1、2內容提要內容提要 傷口評價目的 傷口全身影響要素 傷口部分影響要素 傷口的記錄1.判別傷情及預后2.提供傷口的現狀資料，評價分析有利要素不利要素，揚長避短，為治療護理提供參考3.用一樣的方法及工具評價傷口，防止客觀誤差或難以溝通4.預知能夠需求的治療時間和本錢5. 教學之用傷口評價目的 病人普通情況的評價病人普通情況的評價全身性影響要素的評價全身性影響要素的評價傷口部分影響要素的評價傷口部分影響要素的評價傷口的評價傷口的評價 傷口對病人的影響傷口對病人的影響完好的傷口評價：完好的傷口評價：n不容忽視的影響要素n組織再生才干衰退n老年人中普遍存在免疫功能低下、營養不良全身要素1年齡n營養不良影

2、響細胞的生長、降低免疫力、添加感染時機、降低傷口愈合才干。n血中白蛋白、血紅蛋白、血細胞比容均可作為評價患者營養情況的重要根據。n維生素A族、B族、C族。n鋅、銅、鐵。全身要素2營養不良n靜脈功能不全：瓣膜功能不全 回流受阻 靜脈壓力升高 組織水腫全身要素3血管功能靜脈潰瘍靜脈潰瘍動脈功能不全:血栓、血管硬化或狹窄 血供缺乏全身要素3血管功能右下肢動脈潰瘍右下肢動脈潰瘍n糖尿病：動脈硬化，血液循環受阻；血糖過高使炎癥反響受阻、血細胞功能失常、膠原蛋白合成受阻；傷口感染時機增多。全身要素4潛在性或伴發疾病腎功能衰竭：影響血液中廢物毒物的排除、血壓的調腎功能衰竭：影響血液中廢物毒物的排除、血壓的調

3、理、水分及電解質的平衡及凝血的功能。理、水分及電解質的平衡及凝血的功能。神經系統妨礙：自衛才干下降、活動受損血流緩慢、神經系統妨礙：自衛才干下降、活動受損血流緩慢、潮濕刺激。潮濕刺激。全身要素4潛在性或伴發疾病肥胖：影響心肺、免疫功能和血小板的止血功能。吸煙：尼古丁引起血管收縮。全身要素5肥胖及吸煙免疫抑制劑、細胞抑制劑、抗炎藥物以糖皮質激素為主。影響止血過程，添加傷口感染時機，影響組織的修復。全身要素6用藥情況抑制骨髓 白細胞減少 血小板減少 部分皮膚黏膜改動呵斥的破壞與劑量有關全身要素7放射治療部分傷口評價的內容部分傷口評價的內容n判別傷口的類型：以傷口受傷的緣由n傷口的位置n傷口的大小及

4、深度n滲出液：量、性質、顏色及氣味n傷口外觀基底n傷口周圍皮膚情況n疼痛n傷口有無感染一、判別傷口的類型：一、判別傷口的類型： 評價傷口發生的緣由：如電擊傷、機械評價傷口發生的緣由：如電擊傷、機械傷、溫度傷、化學傷、放射性或血管性病傷、溫度傷、化學傷、放射性或血管性病變等變等二、傷口的位置：二、傷口的位置：記錄傷口在解剖區域相關的位置，如骶尾部、記錄傷口在解剖區域相關的位置，如骶尾部、肩部等。肩部等。各種不同類型的傷口好發于身體不同的部位各種不同類型的傷口好發于身體不同的部位評價傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺評價傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺褶處、骨隆突處、關節部位褶處、骨隆突處、

5、關節部位三、傷口的大小及深度三、傷口的大小及深度1.外表的丈量： 丈量外表最寬、最優點，以頭為坐標，縱向為長，橫向為寬2.深度的丈量： 把一根無菌長棉簽或探針直接放入傷口最深處，然后標識出棉棒或探針與皮膚外表齊平的那一點，丈量棉棒或探針頂頭處到標識點的長度就是傷口的深度。3.傷口的范圍：丈量尺描摹4.傷口潛行的丈量：同傷口深度丈量方法沿傷口四緣逐一丈量。5.竇道的丈量：周圍皮膚和傷口床之間構成的縱形腔隙。6.傷口容量的丈量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無菌注射器吸出和記錄，就是傷口的容量。四、滲出液：量、性質、顏色及氣味四、滲出液：量、性質、顏色及氣味1.滲

6、出液量的評價：無滲出：24小時改換的紗布不潮濕、是枯燥的少量滲出：24小時滲出量少于5毫升，每天改換紗布不超越1塊中等量滲出：24小時滲出量在5-10毫升，每天至少需求1塊紗布，但不超3塊。大量滲出：24小時滲出量超越10毫升，每天需求3塊或更多的紗布。2.滲液的顏色：廓清：通常被以為是正常，留意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴道渾濁、粘稠：提示炎癥反響或感染，滲液含有白細胞和細菌粉紅色或紅色：提示毛細血管損傷綠色：提示細菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色：傷口出現腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物灰色或藍色：運用銀離子敷料有關3.滲液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎癥而含有大量蛋白質 有壞死組織：腸外瘺、 某

7、些敷料的剩余物低粘稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導致蛋白質含量低。4.滲液氣味：無味臭味腐爛氣味傷口有細菌生長或感染傷口有壞死組織、糞便污染，如腸瘺管傷口五、傷口外觀五、傷口外觀 n肉芽：肉芽組織是指小血管及結締組織増生逐漸填滿傷口。n 安康：牛肉樣鮮紅柔軟發亮n 血流缺乏：淡紅色、淡白或白灰色n腐肉：松散，呈黃色，失去活力n壞死：棕色或黑色，失去活力n上皮化：出現上皮細胞，呈粉紅色n感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛n解剖構造暴露：骨、筋膜、血管、神經 六、傷口周圍皮膚情況六、傷口周圍皮膚情況水腫：傷口表皮增生：傷口周圍的組織硬度：愈合嵴：周圍皮膚浸漬、過敏七、疼痛七、疼痛傷口疼痛類型：急性疼

8、痛神經性疼痛混合性疼痛1.1.傷口類型：傷口類型：壓瘡壓瘡 糖尿病足糖尿病足外傷外傷/ /手術切口手術切口 燒傷燒傷腫瘤傷口腫瘤傷口 放射性皮炎放射性皮炎靜脈性潰瘍靜脈性潰瘍 動脈性潰瘍動脈性潰瘍其它其它傷口的記錄傷口的記錄2.傷口的部位傷口的部位 3.傷口的分期：傷口的分期： 由腸造瘺治療協會及美國國家壓瘡協由腸造瘺治療協會及美國國家壓瘡協會共同制定的分類法。常用于壓力性會共同制定的分類法。常用于壓力性潰瘍傷口，也用于其它緣由引起的傷潰瘍傷口，也用于其它緣由引起的傷口。口。 4.傷口大小：長度_cm寬度_cm深度_cm 潛行/竇道/瘺管 cm 至 點n外表的丈量：丈量外表最寬最優點，以頭坐標

9、，縱軸為長，橫為寬量長*寬交叉垂直呈90度這樣量法大家沒有交集及共識喔!NOT傷口的記錄 傷口大小 長度_cm寬度_cm深度_cm 潛行/竇道/瘺管 cm 至 點 照片編號加相片傷口的記錄 傷口丈量的方法多樣，受任務忙碌程度、消耗費用、結果價值的影 響。 丈量頻次由傷口的性質決議，慢性傷口每周12次或更長的間隔， 急性傷口每24小時一次或每次改換敷料時丈量。 傷口的大小用長寬深表示，通常用cm或mm作單位。n傷口的三維丈量n線條丈量：長寬高的丈量，傷口的高度是垂直于皮膚外表的深度。n 傷口的記錄 (1)傷口的二維丈量 線條丈量：長度和寬度的丈量，以頭部或時鐘12點作參考點，順 著身體縱軸的方向

10、最長的為長度，相對地最寬的為寬度。 傷口的描摹 傷口的拍照傷口的記錄 (2)傷口三維丈量 線條丈量：長寬高的丈量，傷口的高度是垂直于皮膚外表的深度。 傷口塑模：臨床少用。 注水：丈量傷口體積，臨床少用。防滲漏入體內。潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀穴，用順時針方向表示所在傷口位置。 竇道：周圍皮膚與傷口床之間構成的縱形腔竇道：周圍皮膚與傷口床之間構成的縱形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。隙，能探到腔隙的底部或盲端。 瘺管：兩個空腔臟器之間，或從一個空腔臟器到皮膚之間的通道。用順時針方向表示所在傷口位置。 傷口的丈量 頭 12左9 右3 腳 6 n5.創面床外觀n壞死黑色 %n腐肉黃色 %n肉

11、芽紅色 %n上皮粉紅n其它%n n紅色傷口：安康血流的肉芽組織n 黃色傷口：滲液中堆積的壞死細胞組織，最常在慢性黃色傷口：滲液中堆積的壞死細胞組織，最常在慢性傷口中看到傷口中看到 黑色傷口：缺乏血流的壞死組織，常伴有軟或硬的結黑色傷口：缺乏血流的壞死組織，常伴有軟或硬的結痂。痂。 n 傷口的外觀：描畫傷口外觀的顏色用“四分之幾或“八分之幾來闡明某種傷口顏色大約占傷口外表積的百分之幾。如：傷口有50%黃色腐肉，25%的紅色組織，25%黑色壞死。n 6.6.滲液顏色性狀量滲液顏色性狀量黃色黃色 粘稠粘稠綠色綠色 稀薄稀薄黃褐色黃褐色 其它其它滲液量滲液量枯燥枯燥 低低5mL/24h10mL/24h10mL/24hn 7.7.傷口的氣味傷口的氣味惡臭是傷口感染指針或敷料被大便污染惡臭是傷口感染指針或敷料被大便污染. .揭開一些密封性敷料時也會聞到異味揭開一些密封性敷料時也會聞到異味. .