1、第1章國際心肺復蘇和心血管急救指南要覽【指南概述】早在1992年，復蘇學專家們就開始制定心肺復蘇指南，由于該指南并非有全球各國專家參與指定而成，因而只能局限在少數國家使用。在實踐中，學者們認識到取得國際科學界的廣泛認同是心肺復蘇指南能否充分發揮作用的前提條件。于是在2000年，一個有各國復蘇學專家組成的國際復蘇專家小組開始制定第一個國際性心肺復蘇指南。專家們認為，如果所有醫學界的專家學者都能應用同一個標準對心肺復蘇進行評估，那么所作出的關于心肺復蘇的結論將是有可比性和建設性的，也必將會對全世界各國都會起到指導作用。經過8年反復討論醞釀，一個遵循循證和科學原則的國際復蘇指南終于公之于世。2000

2、年8月15日，美國心臟協會(AHA)在循環雜志上頒布了新的“心肺復蘇(CPR)與心血管急救(ECC)指南2000” （The International Guidelines 2000 for CPR and ECC）。作為第一個國際CPR和ECC指南，指南2000是由各國專家小組經過客觀評估、認真討論后完成的，是集中了全體專家智慧并與實踐相結合而產生的成果。制定新指南的目的是為了更好地指導救助者與急救人員以最有效的方法救治心腦血管急癥，如心跳驟停、急性心肌梗死和腦卒中，指南還包括了對CPR方法學的修訂、自動體外除顫器(AEDs)評價和對急救人員的培訓指導原則等多項內容。指南2000的一個突出

3、特征是遵循循證醫學的準則。在制定指南會議上遵循的循證原則包括：查尋系列研究和發表結果作為依據；確定每篇研究報告的等級；認真評價各文獻的質量；綜合所有獲得文獻依據確認最終指南建議的等級。這種循證不僅保證了指南更改內容和新療法的科學準確性，也兼顧到可能對將來的影響，如其安全性、價格、有效性和可教授性。新復蘇指南以科學和循證為準則并得到國際性認可，并且已經成為一個全球性的標準指南。經過5年的發展，復蘇學專家們意識到雖然有關復蘇搶救領域的科學證據十分有限，但也欣喜地看到有關高質量CPR有效性的文獻報道，因此決定向公眾推薦這些資料，以期提高搶救心臟停搏以及危及生命的緊急病癥的生存率。修訂后的指南于200

4、5年11月在循環雜志上以100頁的篇幅面世。相比國際指南2000，指南2005增加了對有爭議問題的討論，對有些很重要議題的討論也更加充分。指南2005詳盡介紹了CPR的系統程序和應優先采取的步驟，確定對提高生存率具有最大影響的措施，強調對其應予以更多的重視和更多的實施。專家們一致強調要重點保證施救者實施高質量的CPR；恰當的頻率和深度的按壓，并進可能減少胸外按壓的間斷時間。指南2005是對心肺腦復蘇和心血管急救領域最新進展的概括和總結，標志著急診醫學在前進的道路上又邁出了堅實的一步。 2010年指南對2005年指南進行了部分修改，進一步簡化生命支持步驟，更改了 基礎生命支持的順序，支持對于未經

5、培訓的施救者僅進行持續胸外按壓，按壓深度更改為5cm以上，并增加了教育和培訓的章節。雖然2010年國際心肺復蘇指南的發布推動了心肺復蘇領域新知識和理念的革新，提供了統一的心臟驟停救助模式，但經過多年的臨床實踐也發現，全世界各機構的執行的CPR實際質量和執行情況差異很大，生存率也存在較大差異，因而在2013年美國心臟學會發布了關于改善心肺復蘇質量和預后共識聲明。本次聲明主要提出了3+5模式的高質量心肺復蘇評估標準，其中包括生理指標和物理指標，首次明確了冠狀動脈灌注壓CPP應作為復蘇搶救的核心指標。【指南進展】1.指南2000的重要進展：.急救范圍的擴展：從心臟停搏前到脈搏恢復后20世紀90年代，

6、復蘇專家們意識到“CPR和ECC指南”的范圍需要不斷擴展。如在心跳驟停前行有效的治療，病情可控制到不必行心肺復蘇；對于已得救者，如果病情繼續惡化，心跳驟停前的情況也會影響到治療效果。訓練有素的救護人員不僅限于觀察監護儀所顯示的心律失常及其演變，還應擴展到心跳驟停病因如哮喘、過敏反應、電解質紊亂、中毒引起的心律和血壓變化。基于以上原因，ECC系統可用“生存鏈”概括：早期啟動EMS系統；早期CPR；早期電除顫；早期ACLS。ECC系統在社區最為重要的環節是現場救助者，成功的ECC有賴于：救助者知曉早期應用急救醫療系統(EMS)的重要意義；愿意和能夠進行有效的CPR；曾被培訓使用AED。提倡將救命的

7、BLS作為公民和社區人員的責任。.在非醫務人員的培訓中刪除檢查脈搏的步驟實施胸外按壓前無需檢查動脈搏動是指南2000的重大改變之一。研究表明，絕大多數現場急救者（非醫務人員）檢查頸動脈搏動所需時間都比標準規定的510秒要長。如按以往標準只有15%的人能在規定時間內完成脈搏檢查。如果把頸動脈檢查作為必須的診斷條件，其敏感性（55%）和特異性（90%）均較差。總準確率只有65%，錯誤率達35%。而對室顫患者而言，每延遲電除顫1分鐘則死亡率增加7%10%。基于以上結果，新指南規定對非專業急救人員，在行CPR前不再要求將檢查頸動脈搏動作為一個診斷步驟，而是要求檢查循環體征。因此非專業急救人員無需根據脈

8、搏檢查結果來確定是否需要胸外按壓或電除顫，但對于專業急救人員，仍要求檢查脈搏以確認循環狀態。檢查和評價循環體征對非專業人員是指以下內容：給予人工呼吸并判斷患者的正常呼吸、咳嗽情況以及對急救通氣后的運動反應。非專業人員通過看、聽來感知呼吸和注意患者其它機體運動功能，應仔細鑒別正常呼吸和瀕死呼吸。對專業急救人員，檢查循環體征時要邊檢查頸動脈搏動邊觀察呼吸、咳嗽和運動情況。專業人員應能鑒別正常呼吸、瀕死呼吸以及心跳驟停時其它通氣形式。評價時間不要超過10秒，如果不能肯定是否有循環，則應立即開始胸外按壓。.校正和簡化成人心臟按壓頻率和按壓/通氣比率。CPR時胸外按壓是在胸骨下1/2提供連續的壓力。動物

9、和人體研究均表明，CPR時按壓頻率>80次/min時血流動力學效果最理想，故新指南規定按壓頻率為100次/min。實際CPR中按壓頻率常達不到100次/min，這要求平時應加強訓練以盡量達到此頻率。單純胸外按壓的CPR：由于害怕傳染疾病，許多現場急救者行CPR時不愿對患者行口對口呼吸。研究表明，單純胸外按壓而不做口對口呼吸也比不采取任何CPR效果要好。另有研究表明成人CPR最初612分鐘并非一定需要正壓通氣。還有研究認為，CPR期間接受口對口呼吸和單純胸外按壓的復蘇效果無何區別。因此指南2000規定：如給成人患者復蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應立即行胸外按壓而不能什么都不做。.對急性冠

10、狀動脈綜合征和急性缺血性卒中的處理：迅速識別和轉運、院前處理、通知醫院急診。治療急性冠脈綜合征和急性缺血性卒中存在的主要問題是患者就醫的延誤。為此，院前急救人員必需做到：篩選(如12導聯心電圖或卒中篩選檢查)高度懷疑急性冠脈綜合征或潛在卒中患者，盡快通知醫院急診室；盡快采取治療對策；盡快送至適當的醫療中心。為爭取患者在治療時間窗內得到溶栓治療，醫院急診科醫生必須做到：利用指南推薦的方法進行評估，包括從患者來診到處理多個步驟，包括初步評價、相關檢查和結果判定等，及時決定是否需靜脈溶栓治療或經皮冠狀動脈介入治療。.給氧方式：在嬰幼兒急救中，氣囊面罩與氣管插管療效相同一項隨機試驗將小兒急診在院外進行

11、的氣囊面罩與氣管插管給氧兩種通氣方式做了對照，結果證實兩種通氣方式療效相同，從而否定了氣管插管的通氣方式是復蘇“金標準”的傳統觀念。因此，氣囊面罩給氧是必需熟練掌握的操作技能。是否選擇氣管插管方法應依據患者的臨床情況、轉運到醫院急診科所需的時間和急救人員的實際經驗、專業技能而定。什么情況下院前急救首選氣管插管，需監測文獻關于插管的成功率、并發癥的發生率和嚴重性而定。氣管插管后應進一步確認氣管插管位置并防止插管移位。.現場CPR和除顫新指南強調了早期除顫和自動體外除顫（AEDs）在心跳驟停中的實際應用，提出了現場救生、及時除顫的新思路。工作現場發生的意外是院外死亡和致殘的首要原因之一，其中室顫或

12、致命性心血管急癥占2/3。因此，早期電除顫是搶救患者生命的關鍵一環。早期電除顫的原則：第1個到達現場的急救人員應攜帶除顫器，有權力實施電除顫，并有義務實施CPR， AEDs包括自動心臟節律分析和電擊咨詢系統。它可建議實施電擊，經操作者核實后按下“SHOCK”按鈕即可行電除顫。使用AEDs時，對于無循環體征的患者，無論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征。有人認為，對仍有反應和有效灌注的室性或室上性心律失常患者實施電除顫是錯誤的，受過正規培訓的人員對此應予避免。.氣道異物梗阻（FBAO）的識別和處理識別氣道梗阻是搶救成功的關鍵。異物可造成呼吸道部分或完全梗阻，部分梗阻時患者尚能有氣體交換。如果氣體

13、交換尚好且患者能用力咳嗽，在咳嗽停止時會出現喘息聲。只要氣體交換良好，就應鼓勵患者繼續咳嗽并自主呼吸。氣道完全梗阻的患者不能講話、不能呼吸或咳嗽，可能用雙手抓住頸部，公眾必須對此能明確識別。如患者出現氣道梗阻的征象，急救者要馬上詢問患者是否被異物噎住，如果患者點頭且不能說話，說明存在氣道完全梗阻，需立即救治。事實上，胸部按壓有助于無反應患者解除FBAO。最近的人尸體研究表明，胸外按壓時氣道峰壓與腹部沖擊產生的氣道峰壓相等甚至超過腹部沖擊法。因此新指南建議：在CPR中人工通氣和胸外按壓同時仍然要使用手指清除異物，排除患者的FBAO。當患者意識喪失時只有專業急救人員才能用手指法清除異物；如果患者仍

14、有反應或正處于抽搐時，則不應用手指清除異物。.特殊情況下的CPRCPR中更換場地：如果事發現場不安全（如失火建筑），應把患者轉移到安全區域然后立即開始CPR。在實施有效的CPR之前或其他急救人員到來前，不應圖方便把患者從擁擠或繁忙的區域向別處轉移。運輸患者有時需上或下樓梯，最好在樓梯口進行CPR。預先規定好轉運時間，盡可能快地轉至下一個地方并立即重新開始CPR，CPR中斷時間應盡可能短且盡可能避免。在將患者轉至救護車或其它移動性救護設備途中仍不要中斷CPR。如果擔架較低，急救人員可隨在擔架旁邊繼續實施胸外按壓；如果擔架或床較高急救人員應跪在擔架或床上，以達到患者胸骨的高度便于CPR。一般情況下

15、，只有在專業人員氣管插管時或應用AEDs或手動除顫時或轉運途中出現問題時，才能中斷CPR。如果只有一個急救人員，為啟動EMS系統，可以停一會兒CPR。.心跳驟停的藥物治療周圍靜脈給藥：應在1020秒內快速推注20ml液體，可使末梢血管迅速充盈。氣管內給藥：如在靜脈建立之前已完成氣管插管，腎上腺素、利多卡因和阿托品都可通過氣管給藥，其用藥量應是靜脈給藥的2.02.5倍，并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。 腎上腺素：大劑量腎上腺素有益的是在CPR時可增加冠狀動脈的血流量，增強血管緊張度以促使自主循環的恢復；不利因素是同樣作用也可增加心功能不全的發生率，并在復蘇后期可能導致高腎上腺素狀態。如果1mg

16、腎上腺素治療無效時可考慮使用，但目前不推薦常規大劑量靜脈應用腎上腺素。血管加壓素：實際上是一種抗利尿激素，當給藥劑量遠遠大于其發揮抗利尿激素效應時，它將作為一種周圍血管收縮藥發揮作用。血管加壓素通過直接刺激平滑肌V1受體而發揮作用。應用血管加壓素40U靜推復蘇成功且生存24小時的患者人數明顯多于使用腎上腺素者1mg靜推的患者，但二者出院后存活率無顯著差異。現認為，血管加壓素可用于治療伴有頑固性休克的室顫患者，作為腎上腺素外的另一種備選藥物。對于應用腎上腺素后仍未恢復心律的患者用血管加壓素可能有效，但目前尚無足夠的資料評價該藥的有效性和安全性。.抗快速心律失常藥物胺碘酮：對快速房性心律失常伴嚴重

17、左室功能不全患者，在使用洋地黃無效時胺碘酮對控制心室率可能有效；如心臟停搏患者有持續性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后建議使用胺碘酮；可控制血流動力學穩定的VT、多形性VT和不明起源的多種復雜心動過速；可作為頑固性PSVT、房性心動過速電轉復的輔助措施以及AF的藥物轉復方法；可控制預激房性心律失常伴旁路傳導的快速心室率；對嚴重心功能不全患者靜注胺碘酮比其它抗房性或室性心律失常的藥物更適宜；對于治療血流動力學不穩定的VT或VF效果較好。利多卡因：利多卡因對AMI患者室性心律失常是首選用藥。利多卡因對血流動力學穩定的單形或多形的室速（常伴以下4種情況：心功能正常、心功能異常但為單形VT、QT間

18、期正常、QT間期延長）有效。需要注意的是，對上述4種情況利多卡因并非是首選藥物。利多卡因還可用于：電除顫和給予腎上腺素后仍表現為室顫（VF）或無脈性VT；控制已引起血流動力學改變的PVC；血流動力學穩定的VT。在上述情況下，利多卡因只作為其它藥物 (胺碘酮、普魯卡因酰胺和索他洛爾) 無效時的第二選擇。利多卡因對終止血流動力學穩定的持續性VT無效。對致命性心律失常或伴隨循環灌注差的小兒患者，用于治療成人心律失常的藥物同樣適用，但仍然有許多問題有待在今后明確解答。.與復蘇患者家屬的溝通許多患者家屬表示愿意呆在復蘇現場，尤其當患者是兒童或至親的人時。研究表明家屬特別希望在患者恢復心跳后或彌留的最后幾

19、分鐘和患者在一起。如果可能，應尊重他們的選擇，同時給予心理上的支持，及時解答他們的問題。2.指南2005的重要進展：按壓通氣比之所以決定改動以前所建議的按壓通氣比，是鑒于由目擊者施行CPR的甚少，SCA的生存率極低。專家們同意2003年Utstein會議的有關簡化CPR課程講授的建議。原因是，在培訓期間學員常常不能熟練地掌握CPR操作技藝，而在培訓結束后所學到的操作技藝又很快荒疏。作出更動按壓通氣比的依據是對不斷積累的近期臨床觀察、理論計算、人體模型及動物研究的資料所提供的證據的評價和討論。有效的CPR必須能恢復足夠的冠脈和腦部血流。按壓停頓會降低冠脈灌流壓，從而降低心臟停搏病人的生存率。在發

20、生VF SCA后頭幾分鐘內，通氣似乎并不像胸部按壓那么重要。但對持續時間較長以及窒息性心臟停搏病人的生存，通氣甚為重要。在實施CPR時，肺血流量是很低的，維持正常通氣-灌流比所需通氣頻率肯定遠小于正常狀態。在復蘇過程中按壓頻率和深度不足、按壓停頓或換氣過度，都會降低心輸出量、冠脈和腦血管血流量，從而降低復蘇的成功率。共識會議整合各種最佳臨床、動物、人體模型以及理論資料后，統一推薦：從嬰兒(新生兒除外)直至成年心停病人，所有單人施救，用30：2按壓-通氣比CPR方案。推薦30：2方案可以簡化對實施單人或雙人救助成人心停的非專業人員CPR培訓工作。對雙人施救嬰兒、青春期以前的兒童則推薦15：2按壓

21、-通氣比方案，因為這一年齡段窒息性心臟驟停的幾率很高。要求施救人員實施有效的胸腔按壓(重按、快壓)，在每次按壓后應等待胸廓完全復位，并盡量減少按壓中的停頓。施救人員在實施高質量的CPR數分鐘后會感到疲勞，如繼續實施必然會降低按壓的質量，因此應輪替施救。. 對VF SCA病人應先實施按壓還是先電擊近期資料對以往救治VF的標準方案提出了挑戰。以往的標準方案要求施救者對每位VF病人，尤其是對發生虛脫已經超過45分鐘的患者，首先施行電擊。但J acobs等(2005)的一項對院外心停所開展的隨機性研究顯示，不論接到呼叫-施救時距長短，先CPR或先除顫的生存率相等。共識會議認為現有數據尚不足以促使會議作

22、出對所有VF SCA病人實施先按壓后除顫的建議。在參加公眾除顫培訓課程中，對非醫務救助人員要求其盡快應用AED除顫；對發生在院外環境的VF或無脈性室速病人，若EMS接呼一到達時距超過45分鐘時或不清楚其準確發病時間時，EMS救助人員在進行電除顫之前可以先實施5輪(約2分鐘)CPR，若有多名救助人員在場，則可一人先實施CPR，其他人員則著手準備好除顫器，做到分秒必爭。.除顫時電擊一次還是三次2000年的ECC指南，對VF或無脈性VT病人推薦連續實施3次電擊，每次之間不串插按壓。雖然沒有專門設計比較單次和連續三次點擊效果的研究報告，但是已有若干證據可藉以作出將CPR的3次電擊改為1次電擊的建議。推

23、薦連續3次電擊方案的依據是當時使用的單相衰減正弦波型除顫器的功效較差，從而試圖用快速連續電擊方法來減少經胸阻抗。新式雙相除顫器的單次電擊的功率較高(即在電擊后5秒鐘內終止VF)其平均成功率超過90，所以看來應用新式裝備單次電擊可望終止VF。若1次電擊不能消除VF，則此種VF可能屬于低幅波類型，再次電擊的成功率甚小。對此類病人應立即恢復CPR，特別是有效的胸部按壓。此種措施可能比立即二次電擊有較高價值。VF終止以后，大多數病人會出現為時數分鐘的非灌流心律(一種無脈搏的心電活動)，此時恰當的處置是立即實施CPR。Rea等(2005)的一項對使用商售AEDs施行3次連續性電擊后心律的分析研究中，從第

24、一次電擊至實施按壓之間的延誤時間常達2937秒鐘或更長。為了分析一種心律而長時間中斷胸部按壓治療的這種做法不能認為是恰當的。救助人員在實施完畢5輪按壓之前，不應該為了檢驗循環狀態(如觀看心律或按脈)而中斷按壓。但在特定場合下(如在具有連續監護條件的醫院病房)，則這一程序可根據當時醫生的判斷而作出更動。 對單次電擊方案也有一些問題如首次電擊需要的最佳電能是多少?共識會議認為若應用雙相平面指數波型除顫器，輸出150J至200J電能進行首次除顫是合理的；若應用直線雙相波型除顫器，則輸出電能以1 20J為宜。鑒于目前許多EMS體系可能仍應用單相除顫器，則每次電擊輸出電能應為360J。除顫器生產商應保證

25、其產品能清楚地顯示電量檔次，并讓救助人員能清楚看到終止VF的有效除顫波型。.升壓藥、抗心律失常藥及CPR操作程序盡管腎上腺素被廣泛應用，也有數篇關于應用血管加壓素的研究報告，但是目前尚無研究證明在心臟驟停的不同時期應用以上藥物能提高患者的生存出院率。Aung等(2005)對5項院外搶救隨機試驗所進行的薈萃分析表明，腎上腺素和血管加壓素對病人恢復自動循環、24小時死亡以及出院前死亡等指標的影響方面并無顯著性差異。雖然實驗證據表明血管加壓素對改善血流動力學和提高短期生存率方面能發揮有益作用，但尚無充分證據支持將血管加壓受完全取代腎上腺素的建議。沒有證據表明給心臟驟停病人常規應用某種抗心律失常藥能提

26、高病人出院前的生存率。Kuden-chuk等(1 999)報告，與安慰劑比較，Dorian等(2002)報告，與利多卡因比較，胺碘酮可以改善病人的短期轉歸(存活人院率)，但并不能提高生存出院率。由于缺乏藥物治療可以改善心停病人長期轉歸的充足證據，所以應該淡化CPR措施中藥物的重要性，而應該再次強調基礎性生命支持的重要性。在實施CPR同時檢測心律后，盡快給予升壓藥或抗心律失常藥。在除顫器充電過程中及電除顫后藥物必須通過CPR才能進入循環。總之，最重要的是盡少中斷的、高質量的胸部按壓，將按壓到實施電擊之間的時距即使縮短1 5秒也能提高除顫的成功率。病人若出現較穩定的心律，此時則應該測試其脈搏。.

27、復蘇后的監護治療現時ECC中，復蘇后的治療被進一步強調。但少有證據支持使用某種特異性治療。此外，在同行之間也還沒有一個標準化規程。在復蘇初見成效以后，醫務人員必須采取支持心肌及器官功能的措施、維持血壓、控制體溫(尤應重視預防和治療發熱)、血糖，此外，也必須防止呼吸支持中通氣過度。已有研究表明治療性低體溫可以改善發生在院外心臟驟停的患者，經復蘇雖得以存活卻陷于昏迷病人的神經系統轉歸。但是這種降溫療法如何實施于各種年齡段、各種原因的院內心臟復跳的病人，則尚待介定。由于在實施過程中出現諸難題，所以對于降溫療法尚需進一步研究。.200 5年AHA CPR和ECC推薦的亮點在兒童復蘇中，重點是進行有效的

28、按壓和通氣。前瞻性隨機對照試驗表明，常規大劑量使用腎上腺素不僅無效，反而會增加死亡率和致殘率。證據評估的結果再次證明，在新生兒的復蘇中，建立有效的通氣是最重要的干預措施。急性冠脈綜合征特別工作小組強調了危險性分層的重要意義，包括使用ECG對急性冠脈綜合征患者進行分類和處理。并再次強調爭取在第一現場完成12導ECG檢查，并立即將圖形或結果傳輸到接受患者的醫療單位，以縮短急性心肌梗死進行再灌注的時間。指南中對急性冠脈綜合征的推薦意見簡化為注重發病最初幾小時內的治療。 對于缺血性腦卒中的治療，再次重申了2000年提出的tPA的使用。 現場救治工作組評價了一些現場急救措施的支持證據，包括大出血時的止血

29、帶的應用，食物或環境污染中毒的急救處理等，為制定現場搶救擴展指南提供了基礎。3.指南2010的重要進展2010年美國心臟病學會心肺復蘇和心血管急癥救助指南5的出版標志著現代心肺復蘇經歷50年。2010年證據評估過程邀請了來自29個國家的356個復蘇專家共同制定，專家們針對心肺復蘇和心血管救治的277個主題制定了411個科學證據綜述。 （1）.從“A-B-C”（氣道-呼吸-胸外按壓）到“C-A-B”（胸外按壓-氣道-呼吸）。指南建議對于心臟驟停患者不再需要在胸外按壓前給予2次通氣，發現此類病人時應該首先給予胸外按壓。院外心臟驟停成活率最高的是有目擊者的心臟驟停患者，這些患者大部分是惡性心律失常，

30、這部分患者初始CPR最重要的措施主要是胸外按壓和電擊除顫。對于非專業人員來說，人工呼吸的建立可能會延緩了胸外按壓的時間，尤其有些目擊者可能拒絕行人工呼吸，而這時直接進行胸外按壓可以保證更多的心臟驟停患者得到CPR。指南也指出，專業醫務人員對于窒息引起的心肺復蘇或者新生兒的心臟驟停（大部分情況由呼吸情況引起，除非確定為心臟情況引起）還是應該遵循A-B-C的原則，因為對于窒息引起的心跳驟停，通氣更為重要。（2）.簡化基礎生命支持，刪除“看、聽、視”等措施判斷患者基礎生命情況，因為這些判斷過程會延緩胸外按壓的開始時間，并且對于非專業人員來說，較難判斷真正的臨床情況，因而指南強調對于無反應或無呼吸，無

31、正常呼吸（包括嘆息樣呼吸）的成人，立即開始心肺復蘇。（3）.高質量的CPR，足夠的按壓頻率>100次/分，胸外按壓的深度由原來的4-5cm推薦至大于5cm，同時需要保持足夠的胸廓回彈，最少的按壓中斷時間和避免過度通氣。（4）.CPR新設備，阻抗閾值裝置（ITD）是附在氣管內導管，氣道或面罩的壓力敏感活瓣，在CPR放松階段阻止氣流進入肺部，在心肺復蘇中產生胸腔內負壓和提高靜脈回心血量和心輸血量。研究表明在院外心臟驟停患者使用阻抗閾值裝置（ITD），增加自主循環回復率和短期生存率，但長期出院率和神經功能恢復率無明顯改善。指南建議，受過培訓的醫務人員可考慮將ITD做為CPR的輔助技術。 （5）

32、.通氣，使用定量波形CO2探測儀確定和監測氣管內導管位置，繼續支持會厭上氣道做為CPR期間氣管插管的替代方法，不再推薦對于心臟驟停患者常規環狀軟骨壓迫，因其可能影響通氣和氣管插管的速度。（6）.除顫和CPR的關系：對于室顫引起的心臟驟停，施救者可以迅速進行CPR和AED可以最大提高生存率。那么到底是先進行除顫還是CPR是個問題。在指南中提出，應當盡早進行CPR，一旦拿到AED后立即進行除顫。因為在室顫幾分鐘后，心肌氧和代謝底物會消耗，進行胸外按壓可以輸送氧和細胞營養底物，增加除顫成功率，在研究中也證明除顫前給予1.5-3分鐘CPR可以增加復蘇率，出院存活率。對于院內心臟驟停患者沒有相關證據證明

33、在除顫前需要進行CPR，當現場有兩位搶救者的時候，可以一人進行CPR，另一人準備除顫。另外關于除顫1次或除顫3次的爭論，本次2010年指南建議除顫1次，如果單次除顫不能消除VF，那么進行二次除顫益處減少，但是除顫后CPR有著更好的生存率。同時指南認為一次雙向波電擊的有效性優于3次單向波的有效性，但是雙向波首次除顫能量暫時無推薦意見。建議單向波首選360J，如果首次除顫失敗，第二次或以后的單向波繼續選擇360J（成人），兒童選取（4J-10J/kg）。施救者除顫后不應檢查心律，應盡快進行5個周期的CPR，而后再檢查心律，如有指針應當進行2次除顫。在此過程中需要注意的是既要縮短按壓后和除顫之間的除

34、顫前時間，同時也需要縮短除顫后至按壓的時間，盡量減少按壓的中斷。（7）.心前區重擊，有臨床試驗表明心前區重擊可以將快速型心律失常轉律。但在其它試驗中沒有獲得有益結局。指南建議心前區重擊不應該用于非目睹的院外心臟驟停。它可用于被目睹下的，監護下的不穩定的室性心律失常，包括無脈性室速，如果當時除顫儀不能立刻獲得時可考慮心前區重擊，但不能延誤CPR及電擊。（8）.心肺復蘇藥物治療，目前仍沒有藥物可以提高心臟驟停患者的生存率。在心臟驟停期間常規使用抗心律失常藥物胺碘酮可以增加短期入院存活率。指南建議對于CPR、除顫、血管加壓素治療無效的室顫或無脈性室速可使用胺碘酮。另外一種除顫藥物利多卡因，目前也沒有

35、臨床證據支持使用后可短期或長期增加生存率，指南推薦沒有胺碘酮的情況下可使用利多卡因。不推薦常規使用硫酸鎂，僅建議在尖端扭轉性室速時可使用。不推薦使用阿托品。不推薦常規使用鈣劑。不推薦常規使用碳酸氫鈉，僅在特殊情況時，如原本就有高鉀血癥，代謝性酸中毒，三環類抑郁藥過量中毒，但是建議在血氣分析，碳酸氫根離子濃度或堿缺失數值指導下補堿，盡可能降低醫源性堿中毒風險。血管活性藥物的使用存在爭議。 （9）亞低溫。推薦對室顫所致心臟驟停，在自主循環恢復后維持12至24小時亞低溫（32-34度）可能對神經功能有保護作用。但對亞低溫的實現方式以及亞低溫的介入時間沒有推薦意見。在實施亞低溫時，需要注意存在感染及凝

36、血功能下降，免疫功能下降的風險。推薦對院內心律失常導致心臟驟停，或無脈性電活動、心臟停搏所導致院外心臟驟停自主循環恢復后仍為昏迷的患者也建議亞低溫治療。在亞低溫期間，對于需要機械通氣或寒戰的危重患者可使用鎮靜鎮痛藥物。 （10）.將生存鏈由4環增加至5環。越來越多的學者認為，復蘇成功后的患者可遭遇血流動力學不穩定，以及神經和代謝的異常，故復蘇后綜合治療對于減少早期血流動力學不穩定所導致的死亡，以及晚期多臟器衰竭及腦損傷的發病率和死亡率有著顯著意義。立即識別心臟驟停并啟救急救系統著重心外按壓的早期CPR 快速除顫 有效的高級生命支持 綜合心臟驟停后治療：轉運患者至合適醫院危重病監護室，識別和治療

37、導致心臟驟停的直接原因和預防驟停再發，亞低溫治療，優化機械通氣，神經學管理和康復治療，識別急性冠脈綜合征以及心臟介入治療，臟器功能支持。 （11）.鼓勵使用機械參數（監測胸外按壓的深度和頻率，胸廓回彈的充分性，按壓中斷時間和通氣量以及幅度），有條件者可監測生理學參數（呼氣末二氧化碳分壓，中心靜脈血氧飽和度或冠脈灌注壓、動脈舒張壓）來實施監測CPR的質量，當呼氣末CO2<10mmHg，或動脈舒張壓<20mmHg，或SCov2<30%提示CPR期間產生的血流不夠，需要優化胸外按壓參數提高CPR質量。 （12）.教育 目擊者CPR提高院前心臟驟停患者的生存率。 提高目擊者實施CPR

38、的意愿：正規CPR技術培訓，僅行持續性胸外按壓；教育施救者，CPR期間發生傳染性疾病風險的可能性低。 急救中心可給予電話指導，協助目擊者判斷心臟驟停，并鼓勵對可疑心臟驟停的患者實施心肺復蘇術。 AED的使用應不僅局限于經過培訓人的使用。4. 指南2013的重要進展 2013年AHA發布改善心肺復蘇質量和預后共識聲明進一步提出了高質量心肺復蘇的監測和反饋指標，度量指標，救援團隊的良好協作，系統CPR的持續質量改進。 （1）.共識指出高質量心肺復蘇實施的3大監測和反饋指標： 首次明確了CPP的監測應作為復蘇搶救的核心生理指標，復蘇冠狀動脈灌注壓（CPP）>20mmHg，由于CPP在現場監測困

39、難，其值大致約動脈舒張壓中心靜脈壓。 如果只具備動脈通路，則要求動脈舒張壓>25mmHg。 如果現場沒有建立血流動力學，則建議呼氣末CO2分壓>20mmHg，因呼氣末CO2分壓是CPR期最容易實現的無創監護功能。 （2）.CPR高質量實施的5大度量指標包括： 胸腔按壓指數（CCF，指心臟驟停至自助循環恢復期間胸外按壓）>80%，強調盡可能減少按壓的中斷。 按壓頻率約100-120次/分。2010年復蘇指南中建議胸外按壓的頻率超過100次/分，但是沒有上限，是不是越快越好？2012年Idris等在北美進行的多中心研究中發現6，自主循環的恢復（ROSC）率在按壓頻率約125次/分

40、時達到高峰，若再增加按壓頻率則ROSC成下降趨勢。研究中發現過快的頻率不僅使胸廓回彈不足，還可能減少按壓的深度。在另一項研究7也發現，按壓頻率大于120次/分組的按壓深度明顯低于80-120次/分的對照組，平均按壓深度相差約0.4cm；當按壓頻率大于145次/分時，按壓深度明顯小于4cm。韓國一項納入322個學生8進行胸外按壓的研究發現，當按壓頻率在100-120次/分時，52.1%的學生的按壓深度可超過5cm；按壓頻率超過120次/分時，仍有69.8%的學生按壓深度超過5cm，但是此時胸廓不能完全回彈。由于胸廓回彈與靜脈回流、平均動脈壓、冠脈及腦部再灌注血流有關，故也是提高CPR質量的關鍵環

41、節。 按壓深度>5cm（成人），嬰幼兒和兒童的按壓深度不少于胸廓前后徑的1/3。 完全胸廓回彈。 避免過度通氣（可見最小胸部起伏，呼吸頻率小于12次/分）。 （3）.救援團隊良好的組織是實施高質量CPR的保證：指南推薦每一次復蘇行動均有1個團隊負責人進行搶救工作的組織協調，當患者對于CPR的反應性差，未能達到核心生理指標時，團隊的領導者應當嚴格限制除電擊除顫以外任何間斷胸外按壓的行為以實現CCF最大化，同時更好的觀察搶救現場搶救人員的實施質量、情緒以及體力消耗情況，更好的提高搶救效率。（4） .建議事件咨詢報告，通過對復蘇過程中個人及團隊的集中回顧討論，結合各種監測數據（包括患者生理指標

42、和CPR各操作的監測），做出客觀的評價，進行系統性的持續質量改進，最終提高CPR的質量。建議各機構參加全國甚至全球性合作的復蘇質量數據登記網絡，推動臨床復蘇研究的發展，促進本機構的復蘇質量的提高。5.近5年心肺復蘇新進展（1）.胸外按壓的深度在2010年前AHA及歐洲復蘇學會建議為38mm-51mm，而2010年復蘇指南則建議按壓深度應該超過50mm。在一項納入593例院外心跳驟停患者的回顧性研究中9發現生存者按壓平均深度為53.6mm，死亡者按壓平均深度為48.4mm，故認為按壓深度增加5mm可明顯增加生存率，按壓深度可作為影響復蘇生存率的獨立因素。但是按壓深度的上限是多少？在一項2年的研究

43、中10納入了170名院外心跳驟停患者，比較了按壓深度小于5cm，5-6cm，大于6cm的并發癥情況，發現在男性患者中發生醫源性損傷的比率分別為28%、27%、49%。這些損傷包括胸骨和肋骨骨折、氣胸、血胸、心肺損傷、大動脈損傷、肝脾和胃部的破裂等。可見超過6cm的按壓深度可導致更多的醫源性并發癥。（2）.人工氣道選擇人工氣道的方式包括球囊-面罩通氣，聲門上氣道，氣管插管，指南建議建立氣道應該減少胸外按壓的停止時間，但是對建立何種氣道方式并沒有給出具體指導意見。日本一項納入了649359名院前心臟驟停患者的大型研究11 發現，使用面罩通氣患者1個月后的神經系統結局優于氣管插管或聲門上氣道裝置的患

44、者，認為可能與持續胸外按壓的益處有關。不過目前仍在北美進行的ROC- PRIMED研究12卻得到了不同的結果，在10455名院外心臟驟停患者中，院前急救人員對81.2%患者給予氣管插管，給予18.8%患者聲門上氣道裝置，結果發現氣管插管方法較聲門上氣道方法更有助于恢復自主循環，有更好的24小時生存率和更高的出院率。贊成者認為盡早建立可靠的人工氣道有助于提高復蘇成功率，但是在院前進行氣管插管對施救者的操作技術、裝備和現場條件有著更高的要求。反對者則提出在急救現場氣管插管可能導致誤入食管、多次插管失敗、醫源性低氧血癥、心動過緩等并發癥，甚至延長中斷胸外按壓的時間。因而可以認為，對院外心臟驟停患者選

45、擇怎樣的通氣方式，應該根據病人的基礎病變、是否為原發呼吸衰竭導致心臟驟停、施救人員的技能培訓能力，現場可用的裝備和環境條件，是否需要長途轉運等因素綜合考慮決定。（3）. 復蘇藥物的應用腎上腺素：腎上腺素用于心跳驟停的治療已超過一百年13，是應用于心跳驟停最久遠的藥物，雖然在動物實驗中早已證明腎上腺素可以改善血流動力學狀態及提高自主循環恢復率，但是迄今為止卻沒有臨床隨機對照試驗證明腎上腺素能增加生存率。近期的研究認為14院外心律失常導致的心臟驟停患者靜脈使用腎上腺素可明顯增加再次惡性心律失常風險，患者需要除顫的次數明顯增多。日本一項三年非隨機試驗的研究15結果表明，在院前使用腎上腺素雖然可以增加

46、短期恢復自主循環的比率，但降低了患者生存率，1個月后生存率為5.1%，而未使用腎上腺素患者生存率為7%。在歐洲一項五年的隨機對照研究16也認為，腎上腺素僅能改善短期生存率而不增加出院率，且惡化神經功能結局。然而在希臘進行的一項2年的臨床研究17發現，在心肺復蘇過程中使用腎上腺素+血管加壓素+腎上腺皮質激素的組合較單獨腎上腺素組可獲得更高的ROSC、以及好的神經結局。目前對于腎上腺素在復蘇中的作用仍然有爭議，鑒于目前沒有發現新的復蘇藥物出現，也許在未來腎上腺素和其它藥物的聯合應用可能會是復蘇藥物的研究方向。（4）.亞低溫治療現已公認，對于心臟驟停患者ROSC后實施治療性亞低溫利大于弊，2005和

47、2010指南均極力推薦。然而在亞低溫的實現方式以及治療時機，維持時間上存在較大爭議，在一項納入了1359名患者的臨床隨機對照試驗中18，研究者發現院前復蘇中對室顫或非室顫患者使用4度生理鹽水2L靜脈滴注后，深部體溫較對照組可提前1個小時下降至34度，但最終生存率及神經功能恢復并無明顯改善，且快速大量輸注冷鹽水可能增加24小時內再次心臟驟停和肺水腫的發生率。meta分析19也提示在院前使用低溫治療可更早達到亞低溫狀態，但未發現生存率提高。因此，下一步的研究可能包括兩個方向：治療性亞低溫的實現方式和實施亞低溫的時機。 【指南菁華】完整的CPR包括基礎生命支持(BLS)、進一步生命支持(ACLS)、

48、延續性生命支持(PLS)三部分。1. 成人基本生命支持：BLS的主要目標是向心肌及全身重要器官供O2，包括開放氣道（A）、人工通氣（B），胸外按壓（C），除顫（D）四個步驟。早期識別緊急情況、目擊者早期CPR、早期電除顫、醫務人員對復蘇后的患者盡早開始高級生命支持。BLS的步驟包括一系列評估和具體行動，圖1描述了BLS的實施流程。.檢查患者反應 急救者確認現場安全后應立即檢查患者有無反應，如輕拍患者的肩部并詢問：“你怎么啦?”如果患者有反應但受傷需要醫療幫助，應迅速撥打急救電話，并密切觀察患者反應狀況的變化。.啟動EMS體系 如果患者無反應，而現場僅有一名急救者，該急救者應立即啟動EMS體系(

49、撥打急救電話)，對患者實施不間斷的胸外按壓。對于淹溺或其它原因引起的窒息性心臟驟停患者，急救者在啟動EMS體系前應先開放氣道，進行5個循環(大約2 min)的CPR。若有2個或更多的急救者在場，應讓一個急救者呼叫EMS并取來AED，另一急救者立即開始CPR。如果SCA發生在已建立醫療反應體系的機構，應立即通知該反應體系，而不是EMS。.開放氣道和檢查呼吸 為實施CPR，應將患者仰臥平置于堅硬的物體表面。如果患者無反應且處于俯臥位，應將其翻轉至仰臥位。對于住院患者已有人工呼吸通道如氣管內插管等又不能仰臥(如脊髓手術)的患者，醫務人員可對其實施俯臥位CPR。非專業急救者對受傷或非受傷患者均可采用仰

50、頭抬頦法開放氣道。不再推薦非專業急救者使用托頜法，因為這項技術的學習和實施比較困難，通常也不是開放氣道的有效方法，而且還可能引起脊椎錯位。醫務人員對無頭頸部創傷的患者可采用仰頭抬頦法開放氣道。對于可能存在頸椎脊髓損傷的患者，應盡量避免頭頸部的延展，使用托頜法開放氣道。但如果托頜法不能提供充足的通氣，也應采用仰頭抬頦法開放氣道，因為維持氣道通暢和適當的通氣在CPR中應放在首位。對于懷疑脊髓損傷的患者應使用手動脊髓固定法而不是制動裝置。因為手動脊髓固定法更安全，而制動裝置可能干擾已建立好的氣道。但后者在轉運途中是必要的。氣道開放后，可通過看、聽和感覺等方式判斷患者有無呼吸。如果非專業急救者不能確定

51、呼吸是否正常，或醫務人員在10秒內不能覺察到有效的自主呼吸，應立即給予2次人工呼吸。當非專業急救者不愿或不能給予人工呼吸時，應盡早開始胸外按壓。偶爾嘆息實際上是一種無效呼吸，常發生于SCA最初數分鐘內，容易與有效呼吸相混淆，對偶爾出現嘆息的無反應患者迅速實施CPR。.給予人工呼吸 給予2次人工呼吸，每次吹氣的時間應長于1秒鐘。CPR時人工通氣的目標是維持充分氧合，但人工通氣的最佳潮氣量、呼吸頻率和吸氧濃度還不清楚。指南對實施人工呼吸作出了如下推薦： ·每次人工吹氣的時間應超過1秒，呼吸頻率為810次/分，并避免過度通氣。 ·潮氣量要足以產生明顯的胸廓起伏。 ·人工

52、呼吸時不可太快或太過用力。 ·雙人CPR時如果已建立人工氣道，通氣頻率應為810次/分，不必考慮通氣和胸外按壓之間的同步、協調。實施通氣時不應停止胸外按壓。研究顯示，對成人實施CPR時心輸出量大約為正常狀態下的2533，所以從肺中攝取O2和向肺中釋放CO2的量也相應減少。雖然急救者不能正確估計潮氣量，但可通過觀察胸廓的起伏情況判斷潮氣量是否充足。對于已建立人工氣道的患者400ml的潮氣量就能滿足需要，但對無人工氣道者則需要更大的潮氣量(推薦500600m1)才能產生明顯的胸廓起伏。實施口對口人工呼吸時，應開放患者的氣道，捏住其鼻子，使急救者的口與患者的口緊密結合。施救者吹氣1次，然后

53、均勻吸氣，再吹氣1次，如此反復，每次吹氣時間應在1秒鐘以上。注意在2次吹氣之間施救者應均勻吸氣而不是深吸氣，以免出現眩暈或頭重腳輕等不適。如果吹氣時感覺到明顯阻力或出現通氣困難，很可能是氣道開放不當所致，此時應采用仰頭抬頦法重新開放氣道，然后再進行人工呼吸。除口對口呼吸外，推薦的人工呼吸方式還有口對通氣防護裝置、口對鼻或口對氣管套管通氣球囊面罩通氣是一項具有挑戰性的技術，必須經過大量實踐才能掌握這項技術。單個急救者在應用球囊面罩時，要求施救者能同時采用仰頭抬頦法開放氣道，將面罩緊扣并固定于患者面部，并擠壓球囊，且每次擠壓必須確保患者胸廓起伏。雙人實施球囊面罩通氣較單人實施者效果更好。此時一名急

54、救者負責開放氣道，并將面罩緊密覆蓋于患者口鼻部，另一名急救者負責擠壓球囊，并同時觀察患者胸廓有無明顯的起伏。應選用容量為12L的成人球囊，以輸送充足的潮氣量，使胸廓產生明顯的起伏。如果氣道開放且無漏氣，擠壓1升的成人球囊1/22/3量或2升的成人球囊1/3量即可獲得滿意的潮氣量。在患者沒有建立人工氣道之前施救者應按壓胸部30次，然后擠壓球囊兩次，循環進行，擠壓球囊時間應長于1秒。如有可能，應將氧氣接于球囊面罩進行輔助氧療，要求氧濃度>40，氧流量>101 2L/分。進人到球囊中的氧最理想的是純氧。對于CPR期間已建立人工氣道的患者，雙人急救時不再進行周期性CPR(即為了通氣而中斷胸

55、外按壓)。此時一名急救者應持續胸外按壓，頻率為100次/分，另一名急救者給予810次/分的人工呼吸。2名急救者的工作每2 min輪換一次，以免出現按壓疲勞，使胸外按壓的頻率和幅度下降，影響按壓效果。如果現場有多個急救者，應輪流按壓，每2 min更換一次。.檢查脈搏(僅針對醫務人員) 醫務人員檢查脈搏的時間不能太長，一般不超過1 0秒鐘。如果1 0秒鐘內仍不能確定有無脈搏，即應實施胸外按壓。如果患者存在自主循環(如可觸及脈搏)但需要通氣支持，可給予1012次/分的人工呼吸，或每56秒鐘給予一次人工呼吸。無論是否建立人工氣道，每次人工進氣的時間應超過1秒鐘，潮氣量應能產生可見的胸廓起伏。實施人工呼

56、吸時，每2 min重新檢查脈搏一次，但檢查時間應控制在10秒鐘以內。.胸外按壓 胸外按壓是指對胸骨下段有節律地按壓。有效的胸外按壓可產生6080 mmHg的收縮期動脈峰壓。通過胸外按壓產生的血流能為大腦和心肌輸送少量但至關重要的氧氣和營養物質。對于VF所致SCA患者，胸外按壓能提高除顫的成功率。如果倒地至第一次電擊的時間4 min，胸外按壓就更為重要。各國專家對胸外按壓達成了下列共識： ·CPR時為保證組織器官的血流灌注，必須實施有效的胸外按壓。 ·有效的胸外按壓必須快速、有力。成人的按壓頻率為100次/分，按壓深度為大于5厘米，每次按壓之后應讓胸廓完全回復，按壓與放松的時

57、間大致相等。 ·盡量避免胸外按壓的中斷。·需要更進一步研究按壓-通氣的最佳比率和協同方法，以提高患者的生存率，改善神經系統的預后。為了達到胸外按壓的最佳效果，應將患者仰臥平置于堅硬的物體表面，急救者跪在患者胸部的一側。胸外按壓時急救者應將一手掌的根部放在患者兩個乳頭中間的胸骨下端進行按壓，另一手掌的根部置于前一手掌之上，使兩手平行重疊。胸外按壓應使胸骨下陷5厘米以上，每次按壓之后應使胸廓完全回復，以利于靜脈向心臟回流，按壓與放松的時間各占50左右。目前推薦的按壓頻率為100-120次/分。 應盡量避免因檢查脈搏、分析心律或進行其它操作而中斷胸外按壓。為避免急救者因長時間按壓而出現按壓疲勞，影響按壓的頻率和幅度，若有2個或2個以上的急救者在場，胸外按壓應每2min輪換一次(或以30：2的按壓-通氣比率重復5個周期后輪換)，而且輪換過程必須在5秒鐘內完成。按壓-通氣比率 對于未建立人工氣道的成人，推薦的按壓-通氣比率為30：2，對于嬰兒和兒童，雙人CPR時應采用1 5：2的比率。如果患者已建立人工氣道，一名急救者應以100次/分的頻率持續胸外按壓，另一名急救者給予810次/分的人工呼吸。如果非專業急救者不能或不愿進行人工呼吸，應鼓勵其實施僅僅按壓的CPR。.除顫 應培訓所有的BLS實施者掌握電除顫技術，因為VF是現場目擊的非創傷性SCA最常見