1、承諾書（樣本）承諾書（樣本）XX環境保護廳（局）：我單位已了解排污許可證管理暫行辦法及其他相關文件規定，知曉本單位的責任、權力和義務。我單位對所提交排污許可證申請材料的完整性、真實性和合法性承擔法律責任。我單位將嚴格按照排污許可證的規定規范運行管理、運行維護污染治理設施、開展自行監測、進行臺賬記錄、評估守法情況并按時提交執行報告、及時公開信息。我單位一旦發現排放行為與排污許可證規定不符，將立即采取措施改正并同時報告環境保護主管部門。我單位將自覺接受環境保護主管部門監管和社會公眾監督，如有違法違規行為，將積極配合調查，并依法接受處罰。特此承諾。（聲明：企業其他依法需要承擔并申請排污許可證的環境保

2、護法律義務，應在承諾書中補充。）單位名稱：法定代表人：（簽字）年月批準部門：證書編號：單位名稱：注冊地址：法定代表人：生產經營場所地址：行業類別：組織機構代碼：統一社會信用代碼：有效期限：自3排污許可證（樣本）年月正本至年月發證日期：發證機關（公章）：年月證書編號:排污許可證（樣本）單位名稱: 注冊地址: 行業類別: 生產經營場所地址: 組織機構代碼證: 統一社會信用代碼: 法定代表人: 技術負責人: 固定電話: 移動電話:有效期限：自日起 至年 月日止發證機關（公章）：發證日期:年 月日持證須知一、本證根據排污許可證管理暫行辦法制定和發放。二、本證禁止涂改、偽造、出租、出借、倒賣或以其他方式

3、非 法轉讓。三、持證者必須嚴格按照本證規定的污染物排放種類、濃度、 總量以及排放地點、方式、去向等要求排放污染物。四、持證者應當按照國家和地方有關要求承擔減排責任和義務。五、持證者應當配合環境保護主管部門的監督檢查，如實反映 情況并提供有關資料。六、其他未說明的事項，可查閱排污許可證管理暫行辦法。項目內容頁碼一、排污單位基本情況（一）排污單位基本信息（二）主要產品及產能（三）主要燃料及原輔材料（四）產排污節點、污染物及污染治理設施二、大氣污染物排放（一）排放口（二）有組織排放許可限值（三）特殊情況下許可限值（四）無組織排放許可條件（五）企業大氣排放總許可量（單位）三、水污染物排放（一）水環境保

4、護目標（二）排放口（三）排放許可限值（四）特殊情況下許可限值四、環境管理要求（一）自行監測（二）環境管理臺賬記錄（三）執行（守法）報告（四）信息公開（五）其他控制及管理要求五、許可證變更、延續記錄六、其他許可內容表 1 排污單位基本信息表單位名稱注冊地址郵政編碼生產經營場所地址行業類別投產日期年月日生產經營場所中心經度o生產經營場所中心緯度o組織機構代碼統一社會信用代碼技術負責人聯系電話所在地是否屬于重點區域是否主要污染物類別廢氣廢水主要污染物種類顆粒物 SO2 NOx VOCs其他特征污染物（） COD氨氮其他特征污染物（）大氣污染物排放形式有組織無組織廢水污染物排放規律大氣污染物排放執行標

5、 準名稱水污染物排放執行標準 名稱表 2 主要產品及產能信息表序號主要生產單元名稱主要 工藝 名稱生產 設施 名稱生產 設施 編號設施參數產品 名稱生產 能力計量 單位設計年生產時間（ h）其他參數 名稱設計值計量 單位表 3 主要燃料及原輔材料信息表序號種類名稱年最大 使用量計量單位硫元素占比有毒有害成分及占比其他原料及輔料原料輔料燃料序號燃料 名稱灰分硫分揮發分熱值年最大使用量3（萬t/a 、萬m/a ）其他圖 1 生產工藝流程圖（應包括主要生產設施（設備）、主要原燃料的流向、生產工藝流程等內容）2 生產廠區總平面布置圖表 4 廢氣產排污節點、污染物及污染治理設施信息表序號生產設 施編號生

6、產設施名稱對應產污環節名稱污染物種類排放 形式污染治理設施有組織 排放口編號排放口類型污染治理 設施編號污染治理 設施名稱污染治理 設施工藝是否為可行技術有組織無組織是否如否，應 提供相關 證明材料主要 排放口一般 排放口表 5 廢水類別、污染物及污染治理設施信息表序號廢水類別污染物種類排放去向排放規律污染治理設施排放口編號排放口類型污染治理設施編號污染治理設施名稱污染治理 設施工藝是否為可行技術是否如否，應提供相關證明材料主要 排放口一般排放口設 施 或 車間廢水 排放口表 6 大氣排放口基本情況表序號排放口編號污染物種類排放口地理坐標排氣筒高度（ m）經度緯度自動生成自動生成oo表 7 大

7、氣污染物有組織排放序號排放口編號污染物種類許可排放濃度限值 3（ mg/Nm）許可排放速率限值（kg/h）許可年排放量限值（t/a ）承諾更加嚴格排放濃度限值第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口自動生成自動生成主要排放口合計顆粒物SO2NOxVOCs一般排放口自動生成自動生成/一般排放口合計顆粒物SO2NOxVOCs全廠排放口總計全廠排放口總計顆粒物SO2NOxVOCs注：1 、主要排放口中除顆粒物、SO2、 NOx以外的污染物只許可排放濃度限值，不許可排放量限值。2、“全廠排放口總計”指的是，主要排放口與一般排放口之和數據、全廠總量控制指標數據兩者取嚴。表 8 特殊情況下大氣污染物有組織

8、排放序號排放口類型污染物種類許可排放時段許可排放濃度限值（mg/Nm3）許可日排放量限值（kg/d ）許可月排放量限值（t/m ）冬季污染防治1主要 排放口顆粒物X月 X日至 次年X月X日/2SO2/3NOx/4VOCs/5/6全廠 排放口顆粒物X月 X日至 次年X月X日/7SO2/8NOx/9VOCs/10/其他特殊情況1主要 排放口顆粒物/2SO2/3NOx/4VOCs/5/6全廠 排放口顆粒物/7SO2/8NOx/9VOCs/10/注：其他特殊情況指重污染預警、重大活動（會議）及中央及地方政府規定的情況。表 9 大氣污染物無組織排放序號產污環節污染物種類主要污染防治措施國家或地方污染物排

9、放標準名稱濃度限值(mg/m3)自動生成自動生成自動生成表 10 企業大氣排放總許可量序號環節SO2NOx顆粒物VOCs其他1有組織2無組織3全廠合計三、水污染物排放 （一）水環境保護目標表 11 水環境保護目標信息表序號環境保護目標基本信息與排污單位位置關系名稱類型保護要求方位最近距離表 12 廢水直接排放口基本情況表序號排放口編號排放口地理坐標排放去向排放規律間歇排放時段受納自然水體信息經度緯度名稱受納水體功能目標自動生成oo自動生成自動生成表 13 廢水間接排放口基本情況表序號排放口編號排放口地理坐標排放去向排放規律間歇排放時段受納污水處理廠信息經度緯度名稱污染物種類國家或地方污染物排放

10、標準濃度限值(mg/L)自動生成o o 自動生成自動生成表 14 廢水污染物排放序號排放口編號污染物種類許可排放濃度限值（mg/L）許可年排放量限值（t/a ）第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口自動生成自動生成主要排放口合計CODCr氨氮一般排放口自動生成自動生成/設施或車間廢水排放口自動生成自動生成/全廠排放口全廠排放口總計CODCr氨氮注：“全廠排放口總計”指的是，主要排放口合計數據、全廠總量控制指標數據兩者取嚴。表 15 特殊情況下廢水污染物排放序號排污口編號許可排放時段許可排放濃度限值（ mg/L）許可排放量限值（kg/d ）注：特殊情況指重污染預警及中央及地方政府規定的其他特殊

11、情況。表 16 自行監測及記錄表序號污染源類別排放口編號監測 內容污染物名稱監測設施自動監測 是否聯網自動監測 安裝位置自動監測設施是否符合安裝、運行、維護等管理要求人工監測采樣方法及個數人工監測頻次人工測定方法廢氣自動生成自動生成自動人工無是否是否自動人工無是否是否廢水自動生成自動生成自動人工無是否是否其他表 17 環境管理臺賬記錄表序號設施類別操作參數記錄內容記錄頻次記錄形式生產設施污染防治設施表 18 執行（守法）報告信息表序號主要內容上報頻次表 19 信息公開表序號公開方式時間節點公開內容（五）其他控制及管理要求檢查分定期和不定期檢查，定期部分：每年進行一次零件損壞維修作業，或每年進行

12、全部零件的損壞維修作業；不定期部分：操作保養人員根據企業內的維修檢查規定，檢查后如發現不符合規定的，即于24 小時內停車維修。保養情形是廢氣污染防治設施應對個別元件特性進行完整檢查及保養。檢查及保養的記錄保存。非正常工況記錄與報告是指異常或突發情況下的記錄與報告。主要有故障報告、設備或治污設施、自動監控系統發生故障、停運或不正常運轉時，應及時記錄并向環境保護主管部門報告故障情況，報告內容包括故障發生原因、采取的應對措施及故障期間生產和排放情況等。在線監測或企業自行監測數據顯示超標時，企業應立即查找、分析超標原因并向環境保護主管部門報告。企業還應密切關注生產運營過程中的污染物排放對周邊大氣和水環境敏感點的環境影響，采取必要的措施，有效控制和減緩對環境敏感點的影響。五、許可證變更、延續記錄表 20 許可證變更、延續記錄表變更時間變更內容/ 事由