1、一一醫療安全不良事件解讀三三醫療安全不良事件處置二二醫療安全不良事件報告雅典娜女神雅典娜女神 雅典傳說中墨杜薩女妖的血液具有雙重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。醫療活動如同女神的血液，在治療治愈的同時，也具有一定的風險與傷害。隱藏水里的隱藏水里的八分之七八分之七隱含事件警訊事件警告事件不良后果事件八分八分之一之一我們的工作我們的工作數據數據1 1 國際醫療糾紛問題國際醫療糾紛問題 1999年美國國家醫學研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的To Err is Human中指出：v 美國每年死于醫療疏失的人數4,00098,000人左右，直接損失： 35億美元

2、；額外費用： 550億美元；數據來源：數據來源：James JT. Journal of Patient Safety. 2013, 9(3):122-128 v 導致死亡： 2040萬人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）v 位列死因：十大死因的第八位v 造成傷害： 150萬人v 危險性：比攀巖、跳傘、搭乘飛機等還高出許多。 醫師：人數70萬余人，每年造成的意外死亡約 12萬件，平均每人產生0.171（u. s. Dept. of health & Human services） 持槍者：8000萬人，每年造成的意外死亡約 1500件，平均每人產生0.0000188。（Benton County

3、 News Tribuneon 17th Of November,1999） 經計算：一名醫生比持槍者具有9000倍的風險。梅奧總結患者就醫訴求序次： 別傷害我、治好我、對我好點美國數據數據2 2 國際醫療糾紛問題國際醫療糾紛問題降低醫療風險、提高醫療質量冰山理論醫療潛在風險醫療潛在風險醫療潛在風險醫療潛在風險醫療不良事件醫療不良事件警告事件警告事件警訊事件警訊事件醫療事故醫療事故醫療差錯醫療差錯醫療事故醫療事故醫療差錯醫療差錯醫療質量安全現狀要求加強管理醫療質量安全現狀要求加強管理八八分分之之七七八八分分之之一一?%WHO資料顯示：各國住院患者醫療不良事件發生率3.7%-16.6%3.7%-

4、16.6%（二）各國高度重視不良事件報告（二）各國高度重視不良事件報告數據來源：數據來源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-16862010年國 外不良事件發 生 率 （二）各國不良事件報告模式（二）各國不良事件報告模式序號序號國家國家系統名稱系統名稱系統啟用時間系統啟用時間報告性質報告性質主管機構主管機構覆蓋范圍覆蓋范圍1美美 國國警訊事件數據庫警訊事件數據庫SEDSED19851985年（年（2626）部分強制部分強制聯合評審委員聯合評審委員會會JCAHOJCAHO全國全國2 2澳大利亞澳大利亞國家差錯事件報國家差錯事件

5、報告系統告系統AIMSAIMS19981998年（年（1313）部分強制部分強制病人安全基金病人安全基金會會NPSFNPSF全國全國3 3加加 拿拿 大大國家用藥差錯報國家用藥差錯報告系統告系統CMIRPSCMIRPS20022002年（年（9 9）自自 愿愿加拿大健康信加拿大健康信息研究所息研究所CIHICIHI全國全國4 4英英 國國國家報告與學習國家報告與學習系統系統NRLSNRLS20032003年（年（8 8）強強 制制國家病人安全國家病人安全中心中心NPSANPSA全國全國NHSNHS機構機構5 5臺臺 灣灣臺灣近似差錯報臺灣近似差錯報告系統告系統TRPTRP20032003年（年

6、（8 8）自自 愿愿衛生署衛生署全地區全地區6 6中中 國國醫療（安全）不醫療（安全）不良事件報告系統良事件報告系統20112011年年部分強制部分強制中華醫學會中華醫學會-各國不良事件報告系統比較各國不良事件報告系統比較起步晚（三）不良事件概念（三）不良事件概念 JCI定義定義：醫療機構中發生的非預計、不期望的或潛在的危險事件； 標準：標準：QPS.10 建立并執行一項持續性發現并減少對患者和員工意外不良事件和安全風險的制度管理。1.1. 國際定義國際定義 臨界差錯：雖未造成危害但是再發生極有可能帶來嚴重不良后果的事件。 警訊事件：指發生死亡或永久功能喪失的意外事件；診療結果、增加痛苦、經濟

7、負擔和不滿，診療結果、增加痛苦、經濟負擔和不滿，以及可能引發醫療糾紛或缺陷的因素及事件以及可能引發醫療糾紛或缺陷的因素及事件2.解放軍總醫院概念指在醫院運行和臨床診療活動中可能影響病人的可能影響病人的影響醫務人員的影響醫務人員的人身、心里、工作適應度的因素及事件人身、心里、工作適應度的因素及事件正常運行的因素和事件影響醫療工作的影響醫療工作的（三）不良事件概念（三）不良事件概念（四）醫療不良事件包括內容（四）醫療不良事件包括內容藥品類不良事件器械類不良事件感染類不良事件治療類不良事件醫療安全不良事件（五）不良事件報告方式（五）不良事件報告方式等級醫院評審等級醫院評審不良事件報告系統不良事件報告

8、系統3030例分值：1212分國家等級國家等級 醫院評審醫院評審 2020例分值：5 5分軍隊等級軍隊等級 醫院評審醫院評審十率十率x不良事件管理規定不良事件管理規定每百張床位年報告每百張床位年報告2020例例每百張床位年報告每百張床位年報告3030例例每百張床位年報告每百張床位年報告3030例例報告原則報告原則主動保密公開（四）我院不良事件報告方式（四）我院不良事件報告方式優秀報告獎：獲獎對象是對不良事件報告及時、處置有效的個人或科室；優秀單位獎：獲獎對象是對不良事件管理、處置好的單位或科室。2014年度，獎勵30人、10個科室、30個病區，經費2萬元對惡意錯報、漏報、瞞報、延報，按不良事件

9、嚴重程度給予相應目標考評扣分處理。科室報告不良事件的目標值完成情況與每季度最后一個月的目標考評掛鉤。級事件（警告事件）級事件（警告事件）級事件（未造成后果事件）級事件（未造成后果事件）級事件（隱患事件）級事件（隱患事件）非預期的非預期的死亡死亡非非預期的預期的永久性永久性功能功能喪失喪失因診療活動造成因診療活動造成病人病人機體與功能損害機體與功能損害因工作造成因工作造成醫務人員醫務人員機體與功能損害機體與功能損害對對病人病人有輕微后果，可康復有輕微后果，可康復對對醫務人員醫務人員有輕微后果，可康復有輕微后果，可康復及時發現錯誤未形成事實及時發現錯誤未形成事實有發生不良事件的有發生不良事件的隱患

10、隱患強制強制上報上報事件事件鼓勵鼓勵上報上報事件事件（五）不良事件分級（五）不良事件分級級事件（不良后果事件）級事件（不良后果事件）一一醫療安全不良事件解讀三三醫療安全不良事件處置二二醫療安全不良事件報告（一）報告不良事件的方式（一）報告不良事件的方式電話報告醫務部電話報告醫務部特殊情況怎么報告？特殊情況怎么報告？補報不良事件報告表補報不良事件報告表醫療質量控制科醫療質量控制科發現發現醫療不良事件醫療不良事件事件發現人事件發現人或責任人或責任人科室負責人科室負責人、 級事件級事件、 級事件級事件即刻即刻電報電報護理類護理類事件事件醫療類醫療類事件事件安全類安全類事件事件院總院總值班室值班室醫務

11、部醫務部值班室值班室護理部護理部采取有效措施采取有效措施防止不良事件擴大防止不良事件擴大24H24H網報網報醫療不良事件醫療不良事件報告系統報告系統統籌分配統籌分配原因分析原因分析醫療不良事件醫療不良事件管理系統管理系統醫療質量控醫療質量控制科制科5 5日內日內網報網報（二）報告不良事件流程（二）報告不良事件流程（三）網絡報告不良事件（三）網絡報告不良事件全院報告前五1.醫療質量2.護理質量3.醫技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫務人員安全7.患者安全非預期重返手術室、住院、ICU管路脫落、嚴重并發癥、超長住院醫療溝通不良治療不配合潛在糾紛、高風險患者（四）不良事件類別與主要內容

12、（四）不良事件類別與主要內容全院報告前五1.醫療質量2.護理質量3.醫技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫務人員安全7.患者安全壓瘡破潰液體外滲私自外出誤吸（咽、食）（四）不良事件類別與主要內容（四）不良事件類別與主要內容全院報告前五1.醫療質量2.護理質量3.醫技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫務人員安全7.患者安全輸血反應待檢時間長報告延遲服務態度差造影劑過敏（四）不良事件類別與主要內容（四）不良事件類別與主要內容全院報告前五1.醫療質量2.護理質量3.醫技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫務人員安全7.患者安全輸液反應藥物過敏藥物劑量錯誤、配伍禁忌、

13、超適應癥患者自帶藥管理不當藥局缺藥（四）不良事件類別與主要內容（四）不良事件類別與主要內容全院報告前五1.醫療質量2.護理質量3.醫技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫務人員安全7.患者安全設備機器故障設備條件設置錯誤耗材質量不合格耗材供應不及時耗材使用不便（四）不良事件類別與主要內容（四）不良事件類別與主要內容全院報告前五1.醫療質量2.護理質量3.醫技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫務人員安全7.患者安全公共設施服務（通道、標識）營養膳食質量差、供應不及時治安（偷竊、血霸）標本運送（不及時、混淆）患者轉運（服務態度差、丟失標本、丟失患者）（四）不良事件類別與主要內

14、容（四）不良事件類別與主要內容全院報告前五1.醫療質量2.護理質量3.醫技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫務人員安全7.患者安全跌（暈）倒墜床院內感染刺傷事件燒燙傷事件不滿事件（四）不良事件類別與主要內容（四）不良事件類別與主要內容全院報告前五1.醫療質量2.護理質量3.醫技質量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫務人員安全7.患者安全術中針刺傷穿刺針刺傷接觸傳染源患者（家屬）糾紛高危患者（家屬）影響醫療1.1.職業醫務、律職業醫務、律師、教師等師、教師等2.2.經濟極度困難經濟極度困難3.3.期望值過高期望值過高-（四）不良事件類別與主要內容（四）不良事件類別與主要內容問

15、題問題典型案例典型案例1.某患者，因血吸蟲病在某院接受了脾臟切除手術，由于手術部位標示不規范，術中操作粗疏，誤將左腎切除，造成患者嚴重腎損傷。 2.患者某某，因顱咽管瘤來某院治療，護士誤將別的患者藥物注射導致患者死亡，術后護理操作不當是導致患者猝死的主要原因。 1. 手術風險評估不充分手術風險評估不充分2. 術中操作不規范術中操作不規范3. 術后護理不當術后護理不當嚴重嚴重事件事件（五）典型不良事件（五）典型不良事件（五）典型不良事件（五）典型不良事件 3.3.出國整形應當慎之又慎出國整形應當慎之又慎 曝中國大媽赴韓整形腦死亡事件曝中國大媽赴韓整形腦死亡事件內情內情：20152015年年020

16、2月月0202日日 16:1316:13 【曝中國大媽赴韓整形腦死亡】一名50多歲的“中國大媽”27日在韓國首爾一家整形外科醫院接受手術的過程中，突發心臟停跳。該患者在被送至三星首爾醫院救治幾天后，至記者發稿時仍然沒有蘇醒的跡象，陷入腦死亡狀態。嚴重嚴重事件事件嚴重嚴重事件事件4.溫州網溫州網4 4月月1010日訊日訊( (記者記者 溫婉溫婉) )4月9日，樂清2人同名同姓不同病病人拿錯報告，病人拿錯報告，三分之二胃被誤切溫州醫科大學附屬第胃被誤切溫州醫科大學附屬第二醫院稱是按正常流程走。二醫院稱是按正常流程走。 5.2013-05-23大公報,香港瑪麗醫院發生首宗換錯血型心臟事故，陸志聰昨日

17、在交代事件的記者會上承認，今次醫療事故涉及人為失誤。當時清晰知道捐贈者器官屬AB血型，女病人屬A血型，“平時A血型可以捐給AB血型，當時救人心切，將兩種概念混淆。（五）典型不良事件（五）典型不良事件 6 6 實習護士全某，實習護士全某，2020歲，歲，20142014年年7 7月月1010日在為患者術前輸完液，進行日在為患者術前輸完液，進行靜脈留置針（型號：靜脈留置針（型號：FY24GFY24G）垃圾分類時不慎扎傷右手掌心部位。）垃圾分類時不慎扎傷右手掌心部位。 科室措施：科室措施：立即給予流動水沖洗并擠壓傷口處立即給予流動水沖洗并擠壓傷口處5 5分鐘，局部消毒、覆分鐘，局部消毒、覆蓋，報告護

18、士長及感染監測員，查血清八項，結果均為陰性。蓋，報告護士長及感染監測員，查血清八項，結果均為陰性。 結果：給護士造成感染危險，結果：給護士造成感染危險， 留下安全隱患留下安全隱患 增加心理負擔。增加心理負擔。（五）典型不良事件（五）典型不良事件 2014年10月29日，放射診斷科網絡系統故障，無法及時上傳胸片圖像及出報告。 科室措施：積極與科室溝通，保障臨床科室術前診斷及手術順利進行。 結果：系統故障，影響醫療秩序的正常運行。（五）典型不良事件（五）典型不良事件1. 不良事件培訓少不良事件培訓少 2. 貼近臨床溝通少貼近臨床溝通少3. 定向服務關注少定向服務關注少（六）不良事件報告少的原因分析

19、（六）不良事件報告少的原因分析醫療質量醫療質量控制科控制科1. 不良事件不理解不良事件不理解2. 報告意識差報告意識差 3. 數量少質量低數量少質量低醫生、護醫生、護 士士技師、實驗員技師、實驗員保潔、維保潔、維 修修等各類人員等各類人員一一醫療安全不良事件解讀三三醫療安全不良事件改進二二醫療安全不良事件報告（一）建立常態化管理（一）建立常態化管理 1. 1.建立常態化報告指標建立常態化報告指標 2013 2013年度，每百張床位年報告年度，每百張床位年報告2020例，軍隊標準；例，軍隊標準； 2014 2014年度，每百張床位年報告年度，每百張床位年報告3030例，國家標準；例，國家標準；

20、2015 2015年度，每百張床位年報告年度，每百張床位年報告3030例，手術、重癥科例，手術、重癥科室權重室權重1.21.2、內科類、內科類1 1、普通科室、普通科室0.80.8；（二）定期通報不良事件報告情況（二）定期通報不良事件報告情況 排序排序各科室各科室報告值報告值目標值目標值超目標值超目標值院排名院排名部排名部排名1 1耳鼻咽耳鼻咽喉科喉科8383505033331 11 12 2骨科骨科9494686826262 22 23 3神經外科神經外科6464393925253 33 34 4重癥監護科重癥監護科30306 624244 44 45 5心血管外科心血管外科34342727

21、7 78 85 56 6普通外科普通外科606054546 610106 67 7泌尿外科泌尿外科404036364 415157 78 8小兒外科小兒外科151511114 415158 89 9婦產科婦產科494947472 220209 91010血管外科血管外科181817171 1252510101111肝膽外科肝膽外科525252520 0343411111212口腔科口腔科171717170 0343411111313麻醉科麻醉科5 55 50 0343411111414胸外科胸外科313131310 0343411111515眼科眼科303030300 034341111161

22、6整形修復科整形修復科111111110 034341111外外科科臨臨床床部部督促補報優質科室挖潛科室（三）關注典型事件并深度分析（三）關注典型事件并深度分析 1.患者李某，男，64歲，2014年5月23日胃癌根治術后第三天，突然高熱39度、引流管引流出大量血色引流物，低血壓休克。 結果：延長住院時間， 多做一次手術，增加痛苦、 醫療費用和心理負擔。 科室措施：立即搶救、備血、并急行胃腸吻合口漏修補術，術后轉重癥監護室，術后高熱。 質控部門措施：組織專家討論術前、術中核心制度落實和操作，組織專家召開危重病人討論會，關注非預期再次手術效果，病人住院31天好轉出院。以感染事件為例以感染事件為例（

23、三）關注典型事件并深度分析（三）關注典型事件并深度分析2014年科室報告的不良事件涉及感染及感染風險的共388例，分為三類：1.皮膚感染破潰、壓瘡289例；2.醫務人員疑似感染的58例，其中：刺傷事件47例，感染風險高；醫務人員接觸傳染源11例，包括梅毒陽性患者5例、乙肝患者1例、血液/藥液/痰液濺入眼內各1例、疥瘡患者1例；3.患者安全事件42例，其中：患者術后感染26例；患者入院發熱、感染16例，包括腫瘤晚期患者發熱4例。20142014年度手術事件中年度手術事件中51.32%51.32%手術的切口，有感染事件手術的切口，有感染事件20142014年年4848例非預期再次手術例非預期再次手

24、術36%36%腹腔感染、傷口感染等感染事件腹腔感染、傷口感染等感染事件序號序號科室科室并發癥并發癥例次例次1 1肝膽外科肝膽外科出血出血6 62 2腫瘤外二科腫瘤外二科出血出血4 43 3耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科出血出血3 34 4普通外科普通外科出血出血3 35 5泌尿外科泌尿外科出血出血2 26 6胸外科胸外科出血出血2 27 7婦產科婦產科出血出血1 18 8心內科心內科出血出血1 19 9腫瘤外一科腫瘤外一科出血出血1 11010神經外科神經外科血腫血腫3 31111骨科骨科血腫血腫1 11212泌尿外科泌尿外科血腫血腫1 1序號序號 科室科室并發癥并發癥例次例次總例次總例次1 1普通外科

25、普通外科吻合口瘺吻合口瘺2 24 4腹腔感染腹腔感染1 1腹腔積液腹腔積液1 12 2婦產科婦產科腸瘺腸瘺2 23 3輸尿管梗阻輸尿管梗阻1 13 3肝膽外科肝膽外科腹腔感染腹腔感染1 13 3腹腔積液腹腔積液1 1胰瘺胰瘺1 14 4神經外科神經外科顱內感染顱內感染2 22 25 5骨骨 科科傷口感染傷口感染1 11 16 6口腔科口腔科傷口感染傷口感染1 11 17 7泌尿外科泌尿外科腹腔感染腹腔感染1 11 18 8胸外科胸外科胸腔積液胸腔積液1 11 19 9腫瘤外一科腫瘤外一科腸瘺腸瘺1 11 120142014年年231231例例重返住院中重返住院中48.92%48.92%的傷口愈

26、合不良、發熱等感染事件的傷口愈合不良、發熱等感染事件序號序號 科室科室總例次總例次 并發癥并發癥例次例次1 1肝膽外科肝膽外科2222發熱發熱1616膽道感染膽道感染2 2肝膿腫肝膿腫2 2腹腔感染腹腔感染1 1傷口感染傷口感染1 12 2腫瘤外二科腫瘤外二科1414傷口感染傷口感染1010發熱發熱4 43 3神經外科神經外科1313傷口感染傷口感染7 7發熱發熱5 5顱內感染顱內感染1 14 4腫瘤外一科腫瘤外一科2 2發熱發熱1 1腹腔感染腹腔感染1 15 5骨科骨科1212傷口感染傷口感染1111發熱發熱1 16 6普通外科普通外科8 8傷口感染傷口感染6 6發熱發熱2 27 7整形修復

27、科整形修復科7 7傷口感染傷口感染6 6腫脹腫脹1 18 8婦產科婦產科6 6傷口感染傷口感染3 3發熱發熱1 1腹腔感染腹腔感染1 1宮腔感染宮腔感染1 1序號序號 科室科室總例次總例次 并發癥并發癥例次例次9 9心血管外科心血管外科6 6傷口感染傷口感染6 61010口腔科口腔科5 5傷口感染傷口感染2 2腫脹腫脹2 2發熱發熱1 11111泌尿外科泌尿外科4 4發熱發熱1 1腹腔感染腹腔感染1 1泌尿系感染泌尿系感染1 1傷口感染傷口感染1 11212耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科4 4傷口感染傷口感染2 2腫脹腫脹2 21313眼科眼科2 2發熱發熱1 1感染性眼內炎感染性眼內炎1 11414血

28、管外科血管外科2 2傷口感染傷口感染2 21515呼吸科呼吸科2 2發熱發熱2 21616心血管內科心血管內科1 1發熱發熱1 11717小兒外科小兒外科1 1傷口感染傷口感染1 11818消化科消化科1 1發熱發熱1 11919超聲介入超聲介入1 1發熱發熱1 120142014年死亡患者中有年死亡患者中有15%15%的肺部感染等診斷的感染事件的肺部感染等診斷的感染事件序號序號部門部門科室科室感染名稱感染名稱例次例次1 1內科臨床部內科臨床部呼吸科呼吸科肺部感染肺部感染49492 2心血管內科心血管內科肺部感染肺部感染9 93 3腎臟病科腎臟病科肺部感染肺部感染6 64 4神經內科神經內科顱

29、內感染顱內感染2 25 5風濕科風濕科肺部感染肺部感染1 1顱內感染顱內感染1 16 6消化內科消化內科肺部感染肺部感染1 1膽道感染膽道感染1 17 7血液病科血液病科肺部感染肺部感染1 18 8外科臨床部外科臨床部重癥醫學科重癥醫學科肺部感染肺部感染1 1尿路感染尿路感染1 19 9門診部門診部急診科急診科肺部感染肺部感染1414膽道感染膽道感染1 1腸道感染腸道感染1 1右下肢壞疽伴感染右下肢壞疽伴感染1 1（三）關注典型事件并深度分析（三）關注典型事件并深度分析（四）監測感染不良事件漏報（四）監測感染不良事件漏報上周（3月9-15日）-13例術后感染未報告序號所在科室主刀主診醫師病人住

30、院次數性別 年齡手術名稱1 1神經內科神經內科 李實健1 1男男6565 腦血管造影術腦血管造影術+ +主動脈弓造影術主動脈弓造影術2 2普通外科普通外科 朱金元1 1男男6161 剖腹探查，回盲部腫物切除，負壓引流剖腹探查，回盲部腫物切除，負壓引流3 3肝膽外科肝膽外科 李換娥2 2女女4949 開腹膽囊切除術開腹膽囊切除術4 4肝膽外科肝膽外科 靳玉蘭1 1女女6363 剖腹探查，右半肝切除膽管取石剖腹探查，右半肝切除膽管取石+ +膽腸吻合術膽腸吻合術5 5普通外科普通外科 李正婉1 1女女7676 剖腹探查、右半結腸切除術，置管引流術剖腹探查、右半結腸切除術，置管引流術6 6腫瘤外二科腫

31、瘤外二科 趙月梅1 1女女5858 機器人輔助腹腔鏡胰體尾脾切除術機器人輔助腹腔鏡胰體尾脾切除術7 7腫瘤外二科腫瘤外二科 張春苗1 1女女3434 剖腹探查，胰體尾、脾切除，負壓引流管置入術剖腹探查，胰體尾、脾切除，負壓引流管置入術8 8普通外科普通外科 耿愛榮2 2女女6161 右乳腫物切除活檢加改良根治術右乳腫物切除活檢加改良根治術9 9骨科骨科 李明亮1 1男男4747 左中指軟組織腫瘤擴大切除、備截指術左中指軟組織腫瘤擴大切除、備截指術1010 心血管外科心血管外科 倪 藝2 2女女2626 二尖瓣成形備室間隔殘余漏修補二尖瓣成形備室間隔殘余漏修補1111 腫瘤外二科腫瘤外二科 劉甲辰1 1男男5757 剖腹探查胃空腸吻合術剖腹探查胃空腸吻合術1212 普通外科普通外科 劉煥銀1 1女女5858 開腹腹腔粘連松解術，結腸關瘺術，引流置管術開腹腹腔粘連松解術，結腸關瘺術，引流置管術1313 肝膽外科肝膽外科 郭如意1 1男男5151 胰十二指腸切除術胰十二指腸切除術1414 神經外科神經外科 王學會1 1女女5050全腦血管造影術全腦血管造影術腦血管造影術并支架輔助動脈瘤栓塞術腦血管造影術并支架輔助動脈瘤栓塞術仰臥位腦室腹腔分流術仰臥位腦室腹腔分流術內鏡下顱內血腫清除術內鏡下顱內血腫清除術護士操作不規范不執行手衛生