1、臨床醫學教學資料糖尿病臨床概論臨床醫學教學資料糖尿病臨床概論Global PrGojections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.7 59%13.626.998%World2003 = 189 million2025 = 324 million增加增加 7281.8156.1 91%北美北美中美中美南美南美非洲非洲歐洲亞州亞州18.235.997%中東中東大洋洲大洋洲 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 糖尿病已成為發達國家糖尿病已成為發達國家中中, ,繼心血

2、管病和腫瘤之后繼心血管病和腫瘤之后的的第三第三大慢性非傳染性疾大慢性非傳染性疾病，是嚴重威脅人類健康病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。的世界性公共衛生問題。 牛牛文庫文檔分享什么是糖尿病？什么是糖尿病？ 糖尿病糖尿病(DM)是由多種病因引起以是由多種病因引起以慢性高血慢性高血糖糖為特征的內分泌代謝紊亂綜合征；為特征的內分泌代謝紊亂綜合征； 由于由于胰島素分泌或作用的缺陷胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪等代謝異常；存在，引起糖、蛋白、脂肪等代謝異常； 隨病程延長可出現隨病程延長可出現多系統損害多系統損害，導致心腦血，導致心腦血管、眼、腎、神經等管、

3、眼、腎、神經等慢性并發癥慢性并發癥； 病情嚴重或應激時可發生病情嚴重或應激時可發生急性代謝紊亂急性代謝紊亂，如，如酮癥酸中毒酮癥酸中毒、高滲性昏迷高滲性昏迷等。等。 牛牛文庫文檔分享病因和發病機制病因和發病機制遺傳遺傳環境因素環境因素胰島素分胰島素分泌缺陷泌缺陷胰島素作胰島素作用缺陷用缺陷 較復雜，尚未完全闡明較復雜，尚未完全闡明 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 A細胞：細胞： 20% 胰高血糖素胰高血糖素 B細胞：細胞： 70% 胰島素胰島素 D細胞：細胞： 10% 生長抑素生長抑素 F細胞：細胞： 很少很少 胰多肽胰多肽 牛牛文庫文檔分享胰島素的作用胰島素的作用 1.1.糖代謝糖代謝

4、組織對葡萄糖的攝取和利用組織對葡萄糖的攝取和利用 糖原合成糖原合成, ,葡萄糖轉變為脂肪葡萄糖轉變為脂肪 糖原分解糖原分解, ,糖異生糖異生胰島素缺乏胰島素缺乏血糖血糖糖尿糖尿2.2.脂肪代謝脂肪代謝 脂肪合成和貯存脂肪合成和貯存, ,分解氧化分解氧化游離脂肪酸游離脂肪酸胰島素缺乏胰島素缺乏脂肪分解增強脂肪分解增強血糖血糖酮癥酸中毒酮癥酸中毒血脂升高血脂升高 牛牛文庫文檔分享3. 3. 蛋白質代謝蛋白質代謝 氨基酸攝取和蛋白質合成氨基酸攝取和蛋白質合成, ,分解分解, ,促進生長促進生長 全面全面促進合成代謝促進合成代謝的激素，基本作用是的激素，基本作用是促促進糖、蛋白質和脂肪的儲備進糖、蛋白

5、質和脂肪的儲備。 牛牛文庫文檔分享1.1.1 1型糖尿病型糖尿病( (自身免疫性疾病自身免疫性疾病) ) （Type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2.2.2 2型糖尿病型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus,T2DM） 3.3.妊娠糖尿病妊娠糖尿病 （Gestational diabetes mellitus，GDM） 4.4.繼發性繼發性( (其它類型其它類型) )糖尿病糖尿病 （Other types diabetes mellitus）糖尿病分型糖尿病分型 牛牛文庫文檔分享T1DM病因和發病機制病因和發病機制- 6個階段個階段1.遺傳學易感性

6、遺傳學易感性: HLA系統多態性、主效基因。系統多態性、主效基因。2.啟動自身免疫反應啟動自身免疫反應:在遺傳易感性基礎上，在遺傳易感性基礎上，環境因素，如病毒感染，可啟動免疫反應。環境因素，如病毒感染，可啟動免疫反應。3.免疫學異常免疫學異常: 出現自身抗體。出現自身抗體。 牛牛文庫文檔分享T1DM病因和發病機制病因和發病機制- 6個階段個階段4. 進行性胰島進行性胰島 細胞功能喪失細胞功能喪失, 仍能維持糖耐仍能維持糖耐量正常。量正常。5. 臨床糖尿病臨床糖尿病: 殘存殘存 細胞細胞10-20%, 胰島素分胰島素分泌不足泌不足, 需補充外源胰島素。需補充外源胰島素。6. 病后數年病后數年,

7、 胰島胰島 細胞幾乎完全消失細胞幾乎完全消失, 臨床表臨床表現明顯現明顯, 依賴外源胰島素維持生命。依賴外源胰島素維持生命。 牛牛文庫文檔分享T2DM的發病機制的發病機制- 4個階段個階段1. 遺傳易感性及環境因素遺傳易感性及環境因素:多基因疾病，遺多基因疾病，遺傳異質性傳異質性(非肥胖非肥胖&肥胖型肥胖型); 危險因素。危險因素。2. 胰島素抵抗和胰島素抵抗和 細胞的功能缺陷。細胞的功能缺陷。3. 糖耐量減低糖耐量減低(IGT)和空腹血糖受損和空腹血糖受損(IFG)。4. 臨床糖尿病。臨床糖尿病。 牛牛文庫文檔分享臨床表現臨床表現 糖代謝紊亂表現：糖代謝紊亂表現： “三多一少三多一少

8、”: 多飲、多食、多尿、消瘦多飲、多食、多尿、消瘦 T1DM酮癥酸中毒傾向明顯酮癥酸中毒傾向明顯 T2DM無癥狀，體檢、出現并發癥或手無癥狀，體檢、出現并發癥或手術前發現高血糖而確診術前發現高血糖而確診 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享并發癥并發癥1. 急性并發癥急性并發癥 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 高滲高血糖綜合征高滲高血糖綜合征2. 感染感染: 化膿性感染、真菌性感染化膿性感染、真菌性感染 皮膚化膿性感染：癤、癰、敗血癥等皮膚化膿性感染：癤、癰、敗血癥等 真菌感染：足手癬、體癬、真菌性陰道炎真菌感染：足手癬、體癬、真菌性陰道炎 肺結核、膽道感染肺結核、膽道感染 泌尿系感染：腎盂腎

9、炎、膀胱炎、腎乳頭壞死泌尿系感染：腎盂腎炎、膀胱炎、腎乳頭壞死 牛牛文庫文檔分享并發癥并發癥3. 慢性并發癥慢性并發癥 大血管病變大血管病變 微血管病變微血管病變 神經病變神經病變 糖尿病足糖尿病足 DM相關相關其他病變其他病變 牛牛文庫文檔分享DM慢性并發癥慢性并發癥 牛牛文庫文檔分享DM慢性并發癥慢性并發癥-大血管病變大血管病變動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化(主動脈主動脈、冠狀動冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體外脈、腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈周動脈) 心血管病變心血管病變: 冠心病冠心病,心肌梗塞心肌梗塞 腦血管病腦血管病: 中風中風 肢體動脈硬化肢體動脈硬化:下肢疼痛、感下肢疼痛、感 覺異常、

10、間歇性跛行甚至肢體覺異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽導致截肢壞疽導致截肢 牛牛文庫文檔分享DM慢性并發癥慢性并發癥-微血管病變微血管病變 微小動脈和微小靜脈之間、管腔直微小動脈和微小靜脈之間、管腔直徑在徑在100微微 m下的毛細血管以及微下的毛細血管以及微血管網的病變血管網的病變 DM的的特異性并發癥特異性并發癥 典型改變典型改變: 微循環障礙、微血管瘤形微循環障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚成、微血管基底膜增厚 主要累及主要累及: 視網膜、腎、神經視網膜、腎、神經 牛牛文庫文檔分享糖尿病腎病糖尿病腎病的臨床表現的臨床表現 蛋白尿蛋白尿 水腫水腫 高血壓高血壓 腎功能損害腎功能損害 牛牛文庫文

11、檔分享微動脈瘤伴滲出物及靜脈擴張微動脈瘤伴滲出物及靜脈擴張正常正常糖尿病視網膜病糖尿病視網膜病 牛牛文庫文檔分享眼底片狀出血眼底片狀出血正常正常 牛牛文庫文檔分享新生血管形成新生血管形成正常正常 牛牛文庫文檔分享視網膜剝離視網膜剝離 牛牛文庫文檔分享神經病變神經病變 病變部位病變部位 包括包括中樞神經系統中樞神經系統并發癥、并發癥、周圍神經周圍神經及及自主神經自主神經病變病變 牛牛文庫文檔分享DM慢性并發癥慢性并發癥-糖尿病足糖尿病足(Diabetic Foot)下肢遠端神經異常下肢遠端神經異常和不同程度的周圍和不同程度的周圍血管病變相關的足血管病變相關的足部潰瘍、感染和部潰瘍、感染和(或或)

12、深層組織破壞。深層組織破壞。 牛牛文庫文檔分享糖尿病與癰糖尿病與癰 牛牛文庫文檔分享糖尿病合并嚴糖尿病合并嚴重的高甘油三重的高甘油三酯血癥、皮膚酯血癥、皮膚脂肪瘤脂肪瘤 牛牛文庫文檔分享尿毒癥尿毒癥失明失明下肢血管下肢血管17倍倍25倍倍5-10倍倍3倍倍 牛牛文庫文檔分享診斷診斷1.1.血糖測定：血糖測定： 診斷診斷DMDM的主要依據和判斷病情和的主要依據和判斷病情和控制情況的主要指標控制情況的主要指標 反映瞬間血糖狀態反映瞬間血糖狀態 診斷時須用靜脈血漿測定診斷時須用靜脈血漿測定, ,正常正常為為 3.9-5.6mmol/L3.9-5.6mmol/L 療程中血糖監測可用便攜式療程中血糖監測

13、可用便攜式血糖血糖儀測末梢血糖儀測末梢血糖 牛牛文庫文檔分享糖尿病診斷標準糖尿病診斷標準(WHO DM專家委員會報告專家委員會報告, 1999年年)(1) 糖尿病癥狀糖尿病癥狀 + 隨機血漿葡萄糖水平隨機血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或或(2) 空腹血漿葡萄糖（空腹血漿葡萄糖（FBG）水平）水平7.0mmol/L(140mg/dl)或或(3) OGTT試驗中，試驗中，2hPG糖水平糖水平11.1mmol/L注：需再測一次，予以證實，診斷才成立注：需再測一次，予以證實，診斷才成立 牛牛文庫文檔分享5.67.07.811.1Fasting plasma glucoseFPG

14、2HPG2h plasma glucoseDM正常正常impaired fasting glucoseIFGIGTImpaired glucose tolerance 牛牛文庫文檔分享2. 微量血糖儀測定：微量血糖儀測定：測定微血管全血糖。測定微血管全血糖。 微血管全血糖微血管全血糖 1.102 = 靜脈血糖靜脈血糖對比測定結果時，靜脈血糖較微血管全對比測定結果時，靜脈血糖較微血管全血糖高血糖高10.2%0.4%。 牛牛文庫文檔分享3. 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(GHbA1)： GHbA1為血紅蛋白與葡萄糖非酶化結合而成為血紅蛋白與葡萄糖非酶化結合而成 其量與血糖濃度呈正相關其量與血糖濃度呈正

15、相關 因紅細胞的平均壽命因紅細胞的平均壽命120120天天, ,GHbA1測定能反測定能反應應3 3個月內個月內血糖的平均水平血糖的平均水平 臨床常用臨床常用HbA1cHbA1c, ,正常參考值為正常參考值為3.8-6.4%，是是判判定血糖控制的金指標定血糖控制的金指標。 牛牛文庫文檔分享4. 糖化血清蛋白測定糖化血清蛋白測定: 糖化血清蛋白糖化血清蛋白(GSP)是人血清蛋白是人血清蛋白(主要為主要為白蛋白白蛋白)與葡萄糖發生非酶化反應而形成；與葡萄糖發生非酶化反應而形成； 血清白蛋白半衰期為血清白蛋白半衰期為19天，故天，故GSP反映測反映測定前定前2-3周體內血糖的平均水平周體內血糖的平均

16、水平； DM患者患者近期病情監測指標近期病情監測指標； DM患者明顯高于正常人。患者明顯高于正常人。 牛牛文庫文檔分享5. 血漿胰島素和血漿胰島素和C-肽測定肽測定： 胰島素和胰島素和C-肽以等分子數從胰島肽以等分子數從胰島細胞合成和細胞合成和釋放釋放; 胰島素釋放試驗和胰島素釋放試驗和C-肽釋放試驗；肽釋放試驗； 反映基礎和葡萄糖介導的胰島素釋放功能反映基礎和葡萄糖介導的胰島素釋放功能; 用用于于評價胰島評價胰島B 細胞功能細胞功能和和指導治療指導治療; 正常人正常人空腹胰島素基礎值為空腹胰島素基礎值為5-25mU/L， C-肽肽為為1.1-5.0mg/ml； C-肽不受胰島素抗體和外源胰島

17、素影響，故肽不受胰島素抗體和外源胰島素影響，故更能準確反映胰島更能準確反映胰島B細胞功能。細胞功能。 牛牛文庫文檔分享各種狀態下胰島素的分泌情況各種狀態下胰島素的分泌情況正常正常T1DMT2DM胰島素分泌量胰島素分泌量時間時間 牛牛文庫文檔分享6. 其他實驗室檢查其他實驗室檢查: 血脂血脂: TG 為主為主、TC 次之；次之； 腎功能腎功能:早期微蛋白尿早期微蛋白尿、持續蛋白尿、持續蛋白尿、GFR ; 酮癥酸中毒酮癥酸中毒: 血酮及尿酮血酮及尿酮 ，電解質、，電解質、PH、及、及 二氧化碳結合力等改變。二氧化碳結合力等改變。 牛牛文庫文檔分享 在作出在作出DM診斷時診斷時, ,要考要考慮是否符

18、合診斷標準，并做慮是否符合診斷標準，并做出出分型分型, ,有無有無并發癥并發癥, ,伴發病伴發病的診斷。的診斷。 牛牛文庫文檔分享治療治療 原則：原則：早期早期、長期長期、綜合綜合、個體化個體化。 目標：近期使血糖達到或接近正常水平目標：近期使血糖達到或接近正常水平, 糾正糾正代謝紊亂代謝紊亂, 消除糖尿病癥狀消除糖尿病癥狀; 遠期防止或延緩遠期防止或延緩并發癥并發癥; 保證保證DM兒童正常生長發育兒童正常生長發育, DM成人成人有正常的工作和勞動能力，提高生活質量，有正常的工作和勞動能力，提高生活質量，降低病死率。降低病死率。方案：方案：“五駕馬車五駕馬車”: DM教育、飲食控制、適當運動、

19、降糖藥物治教育、飲食控制、適當運動、降糖藥物治療、病情監測療、病情監測 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享糖尿病教育糖尿病教育 認識認識DM是終生疾病是終生疾病 了解了解DM基本知識和治療控制要求基本知識和治療控制要求 良好生活方式良好生活方式 配合配合飲食飲食、運動運動和藥物治療和藥物治療 學會測定尿糖、血糖學會測定尿糖、血糖 學會胰島素注射方法學會胰島素注射方法 牛牛文庫文檔分享藥物治療藥物治療口服降糖藥物口服降糖藥物: 分為五類分為五類 磺酰脲類磺酰脲類(SU) 雙胍類雙胍類 -葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZD） 非磺酰脲類胰島素促泌劑非磺酰脲類胰島素促泌

20、劑 牛牛文庫文檔分享口服降糖藥物的作用機理模擬圖口服降糖藥物的作用機理模擬圖高血糖高血糖磺脲類藥物磺脲類藥物和格列奈類和格列奈類刺激胰島素分泌刺激胰島素分泌-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的延遲碳水化合物的分解吸收分解吸收雙胍抑制糖異生雙胍抑制糖異生及糖原分解及糖原分解雙胍類促進雙胍類促進外周組織無外周組織無氧糖酵解氧糖酵解TZD增加外周增加外周組織對胰島素組織對胰島素的敏感性的敏感性 牛牛文庫文檔分享 第一代第一代 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 (D860) 第二代第二代 q格列本脲（優降糖）格列本脲（優降糖）q格列齊特（達美康）格列齊特（達美康） q格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）格列吡嗪（美吡

21、達、瑞易寧）q格列喹酮（糖適平）格列喹酮（糖適平） 第三代第三代 格列美脲格列美脲(亞莫利亞莫利)1. 磺酰脲類磺酰脲類 牛牛文庫文檔分享 苯乙雙胍苯乙雙胍 (降糖靈降糖靈)、二甲雙胍二甲雙胍 (格華止、美格華止、美 迪康迪康)2. 雙胍類雙胍類3. -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 阿卡波糖阿卡波糖 (拜糖平拜糖平)、伏格列波糖、伏格列波糖 (倍欣倍欣)4. 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 吡格列酮吡格列酮 (艾丁艾丁)、羅格列酮羅格列酮 (文迪雅文迪雅)5. 非磺酰脲類胰島素促泌劑非磺酰脲類胰島素促泌劑瑞格列奈瑞格列奈(諾和龍諾和龍) 牛牛文庫文檔分享口服降糖藥副作用口服降糖藥副作用l主要副反應為主要副反

22、應為過敏反應過敏反應、消化道反消化道反應應及及肝腎功能損傷肝腎功能損傷；l磺脲磺脲類類可致可致低血糖低血糖和白細胞減少；和白細胞減少；l預防意識、及時處理，必要時改為預防意識、及時處理，必要時改為胰島素治療。胰島素治療。 牛牛文庫文檔分享口服降糖藥應用原則口服降糖藥應用原則1.1.任何一任何一類口服降糖藥均可與另一類類口服降糖藥均可與另一類聯合應用聯合應用2.2.同類口服降糖藥不宜合用同類口服降糖藥不宜合用3.3.任何一類口服降糖藥均可與胰島素任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用合用4.4.嚴格掌握適應癥和禁忌癥嚴格掌握適應癥和禁忌癥 牛牛文庫文檔分享胰島素治療胰島素治療 適應癥適應癥 制劑類型

23、和作用時間制劑類型和作用時間 胰島素的副作用胰島素的副作用 牛牛文庫文檔分享世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物胰島素胰島素加拿大多倫多大學加拿大多倫多大學胰島素發現組：胰島素發現組：Banting & Best 牛牛文庫文檔分享 T1DM DM合并各種急、慢性并發癥合并各種急、慢性并發癥手術、妊娠和分娩手術、妊娠和分娩新發病且與新發病且與T1DM難鑒別的消瘦難鑒別的消瘦DM 新診斷新診斷T2DM明顯高血糖或療程中體重下降明顯高血糖或療程中體重下降 T2DM經飲食、運動及口服降藥治療血糖控經飲食、運動及口服降藥治療血糖控制不良制不良 繼發性糖尿病及某些特殊類型繼發性糖尿病及某些特殊類型DM胰島素治療適應癥胰島素治療適應癥 牛牛文庫文檔分享胰島素種類胰島素種類l 動物胰島素動物胰島素豬胰島素豬胰島素牛胰島素牛胰島素l 人胰島素人胰