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文檔簡介

1、有疼痛病人都要進行疼痛的部位、性質、程度等內容評估，住院病疼痛護理評估與記錄管理制度疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現有的或潛在的 組織損傷，疼痛是主觀的。鑒于疼痛給病人造成的多方面損傷，國際上將 疼痛列為第五生命體征。根據衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則關于疼痛治療管理與持續改進、癌癥疼痛診療規范（2011年版）等標準 要求，結合我院實際，特制訂疼痛的護理評估與記錄規范。一、疼痛評估方法1、數字分級法（NRS ）:使用疼痛程度數字評估量表對患者疼痛程度 進行評估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛對應數字將疼痛程度 分為：無痛（0）、輕度疼痛（1-3 ）、中度疼痛（4-6

2、 ）、重度疼痛（7-10）二、疼痛評估流程患者疼痛初篩評估診斷治療、教育再評估相應檢查心理輔導三、疼痛處理與記錄（一）疼痛處理 1、對于有疼痛的患者，護士在入院后q 2小時內完成首次評估。護理人員對所1小時內告訴主管或值班醫生，醫生根據情況進行相應處理。對于7分以上的疼痛人至疼痛消失或出院為止2、對于產婦的疼痛由護士觀察和評估記錄，分娩時正常宮縮按照醫療常規處理。如果有異常疼痛立即告訴醫生，由醫生進行評估和相應的處理3、護士對評估發現 1-6分（輕度-較重度）的疼痛病人，要在30分鐘內進（重度以上），護士立即告訴醫生，并按“疾病診療常規”在行處理（二）疼痛記錄 1、無痛（0分）：每天評1次 2

3、、輕度疼痛（1-3分）：每天評1次3、中度疼痛（ 4-6 分）：每天評 2 次，連續 3 天至 0-3 分改每天 1 次4、重度疼痛（A 7分）：每班評1次，連續3天至0-3分改每天1次（三）疼痛書寫要求1 、疼痛評估后將分數繪制在電子體溫單上疼痛欄內。2、 疼痛評分在 0-6分內的不用記錄護理記錄單，疼痛評分A7分和 使用麻醉止痛劑的需書寫護理記錄單。3、護理記錄要求：每班記錄 1 次，記錄疼痛評分、部位、時間、疼痛性質、治療和 護理措施。60 分鐘內對治療和護理措施進行效果評價 使用麻醉止痛劑觀察藥物副反應。護理部 2016年 11 月制訂住院患者生活自理能力評估管理要求為了提高護理工作質量，使護理工作更能滿足住院患者的實際需要。根據 2014 版分級護理行業標準管理要求患者病情和生活自理能力來確 定并實施不同級別的護理，我院設計使用了住院患者生活自理能力評價 表，在臨床工作中收到了滿意的效果。為進一步規范評估的準確性和實效 性，特制定以下管理要求。1 、護士在入院后 4 小時內完成首次住院患者生活自理能力評估，并將評估結果告知管床醫生，按要求標記護理級別2、患者生活自理能力評估規定：程度分值評分時間危重患者有醫囑每天 1 次重度依賴0-40分每 3 天1 次中度依賴

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