1、餐飲服務許可證延續、變更、補發申請書 申請單位：申請人：申請日期：烏拉特前旗食品藥品監督管理局制填寫及提供資料說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂 改現象，空格處以 無”字填寫。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃。二、”申請單位”按工商行政部門核定的名稱填寫。三、如因內容過多，表內無法填寫，可后續頁。四、延續餐飲服務許可證的，需提供 申報材料欄”第1-8項所需資料；變更餐飲服務 許可證有關事項的，需提供申報材料欄”第1項和第9項中擬變更項目證明材料； 補發餐 飲服務許可證的，需提供 申報材料欄”第10項要求的資料；聞創溝燴鐺險愛氌譴

2、凈禍測。聞創溝 燴鐺險愛氌譴凈禍。五、所附資料均用 A4紙打?。ㄖ形氖褂盟误w 4號字，標題使用小二號黑體字）或復印，每份資料按申請書所附申報資料欄內順序排列并裝訂成冊。殘騖樓諍錈瀨濟溆塹籟婭驟。殘騖樓諍錈瀨濟溆塹籟婭。六、本申請書一式兩份。許可事項原許可內容變更后內容申請單位名稱法定代表人（負責人或業主） 及聯系方式地址許可類別備注項目原許可證號設置專間情況主要設施設備申請事項延續變更補發附申報材料： 1.餐飲服務許可證原件和復印件（領新證時上繳原件）； 2營業執照原件和復印件； 3法定代表人（負責人或業主）及食品安全管理員身份證原件和復印件； 4原餐飲服務許可證的營業場所和設備布局、加工流程

3、、衛生設施等內容有無變化的說 明資料； 5對食品藥品監督管理部門在監督過程中發現問題的整改落實報告； 6餐飲服務從業人員健康體檢合格證明和培訓合格證明原件及復印件； 7餐飲服務場所合法使用證明（房屋產權證或租賃協議等）原件及復印件； 8屬委托辦理的，應提供委托代理人的授權委托書及身份證復印件。 9變更餐飲服務許可證有關事項的，應提供擬變更事項相關（證明）材料。 10補發餐飲服務許可證的，應當提供營業執照原件及復印件、媒體遺失聲明原件及復印 件或損毀不能使用的餐飲服務許可證原件。保證聲明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿 負相應的法律責任，并承擔由

4、此產生的一切后果。法定代表人（負責人或業主）： 年月日審查意見經審查，申報材料符合（）資料要求，冋意受理（受理公章）經辦人：年月日審核意見負責人：年月日審批意見分管領導：年月日許可證發放單位名稱：地址：法定代表人（負責人或業主）：許可類別：備注欄：許可證號：發證機關（加蓋公章）：發證日期：年月日有效期限及備注：年 月 日至年月曰【延續，變更，補發】打印人：校對人：餐飲服務許可證延續申報材料原許可事項未做改變情況說明烏前旗食品藥品監督管理局：烏前旗飯店原餐飲服務許可核準項目：單位名稱、地址、法定代表人（業主或負責人）許可類別、備注項目和經營場所、設備布局、加工流程、衛生設施等內容均未作改變。釅錒

5、極額閉鎮檜豬訣錐顧葒。釅錒極額閉鎮檜豬訣錐顧。特此說明。烏前旗飯店法定代表人（負責人或業主）：年月日餐飲服務許可證延續申報材料整改落實情況說明烏前旗食品藥品監督管理局：烏前旗飯店在本年度食品藥品監督管理部門的監督管理過程中沒有需要整改的情況。特此說明。烏前旗飯店法定代表人（負責人或業主）：年月日餐飲服務許可證變更申報材料變更許可事項的情況說明烏前旗食品藥品監督管理局：由于經營需要，烏前旗飯店原餐飲服務許可核準的經營許可事項中的備注項目變更為。 望批準。附件：1、變更后的經營場所布局圖2、的增加主要設施設備名單 烏前旗飯店法定代表人（負責人或業主） 年月日 附件：變更許可事項有關圖片預進間整體照

6、紫外線燈專用保潔設施設備專間整體照片增加的設施設備專間內空調附件：增加的設施設備名單設備名稱生產廠家使用期限備注餐飲服務許可證變更申報材料法定代表人（負責人、業主）單位名稱變更情況說明烏前旗食品藥品監督管理局：由于經營需要，烏前旗飯店原法定代表人（負責人、業主）變更為，單位名稱變更為。 望批準。附件：1、工商部門核準變更后的營業執照及復印件2、原法定代表人和現法定代表人身份證復印件3、房屋租賃協議原件或復印件烏前旗飯店原法定代表人（負責人或業主）：現法定代表人（負責人或業主）：年月日委托代理人員授權委托書委托人：工作單位：職務：聯系電話：身份證號：代理人：工作單位：職務：聯系電話：身份證號：注：代理人身份證復印件附后授權委托書茲委托在前旗食品藥品監督管理局辦理事宜。授權范圍：口1、接受行政機關依法告知的權利。 2、代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權利。 3、代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權利。 4簽收許可證（備案證明）等批件的權利。 5、其他權利。委托期限自年月日至年月日。委托人：代理人：（委托人單位公章）年 月 日年 月