1、醫院感染管理手冊年度科室深圳富華醫療美容醫院院感科編制醫院感染管理手冊使用說明根據醫院感染管理辦法的有關規定，為了加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫療安全，使各科室醫院感染管理規范化，院感科特制定本醫院感染管理手冊。要求每一位醫務人員必須掌握醫院感染管理辦法的有關內容，并遵照執行。1 、本手冊內容作為科室醫院感染管理工作質量考核依據，必須按時如實認真記錄和填寫。2 、有關數據要將原始資料妥善保存，以備查驗。3 、如遇醫院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。4 、對醫院感染管理質量考核自查存在的問題，要有整改整改措施。5 、科室組織的相關學習，要有講義，有學習筆記。6

2、 、科室組織的考試要有試卷和成績登記。7 、本手冊按年度編制，每年一冊，每科室一冊，每年初更換新冊，并交回舊冊，由院感科集中保管備查。8 、本手冊從 7 月開始填寫，以前的資料妥善保存備查院感科2015年 1 月- 1 -科室醫院感染管理小組成員組長：副組長：監控醫生：監控護士：- 2 -醫院感染管理小組職責一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。三、監督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫

3、院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。六、做好對衛生員、陪住、探視者的衛生學管理。七、有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科醫院感染發病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫務人員手、器械消毒液等進行環境衛生學監測，做好登記，并上報醫院感染管理科。九、積極參加醫院組織召開的醫院感染管理培訓及會議。醫院感染管理監控醫師職責一、負責本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監督本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫護人員預防、控制醫院感染知識的培訓。四、對本科醫院感染病例及

4、感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。五、科室發現醫院感染病例要及時督促主管醫生填報登記卡，在24 小時內上報醫院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發現有醫院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助調查醫院感染發病原因，提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負責組織對本科醫院感染病例進行討論，記錄完善。- 3 -八、監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。醫院感染管理監控護士職責一、負責參與本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責督促本科醫護人員嚴格執

5、行無菌技術操作規程和消毒隔離制度。三、負責組織本科醫護人員進行有關醫院感染管理知識的業務學習。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫療廢物安全管理等項工作。五、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進行預防醫院感染知識的指導和宣教工作。醫務人員在醫院感染管理中的職責一、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。三、掌握醫院感染診斷標準。四、參加預防控制醫院感染知識培訓。五、掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。六、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，

6、查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。- 4 -環境衛生學及消毒滅菌效果監測標準及監測頻次一、衛生學標準各類環境空氣、物體表面菌落總數衛生標準環境類別空氣平均菌落數 a物體表面平均菌落CFU皿CFU/m3數 CFU/cm2I 類環潔凈手術部符合 GB 50333 要求15050境其他潔凈場所4.0(30min)b類環境 4.0(15min)-50類環境4.0(5min)-100類環境 4.0(5min)-100a CFU 皿為平板暴露法， CFU/m3 為空氣采樣器法。 b 平板暴露法檢測時的平板暴露時間。說明：

7、I 類環境為采用空氣潔凈技術的診療場所，分潔凈手術部和其他潔凈場所。類環境為非潔凈手術部（室） ；產房；導管室；血液病病區、燒傷病區等保護性隔離病區；重癥監護病區；新生兒室等。類環境為母嬰同室；消毒供應中心的檢查包裝滅菌區和無菌物品存放區；血液透析中心（室）；其他普通住院病區等。類環境為普通門（急）診及其檢查、治療室；感染性疾病科門診和病區。醫務人員手：衛生手消毒后醫務人員手表面的菌落總數應10 CFU/cm2 。外科手消毒后醫務人員手表面的菌落總數應5 CFU/cm2 。消毒劑：滅菌用消毒液的菌落總數應為0 CFU mL ；使用中消毒液的菌落總數應100 CFU mL ，不得檢出致病性微生物

8、。二、監測頻次1、以上項目手術室、 供應室、口腔科每月監測一次， 其中供應室壓力滅菌器、環氧乙烷滅菌器、等離子滅菌器每周監測一次。病房每季監測一次。院感辦每季抽查一次。2、使用中的紫外線燈管照射強度監測每半年一次。使用中的紫外線燈管照射強度 70uW/cm 2。- 5 -科室院感管理小組年度工作計劃組長：- 6 -一季度院感管理小組例會記錄時間：地點：主持人：記錄人：參會人（簽名）：會議主題：會議內容：- 7 -1 月份院感知識培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者（簽名）：培訓內容：- 8 -1 月份科室院感管理質量考核記錄得分：扣分：存在問題：科主任：護士長：日期：整改措施及落實情況：.科

9、主任：護士長：日期：- 9 -2 月份院感知識培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者（簽名）：培訓內容：-10-2 月份科室院感管理質量考核記錄得分：扣分：存在問題：科主任：護士長：日期：整改措施及落實情況：.科主任：護士長：日期：-11-3 月份院感知識培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者（簽名）：培訓內容：-12-3 月份科室院感管理質量考核記錄得分：扣分：存在問題：科主任：護士長：日期：整改措施及落實情況：.科主任：護士長：日期：-13-一季度醫院感染病例登記表編住院號姓名入院感染入院感染病源是否號日期日期診斷部位體報告12345一季度醫院感染及抗菌藥使用統計表月份出院抗菌藥使用感染感

10、染率類手類手術人數使用數率（%） 病例數（%）術數感染率（%）1 月2 月3 月1 季度-14-一季度監測登記表監測內容月份抽樣標本監測結果不全格原因報告人復檢1 月空氣消毒2 月效果監測3 月1 月醫務人員2 月手監測3 月物品環境1 月表面消毒2 月效果監測3 月消毒液無菌1 月物品滅菌效2 月果監測3 月一季度職業暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告-15-二季度院感管理小組例會記錄時間：地點：主持人：記錄人：參會人（簽名）：會議主題：會議內容：-16-4 月份院感知識培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者（簽名）：培訓內容：-17-4 月份科室院感管理質量考核記錄得分：扣分：

11、存在問題：科主任：護士長：日期：整改措施及落實情況：.科主任：護士長：日期：-18-5 月份院感知識培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者（簽名）：培訓內容：-19-5 月份科室院感管理質量考核記錄得分：扣分：存在問題：科主任：護士長：日期：整改措施及落實情況：.科主任：護士長：日期：-20-6 月份院感知識培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者（簽名）：培訓內容：-21-6 月份科室院感管理質量考核記錄得分：扣分：存在問題：科主任：護士長：日期：整改措施及落實情況：.科主任：護士長：日期：-22-二季度醫院感染病例登記表編入院感染入院感染病源是否住院號姓名號日期日期診斷部位體報告12345二

12、季度醫院感染及抗菌藥使用統計表出院抗菌藥使用感染感染率類手類手術月份人數使用數率（ % ） 病例數（%）術數感染率（ %）4 月5 月6 月2 季度-23-二季度監測登記表監測內容空氣消毒效果監測醫務人員手監測物品環境表面消毒效果監測消毒液無菌物品滅菌效果監測日期月份抽樣標本監測結果不全格原因報告人復檢4 月5 月6 月4 月5 月6 月4 月5 月6 月4 月5 月6 月二季度職業暴露登記表姓名部位銳器名稱處理措施是否報告上半年紫外線燈管監測日期燈管編號監測結果監測人-24-三季度院感管理小組例會記錄時間：地點：主持人：記錄人：參會人（簽名）：會議主題：會議內容：-25-7 月份院感知識培訓

13、記錄培訓日期：地點：主講人：參加者（簽名）：培訓內容：-26-7 月份科室院感管理質量考核記錄得分：扣分：存在問題：科主任：護士長：日期：整改措施及落實情況：.科主任：護士長：日期：-27-8 月份院感知識培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者（簽名）：培訓內容：-28-8 月份科室院感管理質量考核記錄得分：扣分：存在問題：科主任：護士長：日期：整改措施及落實情況：.科主任：護士長：日期：-29-9 月份院感知識培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者（簽名）：培訓內容：-30-9 月份科室院感管理質量考核記錄得分：扣分：存在問題：科主任：護士長：日期：整改措施及落實情況：.科主任：護士長：日期

14、：-31-三季度醫院感染病例登記表編入院感染入院感染病源是否住院號姓名號日期日期診斷部位體報告12345三季度醫院感染及抗菌藥使用統計表出院抗菌藥使用感染感染率類手類手術月份人數使用數率（ %） 病例數（%）術數感染率（ %）7 月8 月9 月3 季度-32-三季度監測登記表監測內容月份抽樣標本監測結果不全格原因報告人復檢空氣消毒7 月8 月效果監測9 月7 月醫務人員8 月手監測9 月物品環境7 月表面消毒8 月效果監測9 月消毒液無菌7 月物品滅菌效8 月果監測3 月三季度職業暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告-33-四季度院感管理小組例會記錄時間：地點：主持人：記錄人：參會人

15、（簽名）：會議主題：會議內容：-34-10 月份院感知識培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者（簽名）：培訓內容：-35-10 月份科室院感管理質量考核記錄得分：扣分：存在問題：科主任：護士長：日期：整改措施及落實情況：.科主任：護士長：日期：-36-11 月份院感知識培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者（簽名）：培訓內容：-37-11 月份科室院感管理質量考核記錄得分：扣分：存在問題：科主任：護士長：日期：整改措施及落實情況：.科主任：護士長：日期：-38-12 月份院感知識培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者（簽名）：培訓內容：-39-12 月份科室院感管理質量考核記錄得分：扣分：存在問題：科主任：護士長：日期：整改措施及落實情況：.科主任：護士長：日期：-40-四季度醫院感染病例登記表編入院感染入院感染病源是否住院號姓名號日期日期診