1、2 2型糖尿病治療的新理念型糖尿病治療的新理念內內 容容血糖控制面臨挑戰和策略血糖控制面臨挑戰和策略 高血糖，低血糖，血糖波動高血糖，低血糖，血糖波動新版糖尿病指南要點糖尿病的治療方案選擇1) Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 2) 中國2型糖尿病防治指南。中華內分泌與代謝雜志. 2008; 24(2)3) 中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調查 中國糖尿病患病率迅速增長調查年份糖尿病發病率%糖尿病控制面臨的挑戰高高患病率患病率低低達標率達標率精選ppt隨訪隨訪年年強化治療組死亡率高而中止強化治療強化治療組死亡率高而中

2、止強化治療強化治療組嚴重低血糖年發生率高（強化治療組嚴重低血糖年發生率高（ 3.3%3.3% vs vs 1.1%1.1%）發生過嚴重低血糖的患者死亡率高（發生過嚴重低血糖的患者死亡率高（3.1% vs 1.2%3.1% vs 1.2%）ACCORDACCORD：治療對血糖控制的影響：治療對血糖控制的影響ACCORDACCORD：治療對：治療對全因死亡率的影響全因死亡率的影響HbA1c(%)時間(年)強化治療強化治療標準治療標準治療發生事件的患者(%)ACCORD：低血糖可能抵消血糖達標的獲益時間(年)N Engl J Med, 2008; 358: 254525596.4%6.4%7.5%7

3、.5%精選pptVADT低血糖是心血管事件的重要危險因素對心血管有益對心血管有害EASD 2008風險化風險化精選ppt糖尿病人低血糖發生率高于想象無感知的低血糖可能被漏報 在連續在連續3 3天天血糖監控血糖監控1 1 7070以以上的低血糖發生在晚上上的低血糖發生在晚上 其他研究者也有類似發現其他研究者也有類似發現2,32,31. 1. Copyright 2003 American Diabetes Association. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157. Reprinted with permission from t

4、he American Diabetes Association. 2. 2. Weber KK et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(8):491494. 3. 3. Zick R et al. Diab Technol Ther. 2007;9(6):483492.0 0252550507575100100所有糖尿所有糖尿病患者病患者1 1型糖尿病型糖尿病患者患者患者比例, %2 2型糖尿病型糖尿病患者患者發生1次未識別的低血糖事件的患者, %n=70n=70n=40n=40n=30n=30精選ppt1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病

5、型糖尿病SHSH發生率發生率6 6倍倍0SHSH發生率發生率9 9倍倍0事件事件/ /病人病人/ /年年事件事件/ /病人病人/ /年年有感知的低血糖有感知的低血糖無感知的低血糖無感知的低血糖有感知的低血糖有感知的低血糖無感知的低血糖無感知的低血糖1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003無感知低血糖增加嚴重低血糖(SH)的發生危險6-9倍精選ppt即使輕度低血糖也對患者有危害輕微低血糖夜間無癥狀性低血糖無低血糖前期癥狀無意識性低血糖反

6、復發作嚴重低血糖嚴重低血糖 預后不良 內源性胰島素分泌失調 胰高血糖素反應缺陷 自主神經反應衰竭感知閾值下調1.Bber E,et al. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005 Sep;18(9):831-412.PHILIP E, et al. Diabetes Care 26:19021912, 2003 3.張良巖，2002 年第42 卷第1期山東醫藥精選ppt老年患者更易發生嚴重低血糖 3.03.54.02.5動脈血糖（mmol/L）年輕患者感知低血糖閾值發生嚴重低血糖閾值老年人不僅對低血糖感知閾值下降而且嚴重低血糖的閾值高于年輕人Diabetes Care

7、. 1997 Feb;20（2）:135-41. 老年患者0.00.00.20.2P0.007P7.0%), (HbA1C7.0%), 則進入下一步治療則進入下一步治療20102010年年CDSCDS指南推薦指南推薦四線藥物治療四線藥物治療基礎胰島素基礎胰島素 + + 餐時胰島素餐時胰島素或或每日每日3 3次預混胰島素類似物次預混胰島素類似物基礎胰島素或預混胰島素基礎胰島素或預混胰島素或或二甲雙胍二甲雙胍精選pptA1C 6.5 7.5%Monotherapy2 - 3 Mos.2 - 3 Mos.2 - 3 Mos.Dual TherapyMET+GLP-1 or DPP4 or TZDSU

8、 or GlinideA1C 7.5 9.0%Dual Therapy 2 - 3 Mos.2 - 3 Mos.Triple TherapyMET+GLP-1or DPP4+ TZDGLP-1or DPP4+ SUTZD A1C 9.0% No SymptomsDrug NaiveUnder Treatment INSULIN Other Agent(s) SymptomsINSULIN Other Agent(s)INSULIN Other Agent(s) Triple TherapyAGI -Glucosidase InhibitorDPP4 DPP-4 InhibitorGLP-1 I

9、ncretin MimeticMet MetforminSU SulfonylureaTZD ThiazolidinedioneA1C Goal 6.5%MET+GLP-1or DPP4 SUTZD GLP-1or DPP4 TZDMET+GLP-1 or DPP4 TZD Glinide or SU TZD+GLP-1 or DPP4 MET+AGI MET DPP4 GLP-1TZD AGI MET +GLP-1 或或 DPP4+TZD Glinide or SU INSULIN Other Agent(s) 美國臨床內分泌醫師協會美國臨床內分泌醫師協會AACE：精選ppt1 1 中國糖尿

10、病患病率；中國糖尿病患病率；2 2 中國糖尿病診斷標準；中國糖尿病診斷標準；3 3 糖尿病控制目標；糖尿病控制目標；4 4 高血壓控制目標；高血壓控制目標；5 5 新型降糖藥物在在中國的上市；新型降糖藥物在在中國的上市；6 6 降糖藥物選擇及高血糖治療流程；降糖藥物選擇及高血糖治療流程；7 7 胰島素起始治療的選擇；胰島素起始治療的選擇；8 8 手術治療糖尿?。皇中g治療糖尿??；9 9 特殊人群的血糖控制；特殊人群的血糖控制； 10 10 抗血小板及下肢病變的治療抗血小板及下肢病變的治療 2010 2010年中國年中國2 2型糖尿病防治指南更新要點型糖尿病防治指南更新要點精選ppt綜合控制目標綜

11、合控制目標指標指標目標值目標值血糖血糖(mmol/L) (mmol/L) 空空 腹腹 非空腹非空腹 3.97.2 mmol/L (70-130 mg/dl) 3.97.2 mmol/L (70-130 mg/dl)10.0 mmol/L (180 mg/dl)10.0 mmol/L (180 mg/dl)HbA1C(%)HbA1C(%)7.0%7.0%血壓血壓(mm Hg)(mm Hg)130/80130/80BMI(Kg/mBMI(Kg/m2 2) )2424TG (mmol/L)TG (mmol/L)1.7(150 mg/dl)1.7(150 mg/dl)LDL-C (mmol/L)LDL

12、-C (mmol/L)未合并冠心病未合并冠心病 2.6(100mg/dl)2.6(100mg/dl)合并冠心病合并冠心病 1.8(70 mg/dl)1.8(70 mg/dl)HDL-C (mmol/L)HDL-C (mmol/L)男性男性 1.0 (40 mg/dl)1.0 (40 mg/dl)女性女性 1.3 (50 mg/dl)1.3 (50 mg/dl)尿蛋白排泄率尿蛋白排泄率 2020g/min (30 mg/d)g/min (30 mg/d)尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)男性男性 2.5(22mg/g) 2.5(22mg/g) 女性女性 3

13、.5(31mg/g)3.5(31mg/g)主要有氧活動（分鐘主要有氧活動（分鐘/ / 周）周）15015020102010年中國年中國2 2型糖尿病防治指南（討論稿）型糖尿病防治指南（討論稿）精選pptSkyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254HbA1c(%)HbA1c(%)7 78 89 91010111112126 61515131311119 97 75 53 31 1相對風險相對風險 % %HbA1CHbA1C治療目標治療目標糖尿病視網膜病變糖尿病腎病神經病變微蛋白尿控制血糖：控制血糖：HbA1cHbA1c達標至

14、關重要達標至關重要從從10%10%降到降到9%9%對降低并發癥的意義大于從對降低并發癥的意義大于從7%7%降到降到6%6%DCCTDCCT：糖尿病并發癥危險與糖尿病并發癥危險與HbA1cHbA1c水平密切相關水平密切相關精選pptHbA1cHbA1c控制目標：控制目標：6.5% or 7.0% ?6.5% or 7.0% ?HbA1cHbA1c控制目標控制目標6.5%6.5%AACE/ AACE/ ACEACE20092009IDFIDF20052005CDSCDS20072007NICENICE200920097.0%7.0%), 則進入下一步則進入下一步主要治療途徑主要治療途徑備選治療途徑

15、備選治療途徑20102010年中國年中國2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南二甲雙胍二甲雙胍AGI或胰島素促泌劑或胰島素促泌劑生生 活活 方方 式式 干干 預預精選ppt我們需要怎樣的治療方案我們需要怎樣的治療方案u針對亞洲針對亞洲T2DMT2DM患者病理生理特點患者病理生理特點 有效性：有效性： 療效確切療效確切 安全性：安全性： 副作用最小化副作用最小化 順應性：順應性： 簡化治療簡化治療精選ppt美國糖尿病美國糖尿病胰島素抵抗胰島素抵抗 亞洲糖尿病亞洲糖尿病胰島素分泌受損胰島素分泌受損4 40.550.550 0白人白人(Welch)(Welch)日本人日本人(Taniguchi)(T

16、aniguchi)胰島素敏感胰島素敏感性性胰島素分泌胰島素分泌0 020204040606080801001008080120120160160200200FBS (mg/dl)FBS (mg/dl)美國白人美國白人(DeFronzo)(DeFronzo)日本人日本人 (Seino)(Seino) 胰島素早期時相分泌受損胰島素早期時相分泌受損2 2型糖尿病亞洲和白人患者存在差異型糖尿病亞洲和白人患者存在差異亞洲亞洲2 2型糖尿病患者的特征型糖尿病患者的特征 大多數日本大多數日本2 2型糖尿病是非肥胖者型糖尿病是非肥胖者（平均（平均BMI 24BMI 9090及及 110 mg/dl 110 m

17、g/dl時，胰島功能開始下降時，胰島功能開始下降I30/G30)/HOMAIRI30/G30)/HOMAIR全國糖尿病調查全國糖尿病調查-07-08-07-08年年精選ppt中國中國T2DMT2DM患者患者按餐后血糖分層胰島功能下降的比例按餐后血糖分層胰島功能下降的比例KDMKDMNDMNDM-200-200-180-180-170-170-160-160-150-150-140-140肥胖肥胖(%)(%)90.6490.6489.0589.05656557.1457.1454.7254.7238.8338.8335.1735.1731.7431.74非肥胖非肥胖 (%)(%)93.193.1

18、89.2289.2266.6766.6761.761.761.5461.5450.8550.8539.639.636.1336.13總計總計 (%)(%)919189.189.165.4865.4858.758.756.9656.9643.4643.4636.8836.8833.533.5-130-130-120-120-110-110-100-100-90-90-80-80-70-70肥胖肥胖(%)(%)27.4827.4824.1724.1716.6216.6224.2424.2419.5719.5716162525非肥胖非肥胖 (%)(%)37.7537.7527.3227.3222.0

19、822.0822.0922.0919.0519.0518.818.824.6824.68總計總計 (%)(%)32.2132.2125.5125.5119.419.422.9722.9719.2519.2517.5117.5124.8124.81在在NGT NGT 人群中，人群中， BetaFunc BetaFunc 中位數為，四分位數為和、以中位數為，四分位數為和、以3.89 3.89 為正常值的為正常值的分界，確定不同餐后血糖水平胰島素分泌異常的比例。分界，確定不同餐后血糖水平胰島素分泌異常的比例。 全國糖尿病調查全國糖尿病調查-07-08-07-08年年精選ppt中國中國2 2型糖尿病患

20、者開始胰島素治療型糖尿病患者開始胰島素治療時時HbAHbA1c1c水平已很高水平已很高IMPROVE研究 中國T2DM患者開始諾和銳30治療時基線資料IMPROVE Study, Wenying et al Diabetes 2007; 56(Suppl. 1):2478-POPRESENT Study, Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P中國中國入組患者數入組患者數20,66720,667平均平均BMIBMISD(kg/mSD(kg/m2 2) )24.7 24.7 3.2 3.2平均糖尿病程平均糖尿病程SD(SD(年年) )4

21、.9 4.9 5.0 5.0平均平均HbAHbA1c1c SD(%) SD(%)9.5 9.5 2.1 2.1中國中國樣本人群樣本人群11,66211,662平均平均BMIBMI（kg/mkg/m2 2）24.29 24.29 2.68 2.68患糖尿病時間（年）患糖尿病時間（年）5.02 5.02 4.51 4.51平均平均HbAHbA1c1c(%)(%)9.08 9.08 1.75 1.75PRESENT研究 中國T2DM患者開始諾和銳 30治療時基線資料 精選ppt精選ppt胰島素補充治療胰島素補充治療u基礎胰島素治療基礎胰島素治療睡前或早餐前注射一次睡前或早餐前注射一次NPHNPH或長

22、效胰島素類似物或長效胰島素類似物或或NPH bidNPH bid缺點缺點: : 血糖明顯升高者效果差，不足以使餐后血血糖明顯升高者效果差，不足以使餐后血糖控制到滿意范圍糖控制到滿意范圍精選ppt胰島素替代治療胰島素替代治療 u當每日胰島素劑量當每日胰島素劑量 40u 40u效果欠佳時，應考慮胰效果欠佳時，應考慮胰島素替代治療島素替代治療多次胰島素注射多次胰島素注射 胰島素泵治療胰島素泵治療精選ppt胰島素的作用胰島素的作用控制血糖達標控制血糖達標, ,減少并發癥減少并發癥但胰島素的作用不僅僅是降低血糖但胰島素的作用不僅僅是降低血糖精選ppt控制血糖達標控制血糖達標, ,減少并發癥減少并發癥有效恢復磺脲類口服藥失效有效恢復磺脲類口服藥失效部分恢復部分恢復 - -細胞功能細胞功能增加胰島素敏感性增加胰島素敏感性抑制氧化應激抑制氧化應激, ,炎癥反應炎癥反應, ,減少并發癥減少并發癥胰島素的作用：不僅僅是降低血糖胰島素的作用