1、消防監督檢查記錄表單位名稱：二零一四年月編制消防監督檢查記錄表（一）被檢查單位或部位檢查時間1消防安全管理依據消防法第十四、十六條檢查項 目代號01消防安全制度、消防安全操作規程：01有口 02無口 03不全口10101-1010302確定單位、部門、崗位消防安全責任人：01有口 02無口03不全口10201-1020303對員工經常的消防安全教育：01落實口 02不落實口10301-1030204定期防火檢查：01有記錄口 02無記錄口 03記錄不全口10401-1040305整改火災隱患：01及時口 02不及時口10501-1050206消防設施定期檢測、維修制度：01落實口 02沒有或不

2、落實口10601-1060207疏散通道、安全出口管理：01符合要求口 02不符合要求口10701-1070208單位建立防火檔案：01有且齊全口 02不齊全口 03沒有口10801-1080309每日防火巡查：01有記錄口 02檢查無記錄口 03無檢查口10901-1090310職工定期消防培訓：01有制度且落實口 02不定期口 03不落實口11001-11003n重點工種人員持證上崗：01有證口 02無證口 03落實口 04不落實口11101-1110412 滅火疏散預 ：01 有 口 02 無 口 03實施演練口 04未實施演練口11201-1120413消防中心值班：01在崗口 02替

3、崗口 03脫崗口 04有記錄 05無記錄口11301-113052建筑防火01防火間距：01符合要求口 02被占有口 03不足口20101-2010302消防車通道：01符合要求口 02被阻塞口 03缺少口20201-2020303建筑耐火等級與用途：01符合要求口 02不符合要求口20301-2030204安全出口： 01檢查數量：02合格口 03鎖住口04遮擋口05改變口20401-20405消防監督檢查記錄表（二）被檢查單位或部位檢查時間檢查項 目代號05樓梯：01檢查數量：02合格口 03鎖住口 04堵塞口 05改變口20501-2050506防火門：01部位：02合格口 03使用不當

4、口（抽查）04缺閉門器口05損壞口06關閉不嚴口 07其它口20601-2060707防火卷簾：01部位：02合格口 03影響使用口 04變形口（抽查）05損壞口06缺少聯動口07缺少配件口 08其它口20701-2070808自然排煙窗口 ： 01檢查數量：02合格口 03影響使用口04遮擋口 05封閉口20801-2080509疏散指示標志：01檢查數量：02合格口 03缺少口04指示錯誤口 05損壞口20901-20905其他情況記錄:« 規消防監督員:被檢查單位主管人員:消防監督檢查記錄表（三）被檢查單位或部位檢查時間3消防設施依據 消防法、建規、高規檢查項 目代號01消防水

5、箱：01合格口 02水位不足口03閥門失靈口04不能補水口30101-3010402消防水池：01合格口 02充水不足口03無水口 04取水口不便口30201-3020403室外消火檢：01部位02合格口 03損壞口 04埋壓圈占口（抽查）05壓力不足口06閥門銹死口07無水口 08無標志口30301-3030804室消火栓：01部位02合格口 03損壞口 04壓力不足口（抽查）05漏水口 06水帶破損口 07無水帶口 08無水搶口09水槍不配套口 10拴箱門打開困難口 11無標志口12閥門銹死口 13啟泵按鈕失靈口 14缺按鈕口30401-3041405消防卷盤：01部位：02合格口 03無

6、水口 04漏水口 05損壞口30501-3050506消防水泵：01泵編號02合格口 03電源不通口（抽查）04泵故障口 05撤掉口 06燃料不足口07標志有誤口 08備電不能切換口09其它口30601-3060907水泵接合器：01部位：02合格口 03管路不能口 04損壞口（抽查）05閥門銹死口 06缺井蓋口 07無標志口 08其它口30701-3070808自動噴水泵霧滅火系統類型：01閉式口 02干式口 03雨淋口01預作用口 05水幕口 06噴霧口30801-30806報警閥：07合格口 08故障口09零件損壞口 10無壓力顯示口30807-30810噴頭（抽查）：11部位：12合格

7、口13脫落口14遮擋口 15漏水口30811-30815試水閥：16部位：17合格口 18位置不當口 19漏水口（抽查）20壓力顯示不足口 21無壓力表口 22無水口23水流指示器不報警口 24其它口30816-30824噴灑泵：25數量：26合格口 27電源不通口 28泵故障口29撤掉口 30示壓力不足口 31燃料不足口32壓力開關失靈標示有識誤口 34備電不能切換口3082530834消防監督員:被檢查單位主管人員:消防監督檢查記錄表（四）被檢查單位或部位檢查時間3消防設施 依據消防法 建規 高規檢查項 目代號09泡沫滅火系統類型：01高、中倍泡沫口 02低倍泡沫口 03液上口 04液下口

8、30901-30904泡沫液罐：05數量：06容量口 07合格口08泡沫失效口 09儲量不足口30905-30909泡沫泵：10數量：11合格口 12電源不通口 13泵故障口14撤掉口 15燃料不足口 16標示有誤口17備電不能切換口 18其它口、30910-30918泡沫發生器（抽查）：19部位：20外觀正常口 21外觀不正常口30919-30921泡沫混合器：22外觀正常口 23外觀不正常口30922-3092310氣 體滅火系統滅火劑：01鹵代烷口 02一氧化碳口 03氮氣口 04其它口31001-31004控制盤：05有口 06無口 07故障口 08不通電口09位置不當口 10無備用電

9、源口 11其它口31005-31011儲氣瓶：12數量：13合格口 14未接人系統口 15瓶壓不足口31012-31015噴頭（抽查）：16部位：17合格口 18脫落口19遮擋口20其它口31016-3102011火災自動報警系統消防中心：01合格口02功能不全口03無聲信號口04無備用電口控制器：05指示燈不亮口06無法巡檢口07指示錯誤口08其它口31101-31108區域控制器：09數量：10合格口 11無聲信號口 12無光信號口13指示錯誤14位置不當口 15其它口31109-31115探測器：16部位：17合格口 18指示燈方向錯誤口（抽查）19不報警口 20脫落口 21遮擋口 22

10、丟失口 23未清洗口31116-31123漏氣報警：24部位：25合格口 26不報警口（抽查）27丟失口 28其它口3112431128消防監督員：被檢查單位主管人員：消防監督檢查記錄表（五）被檢查單位或部位檢查時間消防設施 依據消防法 建規 高規檢查項 目代 號11報警按鈕：29部位：30合格口 31失靈口 32丟失口（抽查）22損壞口 34位置不當口35無標志口 36其它口31129-3113612滅火器：01部位：02合格口 03失效口 04場所不符口（抽查）05位置不當口 06品種不符口 07其它口31201-3120713消防電源：01有口 02無口31301-3130214自備發電

11、機：01符合規定口 02不符合規定口 03可自動啟動口04可手動啟動口05燃料不足口 06燃料放置不當口31401-3140615消防電梯：01數量：02不合格口 03不通口 04按鈕失靈口05按鈕無保護口 06不能運行口 07其它口31501-3150716應急照明（抽查）：01部位：02合格口 03不合格口31601-3160317應急廣播：01部位：02合格口 03無聲音口 04脫落口（抽查）05丟失口 06不能切換口 07其它口31701-3170718消防插孔：01部位：02合格口 03不能通話口 04音量小口（抽查）05丟失口 06設置位置不當口 07其它口31801-318071

12、9防煙排煙系統加壓送風機：01數量：02能啟動口 03不能啟動口31901-31903送風口（抽查）：04部位：05合格口 06不能開啟口 07損壞口31904-31907排煙風機：08數量：09能啟動口 10不能啟動口31908-31910排風口（抽查）：11部位：12合格口 13不能開啟口 14損壞口31911-31914其他情況記錄：消防監督員：被檢查單位主管人員：消防監督檢查記錄表（六）檢查項 目代 號01部位名稱：4010002防爆泄壓面積：01保持口 02減少口 03未設置口40201-4020303不發火花地面：01完好口 02損壞口 03改變口40301-4030304防止液體流散設施：01合格口 02失效口 03缺少口40401-4040305通風窗、洞口： 01部位：02合格口 03不能開啟口（抽查）04封堵口 05風機故障口 06其它口40501-4050606防靜電：01部位：02有口 03無口 04定期檢測口（抽查）05無檢測口 06檢