，神經內科，腦外科，骨科，骨科，ICUICU，急診等，急診等共同危險因素共同危險因素 昏迷、鎮靜劑用后昏迷、鎮靜劑用后意識障礙意識障礙局部組織受壓過久局部組織受壓過久感覺障礙感覺

6、障礙運動障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當操作不當1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數。4.增加護理難度。5.嚴重并發癥：感染、敗血癥等。 發生壓瘡的后果：u 護士教育不夠重視u 對壓瘡評估不夠準確u 在壓瘡預防和治療方面還在使用一些過時 或不恰當的方法和手段u 病人及家屬知識的缺乏 提高護理效率提高護理效率 、護理質量、護理質量 著重效果、節省成本著重效果、節省成本 注重患者安全 最重要的是，醫院不能給病人帶來傷害。l 期 指壓不變的紅腫

7、 l 期 真皮層部分缺損l 期 全皮膚層缺損 l 期 組織全層缺損l 不明確分期 、皮 膚全層或組織全層缺損 - 深度未知l 可疑的深部組織損傷-深度未知 骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅斑深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏 色可能與周圍組織不同受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬結，表面變軟，發熱或者冰冷u 真皮部分缺失 u 表現為一個淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創面） 無腐肉 u 也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰u全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露， 但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道u 此階段壓瘡的深度因解剖位置

8、不同而不同 ，鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組 織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍u全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露， 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道u第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異，鼻 梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此 階段壓瘡可能是表淺潰瘍 u可能擴展到肌肉和或支持結構（例如筋膜 、肌腱或關節囊），有可能造成骨髓炎u 全層組織缺失 u 可以底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色 、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）u 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口 床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度， 明確分期 u皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局

9、 部皮膚完整，但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血性水皰u與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織 可能有疼痛、硬結，有粘糊狀的滲出，潮 濕，發熱或冰冷 護理措施護理措施護理目標護理目標評估評估易感人群的評估易感人群的評估壓瘡危險因素評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發生、患者及家屬患者無壓瘡發生、患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施獲得預防壓瘡的知識和措施皮膚的護理、做到六勤、改變皮膚的護理、做到六勤、改變體位、減少壓力、加強營養、體位、減少壓力、加強營養、健康教育健康教育預防措施預防措施嚴格交接班、動態評估皮膚變嚴格交接班、動態評估皮膚變化、針對危險因素采取預防措化、針對危險因素采取預防措施施

10、1.神經系統疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身體衰弱、營養不良者 5.水腫病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.發熱病人 10.使用鎮靜劑的病人 壓瘡風險評估壓瘡風險評估 （一）要求 對每位患者需要進行全身皮膚的評估 對損傷部位重點評估 對皮膚損傷危險患者每天評估 （二）評估部位 枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨結節、膝、踝、足跟及其他突出部位 骨盆壓瘡的比例占全身65% ( (三三) )評估時機和頻率評估時機和頻率 目前公認應早期目前公認應早期24-48h24-48h進行評估進行評估 頻率頻率1 1次次/ /日，但發生日，但發生 變化時要及時評估變化時要及

11、時評估 評估量表評估量表Braden評分表評分表信度效度最佳、適用于臨床科病房信度效度最佳、適用于臨床科病房Norton評分表評分表信度效度次之、適用于手術病人信度效度次之、適用于手術病人 Waterlow 評分表評分表 特異性較低、適用于重癥監護的病人特異性較低、適用于重癥監護的病人最高23分，最低6分，研究結果表明18 分是最佳界值，其中15181518分分，輕度危險；13141314分，中度危險；10121012分分，高度危險；9 9分以下分以下，極度危險要求做到要求做到避免局部組織長期受壓避免局部組織長期受壓避免局部刺激避免局部刺激促進局部血液循環促進局部血液循環改善機體營養，積極治療

12、原發病改善機體營養，積極治療原發病健康教育健康教育勤觀察勤觀察勤翻身勤翻身勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更換勤更換勤交班勤交班 1 1、皮膚護理、皮膚護理u全面檢查皮膚u在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚。u用手的背面來感覺柔軟或發熱的區域 、發紅區域不要按摩。u當皮膚受到大小便污染時及時清洗。u沐浴時使用溫水和中性肥皂。u預防皮膚過分干燥，使用乳制劑、 油膏或油劑。l選擇合適的皮膚保護產品。 l床鋪清潔、干燥、無碎屑、皮膚保持干燥坐位、半臥位時，應及時糾正和防止身體下滑 l便盆無破損l不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應抬起病人身體，避免拖拉 按摩的誤區按摩的誤區 在壓瘡護理活動中，按摩這一措施持續

13、使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。研究結果表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般3040min退色，不會形成壓瘡，無需按摩；如持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷的程度，尸檢證明，凡經按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經按摩的組織卻無撕裂現象 。l 正確變換體位正確翻身，正確臥位，每2h翻身一次（根據疾病與耐受程度）l 側臥：采用 30斜臥位（壓力程度轉移到低壓瘡風 險區域 ，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區高3.5 倍的壓力）l 坐臥：避免大于30度床頭抬高（5060度會發生剪切力） 2.使用接觸面減壓裝置 泡沫床墊（10cm厚的可以

14、降低30%壓力） 氣墊床或水墊 床墊支持物厚度2.5cm2.5cm（ 75%的體重）一般15分鐘變換體位 正確的移動病人不要在床單上拖、拉、拽病人抬高病人，抬高足跟再移動，減少摩擦力 增加皮膚的耐受力 干燥皮膚：使用潤膚霜 失禁護理：小便留置導尿大便便后清潔，保持干燥，局部涂油或護臀霜等。日期日期/時間時間臥位臥位皮膚情況及皮膚情況及備注備注執行者執行者 13/4 8 am左側臥位左側臥位皮膚完整性皮膚完整性良好良好阿孜古阿孜古13/4 10 am平臥位平臥位局部皮膚無局部皮膚無法紅，良好法紅，良好阿孜古阿孜古13/4 12 am右側臥位右側臥位良好良好阿孜古阿孜古13/4 1 pm平臥位平臥位良好良好阿孜古阿孜古13/4 3 pm左側臥位左側臥位良好良好阿孜古阿孜古 3、使用設備來減少壓力、使用設備來減少壓力 使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力。 根據患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點和時間短一點。 使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫。 保持床單平整。 穿的衣服不要有粗大的縫合處。 熱水