/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南〔2023〕中華醫學會重癥醫學分會〔中國危重病急救醫學2023年12月第18卷第12期〕前言重癥醫學已有了長足進展，但對ALI/ARDS用的方法，經廣泛征求意見和建議，反復認真爭論，達成關于成人ALI/ARDSALI/ARDS及的共識對ALI/ARDS2023〔ISF〕提出的Delphi分級標準〔1〕。將指南中涉及的文獻依據爭論方法和結果分成5個層次，推舉意見的推舉級別分為A-EA說明的是推舉等級并不代表特別建議，而只是文獻的支持程度。推舉級別A至少有2推舉級別A至少有2項Ⅰ級爭論結果支持B僅有1項Ⅰ級爭論結果支持CC僅有Ⅱ級爭論結果支持D至少有1項Ⅲ級爭論結果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級爭論結果支持爭論文獻的分級爭論文獻的分級Ⅰ大樣本、隨機爭論、結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低Ⅱ小樣本、隨機爭論、結論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風險較低Ⅲ非隨機，同期比照爭論Ⅳ非隨機，歷史比照爭論和專家意見Ⅴ系列病例報道，非比照爭論和專家意見一、ALI/ARDSALI/ARDS肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成布滿性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積削減、肺順應性降低、嚴峻的通氣/血流比例失調為病理生理特征，臨床上表現性病變。流行病學調查顯示ALI/ARDS1994席會議提出的ALI/ARDS18/1079/1059/10ALI/ARDSAIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論。多種危急因素可誘發ALI/ARDS，主要包括①直接肺損傷因素：嚴峻大量輸血，體外循環，布滿性血管內凝血等。病因不同，ARDSALI/ARDS25%-504011%-25%，而嚴峻誤吸時，ARDS9%-26%。同時存在兩個或三個危急因素時，ALI/ARDS244872h76%、8593%。雖然不同爭論對ARDSARDS1967-1994ARDS薈萃分析，3264例ARDS5015家成人ICU2023320233ARDS68.5%。不同爭論中ARDSARDS二、ALI/ARDSALI/ARDS/血流比例失調，特別是肺內分流明顯增加，從而產生嚴峻的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發肺動脈高壓。ARDS細胞外表，進一步向間質和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質，如炎癥性細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與亂也參與ARDSARDS循環構造受損。ARDS間質纖維化等表現。少數ALI/ARDS患者在發病第15-7d后病情仍舊進展，進入亞急性期。在ALI/ARDS的亞急性期，病理上并消滅大量生血管。局部患者呼吸衰竭持續超過14d，病理上常表現為嚴峻的肺纖維化，肺泡構造破壞和重建。三、ALI/ARDS一般認為，ALI/ARDS12-48h部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質性為主，胸部X肺內實變，表現為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即布滿性肺浸潤影；⑤無心功能不全證據。目前ALI/ARDS1994正壓〔PEEP〕水平］；③正位X肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據。如PaO2/FiO2≤300mmHgALI。四、ALI/ARDS的治療〔一〕原發病治療ALI/ARDS的常見病因。嚴峻感染患者有25%-50%發生ALI/ARDS，而且在感染、創傷等導致的多器官功能障礙〔MODS〕中，肺往往也是最早發生衰竭ARDS的根本病因。掌握原發病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反響，是預防和治療ALI/ARDS的必要措施。推舉意見1：樂觀掌握原發病是遏制ALI/ARDS進展的必要措施〔推舉級別：E級〕〔二〕呼吸支持治療氧療ALI/ARDS〔PaO2〕到達60-80mmHg。可依據低氧血癥改善的程度和治療反響調整氧療方式，首先使用鼻導管，當需要較高的吸氧濃度時，可承受可調整吸氧ARDS患者往往低氧血癥嚴峻，大多數患者一旦診斷明確，常規的氧療常常難以奏效，機械通氣仍舊是最主要的呼吸支持手段。推舉意見2：氧療是訂正ALI/ARDS患者低氧血癥的根本手段〔推舉級別：E級〕無創機械通氣無創機械通氣〔NIV〕可以避開氣管插管和氣管切開引起的并發癥，今年來得到了廣泛的推廣應用。盡管隨機比照試驗〔RCT〕證明NIV治療慢性堵塞性肺疾病和心源性肺水腫導致的急性呼吸衰竭的療效確定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應用卻存在很多爭議。迄今為止，尚無足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導致的急性低氧性呼吸衰竭的常規治療方法。不同爭論中NIV對急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，可能與2023不包括慢性堵塞性肺疾病和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭患者中，與標準氧療相比，NIV可明顯降低氣管插管率，并有降低ICU住院時間及住院病死率的趨勢。但分層分析顯示NIV對ALI/ARDS的療效并不明確。最近NIV治療54例ALI/ARDS患者的臨床爭論顯示，70%患者應用NIV治療無效。逐步回歸分析顯示，休克、嚴峻低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS患者NIV治療失敗的推測指標。一項RCT爭論顯示，與標準氧療比較，NIV雖然在應用第一小時明顯改善ALI/ARDS患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不能改善患者預后。可見，ALI/ARDS患者應慎用NIV。當ARDSNIVSevransky等建議，在治療全身性感染引起的ALI/ARDS時，假設估量患者的病情能夠在48-72h內緩解，可以考慮應用NIV。應用NIV可使局部合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避開有創機械通氣，從而避開呼吸機相關肺炎〔VAP〕的發生，并可能改善預后。目前兩個小樣本RCT爭論和一個回憶性爭論結果均提示，因免疫抑制導致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從NIV中獲益。對40名實體器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCTNIV組氣ICU時間和ICU病死率明顯降低，52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者〔主要是血液系統腫瘤的RCT爭論也顯示，與常規治療方案比較，NIVICU病死率和住院病死率也明顯減低。對237例機械通氣的惡性腫瘤患者進展回憶性分NIALI/ARD，早期可首先試用NIV。②血流淌力學不穩定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔力量不應用NIV治療ALI/ARDS時應嚴密監測患者的生命體征及治療反響。如NIV治療1-2hNIV。假設低氧血癥不能改善或全身狀況惡化，提示NIV治療失敗，應準時改為有創通氣。推舉意見3：估量病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應用無創機械通氣〔推舉級別：C級〕推舉意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創機械通氣〔推舉級別：C級〕推舉意見5：應用無創機械通氣治療ALI/ARDS應嚴密監測患者的生命體征及治療反響。神志不清、休克、氣道自潔力量障礙的ALI/ARDS患者不宜應用無創機械通氣〔推給級別：C級〕有創機械通氣機械通氣的時機選擇ARDSARDS患者呼吸功明顯增加，表現為嚴峻的呼吸困難，早期氣管插管機械通氣可降低呼吸功，改善呼吸困難。雖然目前缺乏RCT爭論評估早期氣管插管對ARDS并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。推舉意見6：ARDS患者應樂觀進展機械通氣治療〔推給級別：E級〕肺保護性通氣由于ARDS易導致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷。目前有5項多中心RCT爭論比較了常規潮氣量與小潮氣量通氣對ARDS病死率的影響。其中Amato和ARDSnet的爭論顯示，與常規潮氣量通氣組比較，小潮氣量通氣組ARDS患者病死率顯著降低，另外3項爭論應用小潮氣量通氣并不降低病死率。進一步分析顯示，陰性結果的3陰性結果的主要緣由之一。損傷。在上述5項多中心RCT爭論中，小潮氣量組的氣道平臺壓均＜壓均＜30cmH2O。假設按氣道平臺壓分組〔＜23、23-27、27-33、＞33cmH2O)，隨氣道平臺壓上升，病死率顯著上升〔P=0.002〕。而以氣道平臺壓進展調整，不同潮氣量通氣組〔5-6、7-8、9-10、11-12ml/kg〕病死率無顯著差異〔P=0.18〕，并隨氣道平臺壓上升，病死率顯著增加〔P＜0.001〕說明在實施肺保護性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。由于ARDS降低，允許動脈血二氧化碳分壓〔PaCO2〕高于正常，即所謂的允許ARDS急性二氧化碳上升導致酸血癥可產生一系列病理生理學轉變，包括腦及外周血管擴張、心率加快、血壓上升和心輸出量癥是安全的。固然，顱內壓增高是應用允許性高碳酸血癥的禁忌證。碳分壓上限值，一般主見保持pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。推舉意見7：對ARDS患者實施機械通氣時應承受肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過30-35cmH2O〔推舉級別：B級〕肺復張充分復張ARDS塌陷肺泡是訂正低氧血癥和保證PEEP效應的重要手段。為限制氣道平臺壓而被迫實行的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而PEEP維持復張的效應依靠于吸氣期肺泡的膨脹程度。PEEP遞增法及壓力掌握法〔PCV法〕。其中實施掌握性肺膨脹承受恒壓通氣方式，推舉吸氣壓為30-45cmHg、持續時間30-40s。臨床爭論證明肺復張手法能有效地促進塌陷肺泡復張，改善氧合，降低肺內分流。一項RCT爭論顯示，與常規潮氣量通氣比較，承受肺復張手法合并小潮氣量通氣，可肺復張手法并不能改善氧合，試驗也因此而中斷。有學者認為，得到陰性結果可能與復張的壓力和時間不夠有關。病因不同，對肺復張手法的反響也不同，一般認為，肺外源肺復張手法的效應，早期ARDS肺復張效果較好。親熱監測。推舉意見8：可承受肺復張手法促進ARDS患者塌陷肺泡復張，改善氧合〔推舉級別：E級〕PEEP的選擇ARDS泡周期性塌陷開放而產生剪切力，會導致或加重呼吸機相關肺損傷。充分復張塌陷肺泡后應用適當水平PEEPARDS應承受能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最正確PEEP的選擇目前仍存在爭議。通過薈萃分析比較不同PEEP對ARDSPEEP>12cmH2O>16cmH2O〔P-V〕曲線低位轉折點壓力來選擇PEEPAmoto及Villar作為PEEP，結果與常規通氣相比ARDS態P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O來確定PEEP。推舉意見9：應使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件狀況下，應依據靜態P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O來確定PEEP〔推舉級別：C級〕自主呼吸自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依靠區的通氣，改善通氣血流比例失調，改善氧合。一項前瞻比照爭論顯示，與掌握通氣相比，保存自主呼吸的患者冷靜劑使用量、機械通氣時間和ICU住院時間均明顯削減。因此，在循環功能穩定、人機協調性較好的狀況下，ARDS患者機械通氣時有必要保存自主呼吸。推舉意見10：ARDS患者機械通氣時應盡量保存自主呼吸〔推舉級別：C級〕半臥位ARDS患者合并VAPVAP具有重要的臨床意義。機械通氣患者平臥位易發生VAP。爭論說明，由于氣管插管或誤吸進入下呼吸道，導致VAP。低于30度角的平臥位和半臥位〔頭部抬高45度以上〕VAP的患病率分別為34%和8%〔P=0.018〕。可見，半臥位可顯著降低機械通氣患者VAP的發生。因此，除非有脊髓損傷等VAP的發生。推舉意見11：假設無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應承受30-45度半臥位〔推舉級別：B級〕俯臥位通氣7h俯臥位通氣，連續影響。然而，假設依據PaO2/FiO2對患者進展分層分析結果顯示，PaO2/FiO2<88mmHg簡化急性生理評分〔SAPSⅡ〕進展分層分析顯示，SAPSⅡ49分的患者承受俯臥位通氣后病死率顯著降低。最近，另外一項每天20h俯臥位通氣的RCT爭論顯示，俯臥位通氣有降低嚴峻低氧血癥患者病死ARDS患者，可考慮承受俯臥位通氣。癥并不常見。推舉意見12：常規機械通氣治療無效的重度ARDS患者，假設無禁忌證，可考慮承受俯臥位通氣〔推舉級別：D級〕冷靜鎮痛與肌松機械通氣患者應考慮使用冷靜鎮痛劑，以緩解焦慮、躁動、苦痛，削減的根本環節。用Ramsay評分來評估冷靜深度、制定冷靜打算，以Ramsay評分3-4分推斷患者的冷靜程度和意識狀態。RCT爭論顯示，與持續冷靜相比，每天連續冷靜患者的機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均明顯縮短，氣管切開率、冷靜劑的用量及醫療費用均有所下降。可見，對機械通氣的ARDS喚醒。加VAP發生率，并可能延長住院時間。機械通氣的ARDS患者應盡量避開用藥劑量，以預防膈肌功能不全和VAP的發生。推舉意見13：ARDS患者，應制定冷靜方案〔冷靜目標和評估〕〔推舉級別：B級〕推舉意見14：ARDS患者，不推舉常規使用肌松劑〔推舉級別：E級〕液體通氣局部液體通氣是在常規機械通氣的根底上經氣管插管向肺內注入相依靠區塌陷肺泡復張。爭論顯示，局部液體通氣72h后，ARDS患者肺順應性可以得到改善，并且改善氣體交換，對循環無明顯影響。但患者預后均無明顯改善，病死率仍高達50%左右。近期對90例ALI/ARDS患者RCT爭論顯示，與常規機械通氣相比，局部液體通氣既不縮短機械通氣時間，也不降低病死率，進一步分析顯示，對于年齡<55歲的善ALI/ARDSARDS患者常規機械通氣無效時的一種選擇。體外膜氧合技術〔ECMO〕ARDS患者應用ECMO后存活率為46%-66RCT爭論顯示，ECMO并不改善ARDSECMO規模爭論結果來證明ECMO在ARDS治療中的地位。〔三〕ALI/ARDS藥物治療液體治理高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ALI/ARDSALI/ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。于創傷導致的ALI/ARDS體治理必需考慮到二者的平衡，必需在保證臟器灌注的前提下進展。最近ARDSnet完成的不同ARDS液體治理策略的爭論顯示，盡管限制性體治理相比，限制性液體治理〔利尿和限制補液〕組患者第1周的液體平衡為負平衡〔—136mlvs+3992ml〕，氧合指數明顯改善，肺損傷評清楚顯降低，而且ICU住院時間明顯縮短。特別值得留意的是，ALI/ARDS患者是有利的。ARDS規模RCT爭論顯示，應用白蛋白進展液體復蘇，在改善生存率、臟器功能保護、機械通氣時間及ICU住院時間等方面與生理鹽水無明顯差程度的重要因素。爭論證明，低蛋白血癥是嚴峻感染患者發生ARDSARDSARDS心RCT爭論顯示，對于存在低蛋白血癥〔血漿總蛋白<50-60g/L〕的ALI/ARDS明顯降低病死率，但可明顯改善氧合、增加液體負平衡，并縮短休克對于存在低蛋白血癥的ARDS人工膠體對ARDS是否也有類似的治療效應，需進一步爭論證明。15有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷〔推舉級別：B級〕推舉意見16：存在低蛋白血癥的ARDS〔推舉級別：C級〕糖皮質激素全身和局部的炎癥反響是ALI/ARDS血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度上升與ARDSARDS3項多中心RCT爭論觀看了大劑量糖皮質激素ARDS的預防和早期治療作用，結果糖皮質激素既不能預防ARDS的發生，對早期ARDS但對于過敏緣由導致的ARDSARDS合并腎上腺皮質功能不全，可考慮應用替代劑量的糖皮質激素。持續的過度炎癥反響和肺纖維化是導致ARDS晚期病情惡化和治療困糖皮質激素能抑制ARDSARDS有保護作用RCT1周后未好轉的ARDS率低于比照組。然而，最近ARDSnet的爭論觀看了糖皮質激素對晚期ARDS〔患病7-24d〕的治療效應，結果顯示糖皮質激素治療〔甲基潑〕60d病死率，ARDS發病>14d應用糖皮質激素會明ARDS患者不宜常規應用糖皮質激素治療。17ARD推舉級別：B級〕一氧化氮〔NO〕吸入NONO擴張該區域的肺血管，顯著降低肺動脈壓，削減肺內分流，改善通氣NO吸入可使約60%的ARDS患者氧合改善，同時肺動脈壓、肺內分流明顯下降，但NO吸入治療的24-48h內。兩個RCT爭論證明NO吸入并不能改善ARDSNO不宜作為ARDS無效的嚴峻低氧血癥時可考慮應用。推舉意見18：不推舉吸入NO作為ARDS的常規治療(推舉級別：A級〕肺泡外表活性物質ARDS患者存在肺泡外表活性物質削減或功能喪失，易引起肺泡塌陷。由基對細胞膜的氧化損傷。因此，補充肺泡外表活性物質可能成為ARDSRCT爭論顯示，應用外表活性物質后，ARDS患者的血流淌力學指標、動脈氧合、機械通氣時間、ICU住院時間和30d生存率并無明顯改善。有學者認為陰性結果可能與外表活性肺泡外表活性物質50mg/kg應用4次組比較，100mg/kg應用4次和8次，ARDS2843.850%vs18.816.6P=0.072023年有兩個中心參與的RCT爭論顯示，補充肺泡外表活性物質能夠短期內〔24h〕改善ARDS患者的氧合，但并不影響機械通氣時間和病ARDS補充肺泡外表活性物質的臨床爭論顯示，與既往病例比較，治療組氧合明顯改善，而且病死率下用藥劑量、具體給藥時間、給藥間隔和藥物來源等。因此，盡管早ARDS的常規治療手段。有必要進一步爭論，明確其對ARDS預后的影響。前列腺素E1前列腺素E1〔PGE1〕不僅是血管活性藥物，還具有免疫調整作用，可PGE1沒有組PGE1會引起全身血管舒張，導致低血壓。靜脈注射PGE1用于治療ALI/ARDS，目前已經完成了多個RCT爭論，但無論是PGE1PGE1PGE1組在28d病死率、機械通氣時間和氧合等方面并無好處。有爭論報道吸入型PGE1RCT只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以訂正時，可以考慮吸入PGE1治療。6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸〔NAC〕和丙半胱氨酸〔Procysteine〕通過依靠GSH氧化復原反響來去除體內氧自由基，從而減輕肺損傷。靜脈注射NAC對ALI期在ARDS患者中進展的Ⅱ期臨床試驗證明，NAC有縮短肺損傷病程和半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗也證明不能改善ARDS患者預后。因此，尚無足夠證據支持NAC等抗氧化劑用于治療ARDS。環氧化酶抑制劑ALI/ARDS患者血栓素A2以降低體溫、減慢心率和減輕酸中毒，但是亞組分析〔ARDS患者130例ARDSARDS患者30dALI/ARDS常規治療。細胞因子單克隆抗體或拮抗劑炎癥性細胞因子在ALI/ARDS隆抗體或拮抗劑中和腫瘤壞死因子〔TNF〕、白細胞介素〔IL〕-1和IL-8等細胞因子可明顯減輕肺損傷，但多數臨床試驗獲得陰性結果。近期完畢的兩項大樣本臨床試驗，觀看抗TNF單克隆抗體患者的療效，但結果也不全都。其中MONARCS爭論〔n=2634〕顯示，體或拮抗劑是否能夠用于ALI/ARDS此，不推舉細胞因子單克隆抗體或拮抗劑用于ARDS治療。己酮可可堿及其衍化物利索茶堿TNFαIL-1和IL-6等釋放，利索茶堿還可抑制氧自由基釋放。但目前尚無RCT試驗證明己酮可可堿對ALI/ARDS〔n=235〕顯示，與勸慰劑組相比，應用利索茶堿治療