1、溫病學第一單元 前言中醫歷史：戰國時期出現的中醫學第一部著作黃帝內經奠定了中醫學的理論基礎，從這個時期以后，中醫學有幾次重大的突破，第一次是張仲景的傷寒雜病論的問世，它大概成書于公元150-219年間，這個過程距離黃帝內經已經有幾百年的歷史了。傷寒雜病論是中醫學第一部臨床著作，它確立了中醫學的辯證診治體系，對中醫學的發展做出了重大貢獻，所以它是黃帝內經之后的又一部經典著作。在傷寒雜病論之后，再一次重大的突破，就是金、元時期的“金元四大家”-劉完素是寒涼派代表，李東垣是補土派的代表，張子和是攻邪派的代表，朱丹溪是養陰派的代表，從傷寒雜病論的問世到金元四大家的出現經歷了將近一千年的時間。之后就是溫

2、病學說的形成，這是又一次重大的突破，這個突破是明清時代完成的，與金元四大家又相隔了幾百年的時間。溫病學形成的時期是清代中期，距今約260年時間。溫病與傷寒都是急性外感熱病，但傷寒是外感寒邪所導致的外感熱病，它的病因是寒邪，而溫病是外感熱邪所導致的外感熱病，它的病因是熱邪。中而即病者，名曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。暑病者，熱極重于溫也。太陽中風是表虛證，太陽傷寒是表實證，而太陽溫病則屬于表熱證。太陽溫病為什么不惡寒呢？它是伏氣發病，是冬天感寒，邪氣伏在體內，郁而化熱，到春天腠理開泄時，從里向外發，它不是新感受的邪氣，它是郁熱從里向外發，所以表現出來就是“發熱而渴不

3、惡寒?！倍瑐诤链喊l者，謂之溫病。冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫。伏氣溫病以里熱為主，它可以沒有表證，一發病就見高熱，稱為伏邪自發；有的伏氣溫病初起也可以有表證，但不是單純的表證，而是表現為表里同病，而且以里熱為主，稱為新感引動伏邪。而新感溫病與伏氣溫病不同，它初起必然有一個明顯的表證過程，然后再由表入里。葉天士：溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛；心主血屬營。辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也。傷寒是外感寒邪，溫病是外感溫邪，邪氣的性質不同，其侵入人體的途徑，寒邪是下受，溫邪是上受。其侵犯的部位，傷寒是先侵犯足太陽膀胱經，溫病是先侵犯手太陰肺系。其傳變的途徑

4、，向里傳變的過程，傷寒是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，溫病是順傳于胃，或逆傳心包。第二單元 溫病的概念一、溫病是由感受溫熱邪氣引起的以發熱為主癥，多具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病。二、范圍：風溫，溫熱，溫疫，溫毒，暑溫，濕溫，秋燥，冬溫，溫瘧溫病條辨三、分類：1、溫熱類溫?。猴L溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧、暑燥疫。治療應以清熱保津為原則 濕熱類溫?。簼駵亍⒎睢駸嵋摺⒒魜y。治療重在化濕透熱。2、根據發病特點分：新感溫病和伏邪溫病四、溫病特點：1、有特異的致病因素溫邪2、多具傳染性、滸性、季節性、地域性3、病程發展具有一定的規律性4、臨床表現具有特殊性第三單元溫

5、病的辨證一、辨證內容：以衛氣營血辨證和三焦辨證為理論核心二、衛氣營血辨證1、衛分證：溫邪襲表，肺衛失宣，以發熱惡寒，口微渴為要點。2、氣分證：邪入氣分，熱熾津傷，以壯熱不惡寒，口渴，苔黃為要點。3、營分證：熱灼營陰，心神被擾，以身熱夜甚，心煩譫語，舌紅絳為要點。4、血分證：熱盛迫血，熱瘀交結，以斑疹，出血見癥和舌質深絳為要點。衛分證侯：溫熱邪氣侵襲體表，導致人體衛外功能失常。病機：溫熱襲表，衛外失司，肺失宣降。表現：發熱、微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。要點：發熱，微惡風寒。不是表閉而是“表郁”。氣分證：邪氣在里，導致臟腑功能失常的病變階段。病機：正邪激爭，熱熾

6、津傷，臟腑功能失常。特點：壯熱（39度），不惡寒反惡熱，渴喜冷飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈數有力。要點：壯熱惡熱，渴喜冷飲，舌苔黃。營分證：熱邪深入血脈病變的初期階段。病機：熱灼營陰，心神被擾。表現：身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時有譫語，或斑點隱隱，口反不甚渴或竟不渴，舌紅絳苔少或無苔，脈細數。要點：身熱夜甚（陽入于陰），心煩譫語，舌紅絳。血分證候：是熱邪深入血脈病變的深重階段。病機：熱入血脈，耗血動血。表現：身熱灼手，躁擾不安，甚則狂譫妄，衄血、吐血、便血、尿血，非時經血、發斑、舌質絳紫，脈數。要點：出血癥與舌質絳紫。三、三焦辨證上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆

7、，決而逐之，兼以解毒。上焦證侯：手太陰肺與手厥陰心包的病變。一是溫熱邪氣侵襲體表導致衛外失司，肺失宣降。臨床表現：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛、咳、口微渴、舌邊尖紅苔薄白，脈浮數-屬衛分證。二是熱邪壅肺的里熱證，臨床表現是身熱、汗出、咳喘，或胸悶、胸痛、舌紅苔黃燥，脈數-屬氣分證。1、邪在上焦（1）手太陰肺衛證：邪襲肺衛，肺氣失宣，以發熱惡寒，咳嗽，口微渴，脈浮數要點。（2）手太陰肺熱證：邪熱壅肺，肺氣郁閉，以身熱，口渴，咳喘，苔黃為要點。（3）手厥陰心包證：邪陷心包，機竅阻閉，以昏譫，肢厥，舌紅絳為主。2、邪在中焦（1）足陽明胃證：胃經熱盛，熏蒸于外，以壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪大。

8、（2）手陽明大腸證：腸道熱結，腑氣不通，以潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉有力。（3）足太陰脾證：濕熱固脾，氣機郁阻，以身熱不揚，脘痞苔膩，脈濡為主。3、邪在下焦（1）足少陰腎證：熱邪久留，腎陰耗損，以手足心熱甚于手足背，口干咽燥，脈虛神倦為主。（2）足厥陰肝證：水不涵木，虛風內動，以手指里動或瘛疭，舌干絳而痿，脈虛弱為主。第四單元溫病常用診法與治療原則主要是辨舌驗齒，辨斑疹白培以及辨常見癥狀辨舌：衛分證與氣分證邪淺、病輕，以實證為主，主要反映舌苔上。營分證、血分證因為損傷了血中的津液，甚至于損傷血液，舌象的變化主要反映在舌質上。望舌苔主要是望舌苔的薄厚，以觀察濁氣的多少，望苔色白、黃、灰、黑的變

9、化，以判斷熱邪的淺深輕重；望舌苔的潤燥，一般情況下潤者多為津液未傷或有濕邪，燥者多屬熱盛傷津。望舌質，主要是觀察其顏色紅、絳、紫的變化，以判斷營血損傷的程度。驗齒：齒為腎之余，齦為胃之絡。熱邪不燥胃津，必耗腎液。辨斑疹：斑為出血所致，血已經溢出脈外，不在血脈中，用手按壓血液沒有回路而不能褪色。斑為陽明熱毒。發斑的機制是氣分高熱竄入血分，形成氣血兩燔之勢，熱邪灼傷血絡，迫血妄行，使血不循經，溢出脈外，瘀于皮下而形成皮下紫斑。發疹的機制是衛分風熱竄入營分，形成衛營同病之勢，衛有邪陰，營有熱逼，使血液瘀于膚表的細小血絡之中而形成丘疹。斑宜清化，疹宜透發。疹的形成機制是衛營同病，斑的形成機制是氣血兩燔

10、。第五單元溫病的治療原則1、衛氣營血：“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”2、三焦：“治上焦如羽（非輕不舉），治中焦如衡（非平不安），治下焦如權（非重不沉）。”第六單元溫熱類溫病一、主要溫熱類溫病的傳變規律1、風溫：多發于春、冬兩季，發病較急，初起以肺衛表熱證為主要表現。傳變較速，可傳入氣分和逆傳心包。病程中以肺經病變為主，以熱傷肺胃之陰為主要病理變化。2、春溫：多見于春季或冬春之交、春夏之際。發病急驟，熱象偏盛，初起即見里熱證候，有發于氣分、發于營分之別。后期尤以肝腎陰虧為著，易致虛風內動。3、暑溫：病發于夏季暑熱當令之時(夏至立秋)。起病急，變化

11、快，初起以陽明氣分熱盛為主要證候，可由氣分迅速深入營血分。病程中暑熱傷津耗氣，易見津氣欲脫、神昏、痙厥、出血等危重證候。后期多表現氣陰虧虛、正虛邪戀的證候。部分病程中閉竅、動風持續時間較長者，常有痰、熱、瘀留滯的后遺證。4、秋燥：病發于早秋燥熱偏盛時節。初起除具有肺衛表熱證外，必伴有口、鼻、咽、唇、皮膚等干燥的見癥。病程中以燥干陰液為主要病理變化，病變重心在肺，影響到胃腸；病情較輕，傳變較少，極少出現邪入營血或下焦肝腎的病變。后期多見肺胃陰傷之證。二、溫熱類溫病主要證治（一）衛分證治1、邪襲肺衛臨床表現：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。治法：辛涼解表，宣肺

12、泄熱方藥：銀翹散、桑菊飲（二）氣分證治1、肺熱腑實臨床表現：潮熱，痰涎壅滯，喘促，便秘，舌苔黃膩或黃滑，脈右寸實大。治法：宣肺化痰，通腑泄熱。方藥：宣白承氣湯2、燥熱傷肺臨床表現：發熱，干咳無痰或少痰，氣逆而喘，胸脅滿悶，咽喉干燥，鼻燥，心煩口渴，乏力，苔薄白干燥或苔薄黃干燥，舌邊尖紅赤。治法：清肺泄熱，養陰潤燥。方藥：清燥救肺湯。（三）營分證治1、熱灼營陰臨床表現：身熱夜甚，心煩不寐，甚或時有譫語，或斑點隱隱，口反不甚渴，舌紅絳苔少或無苔，脈細數。（胃中津液缺乏會導致無苔或少苔）治法：清營解毒，透熱養陰。方藥：清營湯。（四）熱陷心包證治1、熱陷心包臨床表現：身灼熱，神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢

13、厥，痰壅氣粗，色鮮絳苔黃燥，脈細數。治法：清心涼營，豁痰開竅。方藥：清宮湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹。（五）熱盛動風證治1、熱盛動風臨床表現：高熱，頭痛頭脹，心中躁擾，甚則神昏，四肢抽搐，頸項強直，甚或角弓反張，舌紅或舌絳，脈弦數。治法：清熱涼肝，息風止痙。方藥：羚角鉤藤湯。（六）血分證治1、熱盛迫血臨床表現：身灼熱，躁擾不安，甚則昏狂譫妄，發斑，斑色紫黑成片，或衄血，吐血，便血，尿血，舌深絳，脈細數。治法：清熱解毒，涼血散血。方藥：犀角地黃湯。（七）真陰耗竭證治1、真陰耗竭臨床表現：低熱不退，手足心熱甚于手足背，咽干口燥，唇黑，或心悸，或神倦欲眠，耳聾，舌質干絳甚或枯萎，或紫晦而干，脈虛

14、軟或結代。治法：滋養肝腎陰液。方藥：加減復脈湯。（八）虛風內動證治1、陰虛動風臨床表現：低熱，手足蠕動，或瘈疭，心悸或心中譫譫大動，甚或心痛，形消神倦，咽干齒黑，舌干絳，脈虛細無力。治法：滋養陰血，柔肝息風方藥：三甲復脈湯、大定風珠。（九）后期正虛邪戀證治1、陰虛火熾臨床表現：身熱，心煩躁擾不得臥，口干咽燥，舌紅苔黃或薄黑而干，脈細數。治法：瀉心火，育腎陰。方藥：黃連阿膠湯2、邪留陰分臨床表現：夜熱早涼，熱退無汗，能食形瘦，精神倦怠，舌紅少苔，脈細略數。治法：滋陰透邪。方藥：表蒿鱉甲湯。第七單元濕熱類溫病一、主要濕熱類溫病的傳變規律1、濕溫：多夏秋季節發病，初起以濕熱郁遏衛氣分見證為特征，亦可

15、見有邪阻膜原之特殊類型，初起陽熱征象不顯； 自始至終以脾胃為病變中心。起病滯緩，傳變較慢，病勢纏綿，病程較長，愈后易復發再燃?？蓾駨臒峄驘釓臐窕?。2、伏暑：夏季感受暑濕病邪，于秋冬季節發病。初起多見表里同病，后期皆氣陰大傷。二、濕熱類溫病主要證治（一）濕溫病初發證治（汗之則神昏耳聾，甚則目暝不欲言；下之則洞泄；潤之則病深不解）1、濕遏衛氣臨床表現：身熱不揚，午后熱甚，惡寒，無汗或少汗，頭重如裹，身重肢倦，胸脘痞悶，面淡黃，口不渴，舌苔白膩，脈濡緩。治法：芳香宣散，祛除表里濕邪。方藥：藿樸夏苓湯、三仁湯。（二）濕困中焦證治1、濕重熱輕，困阻中焦臨床表現：身熱不揚，胸悶脘痞，腹脹，惡心欲吐，口不

16、渴，或口干不欲飲，或喜熱飲，大便溏滯不爽，小便渾濁，舌苔白膩，脈濡緩。治法：芳香宣化，燥濕運脾。方藥：雷氏芳香化濁法，或配合三仁湯。（三）濕阻膜原證治1、邪阻膜原，濕濁偏盛臨床表現：寒熱往來，寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿，舌苔白厚濁如積粉，脈緩。治法：疏利透達膜原濕濁。方藥：達原散、雷氏宣透膜原法。（四）濕熱中阻證治1、濕熱并重，困阻中焦臨床表現：發熱汗出不解，口渴不欲多飲，脘痞嘔惡，心中煩悶，小便短赤，便溏色黃，苔黃滑膩，脈濡數。治法：辛開苦降，燥濕泄熱。方藥：王氏連樸飲。（五）濕熱蘊毒證治1、濕熱蘊毒臨床表現：發熱口渴，咽喉腫痛，小便黃赤，或身目發黃，脘腹脹滿，身痛，肢酸倦怠，苔

17、黃膩，脈滑數。治法：清熱化濕解毒。方藥：甘露消毒丹。（六）濕熱釀痰蒙蔽心包證治1、濕熱釀痰蒙，蔽心包臨床表現：身熱不揚，朝輕暮重，神志呆癡，時昏時醒，晝輕夜重，昏則譫語，苔濁膩，脈濡滑數。治法：清熱化濕，豁痰開竅。方藥：菖蒲郁金湯送服蘇合香丸或至寶丹。（七）暑濕郁阻少陽證治1、暑濕郁阻少陽 臨床表現：寒熱如瘧、身熱午后加重，入暮尤劇，天明得汗諸癥稍減，但胸腹灼熱不減，口渴心煩，脘痞嘔惡，舌紅，苔薄黃而膩。治法：清泄少陽，分消濕熱方藥：蒿芩清膽湯(青蒿 黃芩 竹茹 仙半夏 枳殼 陳皮 赤苓 碧玉散)（八）暑濕彌漫三焦證治1、暑濕彌漫三焦證臨床表現：身熱汗出口渴，面赤耳聾，眩暈，胸悶喘咳，痰中帶血，脘痞腹脹，下利稀水，小便短赤，色黃味臭，舌紅，苔黃滑，脈滑數。治法：清暑化濕，宣通三焦。方藥：三石湯。（九）余濕留戀證治1、后期余濕留連 臨床表現：身熱已退，或有低熱，脘中微悶，知饑不食，苔薄膩，脈濡緩。治法：輕清芳化，清滌余濕方藥：薜氏五葉蘆根湯(藿香葉 鮮荷葉 枇杷葉 佩蘭葉