1、醫(yī)院隨訪工作方案（討論稿）醫(yī)院各部門、各科室：為了定期了解患者病情變化，指導(dǎo)患者后續(xù)治療，建立醫(yī)務(wù)人員與患者成朋友和諧醫(yī)患關(guān)系。經(jīng)醫(yī)院研究決定，修訂號(hào)文件，對(duì)曾在醫(yī)院就診的患者采用通訊等多種方式，為患者提供醫(yī)療追蹤服務(wù)，開展一對(duì)一、三級(jí)隨訪制度，通過(guò)隨訪使患者的院外康復(fù)和繼續(xù)治療得到科學(xué)、專業(yè)、規(guī)范、便捷的指導(dǎo)和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。一、三級(jí)隨訪制度及工作責(zé)任人以科室為單位， 對(duì)所有出院患者進(jìn)行系統(tǒng)有計(jì)劃性的隨訪， 由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)管醫(yī)師共同承擔(dān)隨訪工作。一級(jí)隨訪：責(zé)任人為經(jīng)管醫(yī)師， 根據(jù)隨訪情況，經(jīng)管醫(yī)師報(bào)告科主任，是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起進(jìn)行隨訪。二級(jí)隨訪：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)（或責(zé)任護(hù)士）抽

2、查。三級(jí)隨訪：考核辦、醫(yī)務(wù)科抽查，抽查結(jié)果匯總給考核辦。二、隨訪范圍1、所有住院患者，出院后無(wú)論是否后續(xù)治療都應(yīng)隨訪。2、出院后需院外繼續(xù)治療（含康復(fù)治療）以及需定期復(fù)診復(fù)治的患者、手術(shù)治療患者、慢性疾患患者為重點(diǎn)隨訪對(duì)象。三、住院信息檔案的建立各臨床科室必須建立出院患者信息登記表，由患者住院期間的經(jīng)管醫(yī)師完成，采用電子表格式保存在電腦上，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、單位、詳細(xì)住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系人姓名及電話號(hào)碼、門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷等內(nèi)容。四、隨訪時(shí)間及隨訪間隔期限1、一般患者隨訪，出院后3 天內(nèi)完成。2、病情復(fù)雜和危重的患者，出院后1 周內(nèi)完成首次隨訪，此后根據(jù)病情、家屬的要求

3、，在1-3天內(nèi)繼續(xù)隨訪。3、手術(shù)治療后的患者，出院后1 周內(nèi)開始隨訪，每1-2個(gè)月隨訪一次，共半年，特殊情況持續(xù)隨訪一年以上；4、罕見(jiàn)疾病、疑難疾病、慢性疾病出院后2 周內(nèi)完成首次隨訪，視病情 1-2 個(gè)月 1 次，需定期終生隨訪。五、隨訪方式及對(duì)象根據(jù)患者情況，進(jìn)行以下三種方式分類隨訪：電話隨訪、微信（短信）隨訪、上門隨訪：1、電話回訪：主要針對(duì)常見(jiàn)病患者，通過(guò)電話對(duì)患者的健康進(jìn)行全面指導(dǎo)。2、微信（短信）回訪：節(jié)假日（端午、中秋、元旦、春節(jié)）對(duì)患者節(jié)假日問(wèn)候和祝福，加強(qiáng)與患者的溝通，增進(jìn)對(duì)患者的服務(wù)。3、上門回訪：針對(duì)出院后的患者情況，先與患者進(jìn)行電話溝通，視患者狀況且經(jīng)患者同意，進(jìn)行預(yù)約

4、上門回訪。需要上門回訪的有：A、中重度慢性病，需要長(zhǎng)期康復(fù)治療；B、重大手術(shù)或新開展手術(shù)治療的患者；C、有后續(xù)治療價(jià)值，因家庭原因可能中斷治療的患者；D、對(duì)治療效果不完全理解，通過(guò)溝通可能繼續(xù)治療的患者；E 、治療效果較好，在當(dāng)?shù)赜行麄饔绊懥Φ幕颊撸籉、來(lái)我院就診后又轉(zhuǎn)院的患者。六、隨訪內(nèi)容1. 了解患者出院后的療效、病情變化和康復(fù)的情況；2. 對(duì)患者藥物治療及康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)；3. 對(duì)患者飲食忌口、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等給予指導(dǎo)；4. 對(duì)病情變化的處置及返院復(fù)診提出建議；5. 聽取患者及親屬對(duì)返院繼續(xù)治療的要求、顧慮及困難。七、隨訪要求及注意事項(xiàng)1、回訪前要充分了解患者的病情和治療情況，做好心態(tài)和情緒調(diào)適，

5、做到自信、誠(chéng)懇、不急不躁、有禮有節(jié)、耐心傾聽，確保回訪達(dá)到預(yù)期效果。必須本著人文關(guān)懷及專業(yè)負(fù)責(zé)的精神，執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度和遵守回訪禮儀要求；2、電話回訪采用統(tǒng)一的隨訪用語(yǔ)：“你好！我是* 醫(yī)院* 科室* 經(jīng)管醫(yī)生（護(hù)士）或科主任（護(hù)士長(zhǎng)），你* 時(shí)間因患* 病在我院治療，出院后現(xiàn)在身體健康狀況如何？有什么我可以幫您的！”結(jié)束語(yǔ)：“有問(wèn)題請(qǐng)及時(shí)來(lái)電！祝你身體健康！再見(jiàn)！”3、對(duì)需后期再治療患者，可以同步宣傳醫(yī)院相應(yīng)技術(shù)及治療發(fā)展方向，為患者樹立信心和醫(yī)院服務(wù)口碑；4、每個(gè)醫(yī)生專用一本登記本，每次回訪后必須詳細(xì)填寫回訪登記表，較大影響的上門回訪可邀請(qǐng)運(yùn)營(yíng)管理部全程參與并及時(shí)做好相關(guān)報(bào)道和宣傳；5、需要上門隨訪的患者，由科主任提前兩天將出行計(jì)劃表上報(bào)到運(yùn)營(yíng)管理部，統(tǒng)一安排車輛及司機(jī)出行。八、隨訪工作的督查1、科主任對(duì)經(jīng)管醫(yī)師的隨訪工作情況以及隨訪記錄本，每月至少檢查一次，對(duì)重點(diǎn)隨訪對(duì)象要親自進(jìn)行隨訪， 對(duì)沒(méi)有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促其完成，并檢查隨訪工作質(zhì)量。2、科主任、護(hù)士長(zhǎng)要定期抽查，督促、檢查回訪工作的落實(shí)執(zhí)行情況。3、考核辦每月5 日前與各經(jīng)管醫(yī)師核對(duì)上月回訪情況、數(shù)量。九、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰原則上要求經(jīng)管醫(yī)師對(duì)住院患者出院后的回訪率達(dá)到100% （特殊情況除外，但須說(shuō)明情況）。每回訪一例病人，給予經(jīng)管醫(yī)師獎(jiǎng)勵(lì)5例患者逾