1、第一單元貧血第一節貧血概論 一、診斷標準貧血是指外周血中單位容積內血紅蛋白濃度（Hb）；紅細胞計數（RBC）和（或）血細胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地區的正常標準。 我國血液病學家認為在我國海平面地區，成年男性Hb<120gL，成年女性（非妊娠）Hb<110gL，孕婦Hb<100gL即為貧血。 二、分類（一）按紅細胞形態特點分類 見表2-7-1-1。 表2-7-1-1 貧血的細胞學分類 類型MCV（fl）MCHC（%）常見疾病大細胞性>10032351.巨幼細胞貧血2.溶血性貧血網織紅增多時3.肝病正常細胞性8010032351.再生障礙性貧血2.溶血性貧血3.

2、急性失血性貧血小細胞低色素性<80<321.缺鐵性貧血2.珠蛋白生成障礙性貧血3.鐵粒幼細胞性貧血4.某些慢性病貧血（二）按貧血嚴重度分類 見表2-7-1-2。 表2-7-1-2 貧血的嚴重程度分類 血紅蛋白濃度<30g/L30>59g/L60>90g/L>90g/L貧血嚴重程度極重度重度中度輕度（三）按貧血骨髓增生程度分類 分為增生不良性貧血（再生障礙性貧血）和增生性貧血（除再生障礙性貧血以外的貧血）。 （四）按貧血發病機制和病因分類 1.紅細胞生成減少性貧血 （1）造血干細胞異常所致貧血 包括再生障礙性貧血、先天性紅細胞生成異常性貧血、骨髓增生異常綜合征

3、及各種白血病。 （2）造血調節異常所致貧血 骨髓基質細胞受損引起的骨髓壞死、骨髓纖維化、骨髓硬化癥及大理石病；T淋巴細胞功能亢進所致的再生障礙性貧血和B淋巴細胞功能亢進的免疫相關性全血細胞減少；EP0生成不足的腎功能不全及慢性病貧血；造血細胞凋亡亢進的陣發性血紅蛋白尿（PNH）。 （3）造血原料不足或利用障礙所致貧血 如缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血。 2.紅細胞破壞過多貧血 溶血性貧血。 3.失血性貧血。 三、臨床表現及病理生理基礎（一）神經系統 頭痛、眩暈、萎靡、暈厥、失眠、多夢、視物模糊、記憶力減退、注意力不集中。 （二）皮膚粘膜 蒼白。 （三）呼吸系統 加快加深、氣促甚至端坐呼吸。 （四）循

4、環系統 心率加快、心悸。 （五）消化系統 消化不良、腹部脹滿、食欲減低、排便規律和糞便形狀的改變，缺鐵性貧血可有吞咽異物感，鉤蟲病引起的缺鐵性貧血可有異嗜癥，巨幼細胞貧血或惡性貧血可引起舌炎、舌萎縮、牛肉舌、鏡面舌等。 貧血的臨床表現和5個因素有關：貧血的病因，貧血導致血液攜氧能力下降的程度，貧血時血容量下降的程度，發生貧血的速度和血液、循環、呼吸等系統對貧血的代償和耐受能力。 四、診斷步驟（一）詳細的了解病史及全面的體檢 （二）實驗室檢查 血常規、骨髓檢查和貧血的發病機制檢查。 實驗室檢查目的是確定貧血程度和貧血類型，例如： 1.血紅蛋白及紅細胞計數是確定貧血的可靠指標。 2.外周血涂片檢查

5、可對貧血的性質、類型提供診斷線索。 3.網織紅細胞計數可以幫助了解紅細胞的增生情況以及作為貧血療效的早期指標。 4.骨髓檢查 五、治療原則、輸血指征及注意事項（一）對癥治療 重度貧血患者、老年、合并心肺功能不全的患者和急性大量失血的病人需要輸血； （二）對因治療 針對貧血發病機制的治療。 練習題不屬于骨髓造血功能障礙所致的貧血是A 再生障礙性貧血 B 多發性骨髓瘤 C 白血病 D 骨髓纖維化 E 缺鐵性貧血 答疑編號911010101答案：E不屬于正常細胞性貧血的是A 急性失血性貧血 B 急性溶血性貧血 C 再生障礙性貧血 D 腎性貧血 E 白血病答疑編號911010102答案：解析：根據MC

6、V、MCH和MCHC三個紅細胞平均值可將貧血按照形態學分為正常細胞性貧血（MCV、MCH、MCHC均在正常范圍）、小細胞低色素性貧血（MCV、MCH、MCHC均低于參考范圍低限）、單純小細胞性貧血（MCV、MCH減低，而MCHC正常）和大細胞性貧血（MCV、MCH增高，而MCHC正常）。腎性貧血屬于單純小細胞性貧血，而其他幾類屬于正常細胞性貧血。第二節缺鐵性貧血 一、鐵缺乏癥的概念鐵缺乏癥包括以下幾個階段：當機體對鐵的需求與供給失衡導致體內貯存鐵耗盡，繼之紅細胞內鐵缺乏，最終引起缺鐵性貧血。二、鐵代謝正常人每日從食物中吸收11.5mg鐵，吸收入血的二價鐵經銅藍蛋白氧化成三價鐵，與轉鐵蛋白結合后

7、運送到組織。再與轉鐵蛋白分離并還原成二價鐵，參與形成血紅蛋白。多余的鐵以鐵蛋白及含鐵血黃素形式貯存。鐵主要通過糞便排出。 三、病因及發病機制（一）需鐵量增加而鐵攝入不足 多見于嬰幼兒、青少年、孕婦及哺乳期婦女。 （二）鐵吸收障礙 胃大部切除術后及胃腸功能紊亂。 （三）鐵丟失過多 慢性胃腸道失血、月經過多、咯血和肺泡出血、血紅蛋白尿及其他。 四、臨床表現1.缺鐵原發病的表現。 2.貧血的表現 見貧血概述。 3.組織缺鐵表現 精神行為異常，異食癖；體力耐力下降；易感染；兒童生長發育遲緩、智力低下；吞咽困難；毛發干枯脫落；皮膚干燥；指甲脆薄易裂；重者指（趾）甲變平，甚至凹下呈勺狀（匙狀甲）。 五、實

8、驗室檢查（一）血象 呈小細胞低色素性貧血。紅細胞體積小，中心淡染區擴大。平均紅細胞體積（MCV）低于80fl，平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）小于27pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）小于32%。 圖1 缺鐵性貧血外周紅細胞形態（二）骨髓象 增生活躍或明顯活躍；粒系統和巨核系統正常，以紅系為主，幼紅細胞增多，紅系中晚幼紅細胞為主，其體積小、核染色質密、胞質少，邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良表現，即所謂的“核老幼漿”現象。骨髓鐵染色細胞外鐵和細胞內鐵均明顯減少。 IDA骨髓象：紅細胞系統增生活躍，以中、晚幼紅細胞為主。幼紅細胞體積偏小，核染色致密，胞漿少、偏藍、邊緣不整齊。IDA骨髓外鐵染色

9、：細胞外鐵陰性，骨髓細胞外基質中無鐵顆粒。（陽性反應呈藍綠色沉淀）（三）鐵代謝 血清鐵<8.95molL，總鐵結合力升高，大于64.4molL，轉鐵蛋白飽和度降低，于15%；血清鐵蛋白低于12gL；骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失。 （四）紅細胞內卟啉代謝 游離原卟啉大于0.9moll。 六、診斷與鑒別診斷1.診斷根據病史，紅細胞形態（小細胞、低色素），血清鐵蛋白和鐵降低，總鐵結合力升高，骨髓檢查及骨髓鐵染色作出診斷。鐵劑治療有效也是一種診斷方法。確診后必須查清引起缺鐵的原因及原發病。2.鑒別診斷：缺鐵性貧血必須與如下4種小細胞貧血進行鑒別：鐵粒幼細胞性貧血、轉鐵蛋白缺乏癥、海洋性貧血和

10、慢性病性貧血。 七、補鐵治療的原則和方法 1.找到病因，去除病因。 2.補鐵治療：首選口服鐵劑。如硫酸亞鐵0.3g，每日3次；或右旋糖酐鐵50mg，每日23次。餐后服用胃腸道反應小易耐受，與維生素C同服可加強鐵的吸收。口服鐵劑有效的表現先是外周血網織紅細胞增多，高峰在開始治療后510天，2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個月左右恢復正常。鐵劑治療應在血紅蛋白恢復正常后至少持續46個月，待鐵蛋白恢復正常后開始停藥。 若口服鐵劑不能耐受，有胃腸道鐵劑吸收障礙，則可用鐵劑肌內注射，右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑，總需要量=（需要達到的血紅蛋白濃度-患者的血紅蛋白濃度）×0.33×患者體

11、重（kg）。 7.人體缺鐵時，最早表現為 A 血清總鐵結合力增高 B 血清鐵減低 C 血清鐵蛋白減低 D MCV減小 E MCH減低 答疑編號911010201答案：（C）【解析】鐵蛋白是體內儲存鐵，人體缺鐵時儲存鐵首先減少，然后才是血清鐵減少，總鐵結合力增高。而紅細胞平均體積（MCV）減小和平均血紅蛋白含量（MCH）減低是典型缺鐵性貧血的形態學特征，早期缺鐵變化不大。 8.“核老幼漿”可見于下列哪種疾病 A 巨幼細胞貧血 B 缺鐵性貧血 C 溶血性貧血 D 陣發性睡眠性血紅蛋白尿 E 再生障礙性貧血 答疑編號911010202答案：（B）【解析】細胞質的發育落后于細胞核，稱為“核老幼漿”，說

12、明血紅蛋白合成減慢。這是缺鐵性貧血的特點之一。9.缺鐵性貧血與慢性感染性貧血鑒別方法是 A MCV B 紅細胞形態觀察 C 血清鐵測定 D 血清鐵蛋白 E 銅藍蛋白檢查 答疑編號911010203答案：（D）【解析】慢性病貧血時的紅細胞形態也多為小紅細胞，血清鐵、血清轉鐵蛋白飽和度也減低，但是與缺鐵性貧血不同的是血清鐵蛋白增加，總鐵結合力下降。 10.某貧血患者，骨髓象呈上圖改變，符合A 缺鐵性貧血B 巨幼細胞貧血C 再生障礙性貧血D 溶血性貧血E 鐵幼粒細胞貧血答疑編號911010204答案：（A）【解析】關鍵要抓住其中幾點（1）成熟紅細胞小，中央淡染區擴大，紅細胞呈環狀紅細胞。（2）晚幼紅

13、細胞體積小，核染色質致密、胞質偏藍、邊緣不整齊。（11-13共用題干）A 5-10天B 7-12天C 2周D 2個月E 4-6個月11.口服鐵劑后，網織紅細胞開始上升時間是（）答疑編號911010205答案：（A）12.口服鐵劑后，血紅蛋白開始上升時間是（）答疑編號911010206答案：（C）13.待血紅蛋白正常后，再服藥（）答疑編號911010207答案：（E）第三節再生障礙性貧血 一、分型 分為重型再生障礙性貧血（SAA）及非重型再生障礙性貧血（NSAA）。國內將再障分為急性再障（亦稱重型再障型）和慢性再障。慢性再障病程中如病情惡化加重，則稱為重型再障（型）。二、病因及發病機制 （一）病

14、因 發病原因不明確，可能為 1.化學因素 氯霉素、苯。 2.物理因素 放射線干擾DNA合成，干細胞數量減少、造血微環境紊亂。 3.生物因素 肝炎病毒、微小病毒B19。 （二）發病機制 1.造血干細胞內在的缺陷 CD34+細胞中具有自我更新能力及長期培養起始的細胞（LTCIC）明顯減少或缺如。 2.造血微環境異常 骨髓脂肪化、各類造血調控因子明顯不同于正常人。 3.異常免疫反應損傷造血干（祖）細胞 T細胞及其分泌的某些造血負調控因子與造血干細胞損傷有密切關系。 三、急性再障和慢性再障的臨床表現及實驗室檢查急慢性再障的臨床表現及實驗室鑒別 急性再障慢性再障起病急緩出血嚴重，常發生在內臟輕，皮膚、黏

15、膜多見感染嚴重，常發生肺炎和敗血癥輕，以上呼吸道為主血象中性粒細胞計數0.5×109/L中性粒細胞計數0.5×109/L血小板計數20×109/L血小板計數20×109/L網織紅細胞絕對值15×109/L15×109/L骨髓象多部位增生極度減低，造血細胞極度減少，非造血細胞（如淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞、網狀細胞）增多，巨核細胞明顯減少或缺如骨髓灶性造血，增生程度不一，增生灶內主要為幼紅細胞，且主要系晚幼紅細胞不良，不積極治療多于612個月死亡較好，生存期長1.血象 全血細胞減少，網織紅細胞減少。 2.骨髓象 多部位骨髓穿刺增生減

16、低或重度減低；粒系及紅系細胞減少；淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞相對增多；巨核細胞很難找到或缺如。 圖4 再障貧血骨髓中非造血細胞群圖 5-6 急性再障貧血（左）和慢性再障骨髓特點（右）3.免疫功能檢查 CD4+：CD8+細胞比值減低， Th1：Th2細胞比值增高。 重型再障的血象標準是（具備3項中2項）： （1）網織紅細胞<0.01，絕對值<15×109L。 （2）中性粒細胞絕對值<0.5×109L。 （3）血小板<20×109L。 四、診斷和鑒別診斷再障的診斷包括血象出現全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少。體檢一般無脾大。骨髓至少一部位

17、增生減低或重度減低（如增生活躍，需有巨核細胞明顯減少，骨髓小粒非造血細胞增多。有條件者應做骨髓活檢等檢查）。能除外引起全血細胞減少的其他疾病。一般抗貧血藥物治療無效。再障主要應和引起全血細胞減少的其他疾病相鑒別，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等，特別要和下列疾病相鑒別：（一）陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）酸溶血試驗（Ham）試驗、糖水試驗及尿含鐵血黃素試驗（Rom試驗）均為陽性。中性粒細胞堿性磷酶活力正常或降低，臨床上常有反復發作的血紅蛋白尿（醬油色尿）及黃疸、脾大。（二）骨髓增生異常綜合征（MDS） 血象

18、呈現一項或兩項減少，不一定是全血細胞減少。紅系巨幼變，核質發育不平衡，骨髓象呈現增生明顯活躍，三系細胞有病態造血現象，為本病明顯特征。 （三）惡性組織細胞病 多有高熱，出血嚴重，晚期可有肝大、黃疸。骨髓中有異常的組織細胞。 五、治療 （一）支持治療 預防感染、避免出血、杜絕對血小板和骨髓有損傷的藥物及必要的心理治療。對癥治療包括糾正貧血，如輸血；控制出血，用止血藥及輸注血小板；控制感染先用廣譜抗生素，待細菌培養和藥敏結果出來后再更換敏感窄譜的抗生素；再生障礙性貧血常合并肝損害，需要適當護肝治療。 （二）針對發病機制的治療 1.免疫抑制治療 抗淋巴胸腺細胞球蛋白（ALGATG），主要用于SAA；

19、環孢素，適用于全部AA。 2.促造血治療 包括雄激素、造血生長因子和造血干細胞移植。 14.關于再生障礙性貧血，下列敘述錯誤的是A 全血細胞減少 B 骨髓存在增生灶C 骨髓非造血細胞增多D 骨髓鐵染色細胞外鐵增加E 巨核細胞增多答疑編號911010208答案：（E）【解析】再生障礙性貧血血液學特點有（1）外周血全血細胞減少；（2）骨髓增生低下，有核細胞明顯減少，淋巴細胞比例相對增多；（3）非造血細胞增多，甚至成團出現；（4）巨核細胞明顯減少，甚至缺如；（5）在慢性病例，骨髓可能存在局部增生灶；（6）骨髓鐵染色細胞增多。15.再生障礙性貧血骨髓特點有A 骨髓穿刺不容易出現“干抽”B 幼稚細胞增多

20、C 淋巴細胞減少D 巨核細胞以IV期巨核為主E 漿細胞、組織嗜堿細胞和網狀細胞多見答疑編號911010209答案：（E）16.最易與再生障礙性貧血混淆的疾病是A 非白血性白血病B ITPC PNHD 脾功能亢進E 惡性組織病答疑編號911010210答案：（C）【解析】陣發性血紅蛋白尿和再生障礙性貧血均屬于干細胞疾病，兩者均可表現全血細胞減少，所以臨床上容易混淆。17.主要用于治療急性再生障礙性貧血的藥物是A 抗淋巴胸腺細胞球蛋白B 環孢素C 雄激素D 造血生長因子E 抗生素答疑編號911010211答案：（A）第四節溶血性貧血 一、發病機制分類 （一）紅細胞內異常引起的溶血性貧血 1.紅細胞

21、膜異常 如遺傳性球形細胞增多癥，系紅細胞支架異常；陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH），系克隆性疾病，因紅細胞膜蛋白結構異常，紅細胞對補體敏感而溶破。 2.紅細胞酶的異常 如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷癥，系紅細胞內磷酸戊糖旁路的遺傳性酶缺陷，G6PD酶活性減低后，還原型輔酶（NADPH）減少，還原型谷光甘肽缺乏，由于紅細胞不能形成足夠的還原物質，一旦遇有氧化劑等因素，易發生溶血。因進食蠶豆后引起急性溶血稱蠶豆病，因藥物誘發的溶血稱伯氨喹啉型藥物溶血性貧血，也可因感染誘發溶血或表現為新生兒黃疸。 3.血紅蛋白的異常 為一組遺傳性疾病。因珠蛋白肽鏈合成量的不正常引起的稱海洋性貧血（又稱地中

22、海貧血），鏈基因缺陷導致鏈合成減少或缺乏，稱海洋性貧血；鏈基因缺陷導致鏈合成減少或缺乏，稱海洋性貧血。 （二）紅細胞外異常引起的溶血性貧血 1.免疫因素 自身免疫性溶血性貧血、血型不符的輸血反應、新生兒同種免疫溶血病、藥物免疫性溶血性貧血。 2.感染因素 見于瘧疾、傳染性單核細胞增多癥及支原體肺炎等。 3.化學因素 苯肼、砷化氫、蛇毒、藥物等。 4.物理與機械因素 大面積燒傷、人造心臟瓣膜、微血管病性溶血性貧血、行軍性血紅蛋白尿等。 5.其他 脾功能亢進等。 二、臨床表現 （一）急性溶血 常起病急驟。短期大量溶血可有嚴重的腰背及四肢酸痛、伴頭痛、嘔吐、寒戰，隨后出現高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和

23、黃疸。主要是RBC大量破壞，分解產物對機體毒性作用所致。嚴重者出現周圍循環衰竭、急性腎衰竭，如溶血產物引起腎小管壞死和管腔阻塞，可發生急性腎衰。 （二）慢性溶血 起病緩慢，癥狀輕微，有貧血、黃疸、肝脾大三個特征，由于長期的高膽紅素血癥可并發膽石癥和肝功能損害等表現。 圖7 溶血機制和相關實驗室檢查 三、溶血的實驗室檢查 高膽紅素血癥（游離膽紅素升高）、糞膽原排出增多、尿膽原排出增多均提示血管外溶血RBC破壞。 血紅蛋白血癥、血清結合珠蛋白降低、血清游離Hb、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿均提示血管內溶血RBC破壞。 四、溶血性貧血病因的實驗室檢查 （一）骨髓幼紅細胞代償性增生 表現為：網織紅細胞增多

24、、周圍血液中出現幼紅細胞（主要是晚幼紅細胞）、血中大量RBC增多，骨髓幼紅細胞增生。 （二）紅細胞壽命縮短的實驗室檢查 紅細胞失去正常雙面凹盤正常形態，而出現球形、棘形、靶形、口形、鐮形等、吞噬紅細胞現象及自身凝集反應、海因（Heinz）小體、紅細胞滲透性脆性增加、（紅細胞的壽命縮短是溶血的最可靠指標），均提示RBC壽命縮短。 五、診斷步驟（一）診斷 臨床表現（癥狀+體征）+實驗室檢查可確診。（二）鑒別診斷 確定溶血性貧血的原因，可參考以下幾點： 1.如有肯定的化學、物理因素的接觸史或明確的感染史，一般病因診斷較易肯定。 2.抗人球蛋白試驗陽性者，應考慮免疫性溶血性貧血，并進一步確定原因。 3

25、.抗人球蛋白試驗陰性，血中發現大量球形紅細胞，患者很可能為遺傳性球形細胞增多癥，可進一步檢查紅細胞滲透性脆性試驗及自體溶血試驗。 4.周圍血片發現有特殊紅細胞畸形者，如橢圓形細胞、大量紅細胞碎片、靶形及低色素細胞，可相應考慮遺傳性橢圓形細胞增多癥、微血管病性溶血性貧血及海洋性貧血，并進行有關的各項檢查以肯定之。 5.患者無紅細胞畸形而抗人球蛋白試驗陰性，可進行血紅蛋白電泳以除外血紅蛋白病及高鐵血紅蛋白還原試驗以除外紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。 6.有血紅蛋白尿者要作酸溶血試驗等，排除陣發性睡眠性血紅蛋白尿的可能。 六、自身免疫性溶血性貧血的分型及治療原則（一）分型 分為溫抗體型和冷抗體

26、型兩種。 （二）治療原則 1.去除病因 盡量避免肯定的化學，物理因素。 2.藥物治療 糖皮質激素，可有效，免疫抑制劑如環孢素，環磷酰胺等。 3.輸血指征宜從嚴掌握。 4.脾切除術。 七、溶血性貧血脾切除治療的指征對遺傳性球形細胞增多癥最有價值，主要適用于異常RBC在脾破壞者。 18.關于溶血性貧血，下列說法錯誤的是A A.網織紅細胞數量減少 B.外周血可見核紅細胞 C.血紅蛋白濃度減低 D.紅細胞體積大小基本一致 E.骨髓增生明顯活躍 答疑編號911010301【解析】溶血性貧血是由于某種原因使紅細胞存活期縮短，破壞增加，超過了骨髓代償能力所引起的一類貧血。病變的部位發生在外周血，所以骨髓的功

27、能是正常的。為了彌補紅細胞的損失，骨髓代償性增生，網織紅細胞數明顯增多，同時一些沒有成熟的幼稚紅細胞（有核紅細胞）可能會過早的釋放到外周血中。19.下列疾病中不屬于遺傳性紅細胞內在缺陷的是A A.免疫性溶血性貧血 B.鐮形紅細胞增多癥 C.異常血紅蛋白病 D.G-6-PD缺乏 E.丙酮酸激酶缺乏 答疑編號911010302【解析】溶血性貧血從病因上分類，可分為紅細胞內在缺陷和紅細胞外在因素引起。紅細胞內在缺陷多數為遺傳性疾病，包括紅細胞膜的缺陷，如遺傳性球性紅細胞增多癥，紅細胞酶的缺陷，如G-6-PD缺乏癥和丙酮酸激酶缺乏癥，血紅蛋白合成異常，如鐮形紅細胞增多癥和異常血紅蛋白病。而自身免疫性溶血性貧血是由于存在自身紅細胞抗體所致，屬于紅細胞內在缺陷性疾病。 20.診斷溶血最可靠的指標是C A.骨髓幼紅細胞增生 B.異形紅細胞增多 C.紅細胞壽命縮短 D.未結合膽紅素增高 E.尿膽原排泄增多 答疑編號91101030321.溶血性貧血時以下那些檢查結果減低或縮短CA.異形紅細胞B.血清間接膽紅素C.血清結合珠蛋白D.血清乳酸脫氫酶活性E.血清游離