1、病歷的規范與管理病歷的規范與管理12021/5/7病歷書寫規范 結合查房反映的問題22021/5/7 病歷是醫療活動全過程的真實記錄病歷是醫療活動全過程的真實記錄, ,不僅反映患者就醫、診斷、檢查、治療不僅反映患者就醫、診斷、檢查、治療質量的優劣；反映醫、技、護各環節管質量的優劣；反映醫、技、護各環節管理和診治水平的高低；反映醫療機構及理和診治水平的高低；反映醫療機構及其醫務人員醫療行為的正誤。其醫務人員醫療行為的正誤。 還是臨床醫、教、研工作不可或還是臨床醫、教、研工作不可或缺的重要行為根據和寶貴文獻資料。缺的重要行為根據和寶貴文獻資料。更是醫患糾紛時醫療事故爭議協商談更是醫患糾紛時醫療事故

2、爭議協商談判、鑒定評議、調解仲裁、庭審判決判、鑒定評議、調解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據來源。等的重要書證和主要證據來源。 病歷質量的優劣，與醫療安全密切病歷質量的優劣，與醫療安全密切相關，是醫療質量實時動態監控的主要相關，是醫療質量實時動態監控的主要對象和目標，也是終末醫療質量檢查評對象和目標，也是終末醫療質量檢查評價的依據和承載體。價的依據和承載體。 因此，不斷提高病歷書寫的內涵質量因此，不斷提高病歷書寫的內涵質量, ,是是持續改進醫療質量、落實執行醫療核心制度持續改進醫療質量、落實執行醫療核心制度、保障醫療安全的重要措施和手段之一，這、保障醫療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹

3、和實施病歷書寫基本規范的目才是貫徹和實施病歷書寫基本規范的目的和意義所在。的和意義所在。 新的病歷書寫基本規范更加完善，書寫要求規定更明確，可操作性更強，較02年頒發的（試行）版有以下特點：u 豐富門急診病歷記錄的書寫，強調急診留觀記錄重點記留觀期間病人的病情變化和診療措施、患者去向，搶救危重患者應書寫搶救記錄。u護理記錄極大簡化, 刪除大量一般護理記錄， 把護士的時間還給病人。u病歷修改有嚴格規定，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀錄清楚可辨。u注重書寫要點：時效性，必須在規定的時間內完成；真實性，全面如實書寫問診、查體、輔助檢查及診療操作等情況；完整性，各項內容項目齊全

4、完整，語言流暢邏輯性強；u實習醫生書寫的病歷須由注冊醫生審閱簽實習醫生書寫的病歷須由注冊醫生審閱簽 字，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員字，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任；書寫的病歷的責任；u強調履行告知義務，麻醉、輸血、特殊檢強調履行告知義務，麻醉、輸血、特殊檢查治療同意書、病危通知書等內容必須體現查治療同意書、病危通知書等內容必須體現在病歷中。在病歷中。u醫囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅醫囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注色墨水標注“取消取消”并簽名。并簽名。第一章第一章 基本要求基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影

5、像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-12-312021-12-31Friday, December 31, 202110、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021 1:02:49 PM11、人總是珍惜為得到。2021-12-312021-12-312021-12-31Dec-2131-Dec-2112、人亂于心，不寬余請。2021-12-312021-12-312021-12-31Friday, December 31, 202113、生氣是拿別人做錯的事來

6、懲罰自己。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-3112/31/202114、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五2021-12-312021-12-312021-12-3115、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2021年12月2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/202116、業余生活要有意義，不要越軌。2021-12-312021-12-31December 31, 202117、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-3

7、1第一章第一章 基本要求基本要求 第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。 第一章第一章 基本要求基本要求 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 第一章第一章 基本要求基本要求 第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 第一章第一章 基本要求基本要求 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文

8、字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。 第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。 進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當

9、由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 醫院可以規定：搶救患者無代理人或授權人時白班由醫務科簽字；夜間、節假日由院總值班簽字。患者近親屬（配偶、父母、子女）或關系人簽署同意書應取得患者授權；需實施保護性醫療患者，最好由

10、患者近親屬提出并取得患者授權。 第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求 第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。 第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求 第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求 第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往

11、史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診 斷、治療處理意見和醫師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。 門診登記本 對沒有要求要門診病歷的進行登記 內容：姓名、性別、年

12、齡、主訴、陽性體征、已有的檢查結果、診斷、處理措施、不守醫囑事項（要求患者簽字）第三章 住院病歷書寫內容及要求 第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。 住院病歷內容，雖未將一般護理記錄納入，但病重（病危）患者護理記錄仍必須納入。建議建立巡視記錄登記簽名。 手術核準書屬于手術審批的依據，必須納入。 醫院感染登記表屬醫院感染管理的要求，必須納入。 第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料

13、，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。 第十八條入院記錄的要求及內容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。 （三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點

14、及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“ ”）以示區別。 5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡

15、眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 （五）個人史，婚育史、月經史，家族史。 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

16、3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。 （七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 （九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時

17、，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 （十）書寫入院記錄的醫師簽名。 第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。 第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。 第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內

18、入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。 第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 病程記錄的要求及內容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、

19、診療計劃等。 1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1

20、次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 （三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的

21、分析和診療意見等。 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 疑難病例討論可為全科討論，也可為醫療組內討論，也可邀請相關專科人員參與。術前討論 同樣，但死亡病例討論必須全科進行。 修正規定： 臨床病例 / 理討論會摘要記錄與會人員討論發言，進入病歷；具體討論分析意見詳細記入臨床病例討論記錄本中。 （五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄

22、應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。 （六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。 轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入

23、院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。 （七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

24、（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。 （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。 常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會

25、診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。 （十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。 1、急診手術可不寫術前小結，但最好有二線或上級醫師查看病人和確定手術的記錄。 2、擇期手術手術者術前必須查看病人，其查房記錄可單獨記錄，也可記錄在術前小結中，不得由下級醫生編造。 （十二）術前討論

26、記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。 （十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

27、（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。 （十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診

28、斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。 （十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 手術安全核查制度 衛辦醫政發衛辦醫政發201041號號 一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別

29、在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。照執行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫共同執行并逐項填寫手術安全核查表手術安全核查表。 手術安全核查制度 衛辦醫政發衛

30、辦醫政發201041號號 五、實施手術安全核查的內容及流程。五、實施手術安全核查的內容及流程。 （一）麻醉實施前：三方按（一）麻醉實施前：三方按手術安全核查表手術安全核查表依依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。況、假體、體內植

31、入物、影像學資料等內容。 （二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。 手術安全核查制度 衛辦醫政發衛辦醫政發201041號號 （三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、（姓名、性別、年齡）、實際手術方式

32、，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。容。 （四）三方確認后分別在（四）三方確認后分別在手術安全核查表手術安全核查表上簽名。上簽名。 手術安全核查制度 衛辦醫政發衛辦醫政發201041號號 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。格。 七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師七、術中

33、用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。士與麻醉醫師共同核查。 八、住院患者八、住院患者手術安全核查表手術安全核查表應歸入病歷中保管，應歸入病歷中保管，非住院患者非住院患者手術安全核查表手術安全核查表由手術室負責保存一由手術室負責保存一年。年。 手術安全核查制度 衛辦醫政發衛辦醫政發201041號號 九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。施手術安全核查制度的第一責任人。 十、醫療機構相關職能部門應加

34、強對本機構手術安全十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。施并加以落實。 參考資料附件： 手術安全核查表 科別：_ 患者姓名：_ 性別：_ 年齡：_ 病案號：_ 麻醉方式： _ 手術方式： _術者： _ 手術日期：_參考資料一、麻醉實施前：由手術醫師、麻醉醫師及手術室護士共同確認。 患者姓名、性別、年齡正確患者姓名、性別、年齡正確 是是 否否 手術方式確認手術方式確認 是是 否否 手術部位與標示正確手術部位與標示正確 是是 否否 手術知情同意手術知情同意 是是 否否 麻醉知情同意麻醉

35、知情同意 是是 否否 麻醉方式確認麻醉方式確認 是是 否否 麻醉設備安全檢查完成麻醉設備安全檢查完成 是是 否否 皮膚是否完整皮膚是否完整 是是 否否 術野皮膚準備正確術野皮膚準備正確 是是 否否 靜脈通道建立完成靜脈通道建立完成 是是 否否 患者是否有過敏史患者是否有過敏史 是是 否否 抗菌藥物皮試結果抗菌藥物皮試結果 有有 無無 感染性疾病篩查結果感染性疾病篩查結果 有有 無無 術前備血術前備血 有有 無無 假體假體/ /體內植入物體內植入物/ /影像學資料影像學資料其他：其他： _ _參考資料二、手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師及手術室護士共同確認。 患者姓名、性別、年齡正確患者姓名、性

36、別、年齡正確 是是 否否 手術方式確認手術方式確認 是是 否否 手術部位與標示確認手術部位與標示確認 是是 否否 手術、麻醉風險預警：手術、麻醉風險預警： 手術醫師陳述：預計手術時間手術醫師陳述：預計手術時間 預計失血量預計失血量 手術關注點手術關注點 其它其它麻醉醫師陳述：麻醉關注點麻醉醫師陳述：麻醉關注點 其它其它手術護士陳述：物品滅菌合格手術護士陳述：物品滅菌合格 儀器設備儀器設備 術術前術中特殊用藥情況前術中特殊用藥情況 其它其它是否需要相關影像資料是否需要相關影像資料 是是 否否其他：其他： _ _參考資料三、患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師及手術室護士共同確認。 患者姓名、性

37、別、年齡正確患者姓名、性別、年齡正確 是是 否否 實際手術方式確認實際手術方式確認 是是 否否 手術用物清點正確手術用物清點正確 是是 否否 手術標本確認：手術標本確認： 是是 否否 皮膚是否完整：皮膚是否完整： 是是 否否 各種管路：中心靜脈通路各種管路：中心靜脈通路 動脈通路動脈通路 氣管插管氣管插管 傷口引流傷口引流 胃管胃管 尿管尿管 其他其他 _患者去向：恢復室患者去向：恢復室 病房病房 ICU病房病房 急診急診其他：其他：_參考資料手術醫師（術者或第一助手）簽名： _麻醉醫師簽名：_ 手術室護士簽名：_ （十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應

38、當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。 （十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。 （十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，

39、如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。 （二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。 （二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，

40、對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。 （二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。 第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱

41、、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、

42、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。 第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。 附：醫療機構管理條例實施細則第八十八條第八十八條 特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：(一) 有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；(二）由于患者體質特殊或者病情危險，可能對患者產生 不良后果和危險

43、；(三) 臨床試驗性檢查和治療；(四) 收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨

44、時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。 醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。 第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患

45、者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。 第四章 打印病歷內容及要求 第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。 第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第第三十三三十三條條 打印病歷編輯過程中打印病歷編輯過程中應當按

46、照應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁按照衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知（衛醫發2001286號）的規定書寫。 第第三十三三十三條條 打印病歷編輯過程中打印病歷編輯過程中應當按照應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照醫療機構管理條例實施細則（1994年衛生部令第35號）有關規定執行。 第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。 第第三十三三十三

47、條條 打印病歷編輯過程中打印病歷編輯過程中應當按照應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第三十七條電子病歷基本規范由衛生部另行制定。 第三十八條 本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的病歷書寫基本規范（試行）（衛醫發2002190號）同時廢止。 2009年12月26日全國人大常委會通過 該法律于2010年7月1日起施行第五十五條規定第五十五條規定 醫務人員未及時說明醫療風險醫務人員未及時說明醫療風險造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。侵權責任法侵權責任

48、法關于加強醫患溝通工作的規定 為了加強醫患溝通，減少醫療糾紛， 根據衛生部醫院投訴管理辦法（試行）的要求，特作出以下規定： 所有住院病人必須進行醫患溝通，書寫醫患溝通記錄歸入病歷中，并由患者或其家屬簽字確認。一般病人住院期間至少應有一次醫患溝通記錄，疑難、危重、病情變化病例以及診療期間病情加重或惡化、有醫療風險或存在不確定性因素的病例，應多次進行醫患溝通，并體現在病歷中。 附：醫院投訴管理辦法（試行）第二章：醫患溝通 第二章 醫患溝通 第十二條 醫院應當體現“以病人為中心”的服務理念，提高醫務人員職業道德水平，增強服務意識和法律意識，提高醫療質量，注重人文關懷，優化服務流程，改善就診環境，加強

49、醫患溝通，努力構建和諧醫患關系。 第二章 醫患溝通 第十三條 醫院應當健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，加強對醫務人員醫患溝通技巧的培訓，提高醫患溝通能力。 第二章 醫患溝通 第十四條 醫院全體工作人員應當牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，全心全意為患者服務，熱情、耐心、細致地做好接待、解釋、說明工作，把對病人的尊重、理解和關懷體現在醫療服務全過程。 第二章 醫患溝通 第十五條 醫務人員應當尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，根據患者病情、預后不同以及患者實際需求，突出重點，采取適當方式進行溝通。 醫患溝通中有關診療情況的重要內容應當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬

50、簽字確認。 病歷的管理 一、住院病歷排列順序 1.體溫單(逆序)。 2.醫囑單(醫囑執行單、長期醫囑單、臨時醫囑單)(逆序)。 3.入院病歷或入院記錄、新生兒病例記錄(順序)。 4.病程記錄(包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師及行政查房記錄、轉出入記錄、階段小結、交接班記錄、圍產期檢查記錄、嬰兒分娩記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄,術后病程記錄、搶救記錄、特殊診療記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、出院小結、死亡記錄、死亡討論記錄等)(順序)。 *5.院前急救病情告知書、患者入院告知書、患者授權委托書、常規醫療同意書、入住急救室告知書、特殊用藥或自費藥品及醫用器材使用知情同

51、意書。住院病歷排列順序住院病歷排列順序 6.特殊診療同意書,手術相關文書(包括術前小結單、手術審批申請單、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、手術記錄單、手術護理記錄單、術中醫囑執行情況、手術患者訪視單),特殊治療記錄單、*科研統計表等(順序)。 7. 輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血不良反應單(順序)。 8.會診申請單(院內、院外專家)(逆序)。 *9.住院病人外出請假申請單、拒絕醫療同意書、自動出院或轉院同意書、尸檢意見書。 10.特殊檢查報告單(包括尸檢報告單、鏡檢或病理報告、同位素、MRI、CT、X線、B超、心電圖等)(分類逆序)。住院病歷排列順序住院病歷排列順序 11.檢驗報告單(逆序)。 12.臨床護理記錄單(危重患者護理記錄單、一般患者護理記錄單、嬰兒護理記錄單)(逆序、近期三天置于病歷最前面)。 13.護理病歷或護理計劃書(順序)。 14.護理病歷入院評估