1、 奧施康定，腫瘤科 劑量個(gè)體化萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司 上海市上海市76家醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的調(diào)家醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的調(diào)查查 顯示癌痛控制不理顯示癌痛控制不理想的原因想的原因其他原因其他原因劑量不足劑量不足許德鳳等，中國(guó)腫瘤許德鳳等，中國(guó)腫瘤(2001) 10 (7)(2001) 10 (7)劑量個(gè)性化是劑量個(gè)性化是WHO癌癥三階梯止痛原則之一癌癥三階梯止痛原則之一 口服給藥口服給藥 按階梯給藥按階梯給藥 按時(shí)給藥按時(shí)給藥 個(gè)性化給藥個(gè)性化給藥 注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)奧施康定劑量個(gè)體化 是實(shí)現(xiàn)癌痛治療目標(biāo)的重要保障 癌痛治療的目標(biāo)： 有效鎮(zhèn)痛 限制藥物的不良反應(yīng) 提高患者的生活質(zhì)量 疼痛的正確評(píng)估疼痛的正確

2、評(píng)估 劑量個(gè)體化的基礎(chǔ)劑量個(gè)體化的基礎(chǔ)評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1) 簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)： 無(wú)痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3) 數(shù)字分級(jí)法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛最痛01234567891

3、0癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表無(wú)痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛 疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī)疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī) 鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療前 鎮(zhèn)痛治療開(kāi)始后不同時(shí)間段鎮(zhèn)痛治療開(kāi)始后不同時(shí)間段 在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療前在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療前 在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療后適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)（如口服藥物后在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療后適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)（如口服藥物后1 1小時(shí)、靜脈用藥小時(shí)、靜脈用藥1515至至3030分鐘后）分鐘后） 突破性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛突破性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛未控疼痛的治療未控疼痛的治療疼

4、痛評(píng)分疼痛評(píng)分710(疼痛急癥疼痛急癥)疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分46l l 識(shí)別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會(huì)心理支持el 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教fl l 識(shí)別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會(huì)心理支持el 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教fl 如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛 或l 識(shí)別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會(huì)心理支持el 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f 見(jiàn)短效阿片類藥見(jiàn)短效阿片類藥物對(duì)中物對(duì)中-重度疼痛重度疼痛的療效的療效在全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在全面再評(píng)估以滿足患者

5、對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)見(jiàn)未控見(jiàn)未控疼痛的疼痛的后續(xù)后續(xù)治療治療見(jiàn)短效阿片類藥見(jiàn)短效阿片類藥物對(duì)中物對(duì)中-重度疼痛重度疼痛的療效的療效疼痛部位的特征疼痛部位的特征-疼痛的部位、強(qiáng)度疼痛的部位、強(qiáng)度 部位部位- 全面的描述全面的描述- 重點(diǎn)的部位重點(diǎn)的部位- 牽涉痛牽涉痛- 放射痛放射痛 強(qiáng)度強(qiáng)度- 靜息時(shí)靜息時(shí)- 活動(dòng)時(shí)：活動(dòng)對(duì)疼痛強(qiáng)度的活動(dòng)時(shí)：活動(dòng)對(duì)疼痛強(qiáng)度的影響：日常活動(dòng)、情緒、與影響：日常活動(dòng)、情緒、與其他人之間的關(guān)系、睡眠、其他人之間的關(guān)系、睡眠、食欲食欲疼痛部位的特征疼痛部位的特征-病理生理學(xué)病理生理學(xué) 皮膚、肌肉、骨骼的皮膚、肌

6、肉、骨骼的軀體性疼痛軀體性疼痛常表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛和壓痛常表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛和壓痛 內(nèi)臟器官的內(nèi)臟器官的內(nèi)臟性疼痛內(nèi)臟性疼痛常表現(xiàn)為絞痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛常表現(xiàn)為絞痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛 神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛疼痛部位的特征疼痛部位的特征-時(shí)間因素時(shí)間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性正確的劑量滴定正確的劑量滴定劑量個(gè)體化的重要步驟劑量個(gè)體化的重要步驟 奧施康定奧施康定的劑量個(gè)體化方案的劑量個(gè)體化方案 初始劑量的確定：初始劑量的確定： 根據(jù)疼痛程度

7、、年齡及服鎮(zhèn)痛藥病史根據(jù)疼痛程度、年齡及服鎮(zhèn)痛藥病史 從從510mg Q12h 510mg Q12h 開(kāi)始開(kāi)始 劑量滴定：劑量滴定： 劑量滴定方案（劑量滴定方案（TIMETIME原則）原則） 奧施康定奧施康定劑量滴定方法劑量滴定方法 從小劑量開(kāi)始，從小劑量開(kāi)始，24362436小時(shí)劑量調(diào)小時(shí)劑量調(diào)整一次整一次 如有必要，每次劑量增加如有必要，每次劑量增加2550%2550%；不需增加給藥次數(shù)不需增加給藥次數(shù) 突破性疼痛發(fā)作時(shí)，如果使用即釋突破性疼痛發(fā)作時(shí)，如果使用即釋羥考酮，則劑量為奧施康定羥考酮，則劑量為奧施康定12小小時(shí)劑量的時(shí)劑量的1/41/3 每日使用即釋藥物控制突破性疼痛每日使用即釋

8、藥物控制突破性疼痛超過(guò)超過(guò)2次時(shí)，需要增加奧施康定次時(shí)，需要增加奧施康定的的每次劑量每次劑量TIMETIME原則原則ElevateManageIncreaseTitrate奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換表 奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換表原來(lái)用藥口服胃腸外羥考酮1可待因0.15-哌替啶0.10.4美沙酮1.53嗎啡0.51.5曲馬多0.13-換算公式：換算公式： 原來(lái)阿片類藥物每日劑量（原來(lái)阿片類藥物每日劑量（mg/d)mg/d)* *劑劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)量轉(zhuǎn)換系數(shù)= =奧施康定每日劑量奧施康定每日劑量(mg/d)(mg/d)具體步驟：具體步驟：利用公式計(jì)算出每日需用的奧施康利用公式計(jì)算出每日需

9、用的奧施康定總劑量定總劑量把每日總劑量平分為把每日總劑量平分為Q12hQ12h的劑量的劑量換算出奧施康定的片數(shù)換算出奧施康定的片數(shù)使用奧施康定后停用其它維持性阿使用奧施康定后停用其它維持性阿片類藥物片類藥物 阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則 使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝?根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量 增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。u疼痛評(píng)分710，考慮增量50%100%u疼痛評(píng)分46，考慮增量25%50%u疼痛評(píng)分13，考慮增量25% 對(duì)乙酰氨基酚劑量4 g/d時(shí)，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑 患者出現(xiàn)難治的副作用

10、，且疼痛評(píng)分4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評(píng)估止痛效果 在5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài) 合理防治不良反應(yīng)合理防治不良反應(yīng)劑量個(gè)體化的重要保障劑量個(gè)體化的重要保障為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)？不良反應(yīng)？影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥制定合理的個(gè)體化治療方案制定合理的個(gè)體化治療方案最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用作用防治不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛同樣重要，鎮(zhèn)痛治療防治不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛同樣重要，鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃的重要內(nèi)容之一計(jì)劃的重要內(nèi)容之一便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲(chǔ)留成癮性藥物過(guò)量和中毒瘙癢眩暈阿片

11、類鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng) 阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理 首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因 注重預(yù)防 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等 恰當(dāng)處理不良反應(yīng) 密切觀察病情變化 對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理 便便 秘秘 預(yù)防措施預(yù)防措施預(yù)防性用藥預(yù)防性用藥刺激性瀉藥刺激性瀉藥+大便軟化劑大便軟化劑( 番瀉葉番瀉葉+多庫(kù)酯鈉多庫(kù)酯鈉, 2每日晨服每日晨服2片片) 。當(dāng)阿片類藥物劑量增加時(shí)瀉劑藥物用量也同時(shí)增加。當(dāng)阿片類藥物劑量增加時(shí)瀉劑藥物用量也同時(shí)增加。增加液體量。增加液體量。增加食物中纖維含量。增加食物中纖維含量。進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。 如果已經(jīng)發(fā)生

12、便秘如果已經(jīng)發(fā)生便秘評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度。評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度。排除腸梗阻的可能性。排除腸梗阻的可能性。治療導(dǎo)致便秘的其他原因。治療導(dǎo)致便秘的其他原因。滴定瀉藥用量達(dá)到最大用量滴定瀉藥用量達(dá)到最大用量( 番瀉葉番瀉葉+多庫(kù)酯鈉多庫(kù)酯鈉, 4 片片, 每日每日2 次次) , 目的是保持每目的是保持每12 天患者均有一次非用力的順利排便。天患者均有一次非用力的順利排便。考慮同時(shí)應(yīng)用非阿片類藥物以減少阿片類藥物用量。考慮同時(shí)應(yīng)用非阿片類藥物以減少阿片類藥物用量。如果便秘持續(xù)存在評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度。檢查有無(wú)腸道嵌塞。考慮增加其他藥物, 如氫氧化鎂, 3060 mL, qd；雙醋苯啶, 23 片

13、, 口服, qd 或1 片直腸栓劑, qd; 乳果糖3060 mL,qd; 山梨醇, 30 mL, q2h3, 之后需要時(shí)給藥; 枸櫞酸鎂, 8 盎士, 口服, qd; 乙二醇聚醚, 1 片或8 盎士水劑, 口服, bid。鹽水、甘油或自來(lái)水灌腸。考慮使用腸道動(dòng)力藥物( 如甲氧氯普胺, 1020 mg, 口服, qd) 。考慮換用軸索部位止痛藥物或進(jìn)行神經(jīng)毀損性治療措施。 惡惡 心心預(yù)防措施處方阿片類藥物同時(shí)給予止吐藥物。如果已發(fā)生惡心評(píng)估有無(wú)其他導(dǎo)致惡心的原因( 如便秘, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變, 化療, 放療, 高鈣血癥) 。考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物, 以減少阿片類藥物用量。考慮使用丙氯拉嗪,

14、10 mg, 口服, q6h, 必要時(shí);硫乙哌丙嗪, 10 mg, 口服, q6h, 必要時(shí); 氟哌啶醇, 0.51.0 mg, 口服,q68h; 或者甲氧氯普胺, 1020 mg, 口服q6h, 必要時(shí)。如果必要時(shí)給藥方案下仍有惡心, 則持續(xù)一周按時(shí)給藥, 直到癥狀緩解后再必要時(shí)給藥。考慮加用5- 羥色胺拮抗劑( 格拉司瓊2 mg, 口服, qd, 或者昂丹司瓊, 8 mg, 口服, tid, 或者多拉司瓊, 100200 mg,口服, 或者帕洛諾司瓊, 300 mcg /kg, 靜推) 。如果惡心癥狀持續(xù)存在超過(guò)一周再次評(píng)估惡心的原因和嚴(yán)重程度。更換阿片類藥物。如果換用了幾種阿片類藥物后仍

15、有惡心癥狀, 或者上述治療方法均無(wú)效再次評(píng)估導(dǎo)致惡心的原因與嚴(yán)重程度。考慮神經(jīng)軸索部位止痛藥物或神經(jīng)封閉術(shù)止痛處理, 從而降低阿片類藥物用量。關(guān)于阿片類藥的“成癮性”耐藥性 定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果 耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain軀體依賴 軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀 很容易通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)避免戒斷癥狀 軀體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片

16、類藥物成 癮(心理依賴) 其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用 對(duì)心理依賴(成癮)的過(guò)于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因 大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見(jiàn)WHO 1996,luturrist 1989常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)

17、劃的重要組成部分組成部分癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則.2002.2002阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點(diǎn)不良反應(yīng)發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生率 不良反應(yīng)發(fā)生率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減不良反應(yīng)發(fā)生率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少少不良反應(yīng)分布不良反應(yīng)分布除便秘外，其他不良反應(yīng)均為一過(guò)性除便秘外，其他不良反應(yīng)均為一過(guò)性的，患者可自行耐受的，患者可自行耐受極少呼吸抑制及極少呼吸抑制及“成癮成癮”的發(fā)生的發(fā)生總結(jié)總結(jié)奧施康定奧施康定的主要成分鹽酸羥考酮是強(qiáng)的主要成分鹽酸羥考酮是強(qiáng)阿片類藥物，無(wú)天花板效應(yīng)，劑量無(wú)阿片類藥物，無(wú)天花板效應(yīng)，劑量無(wú)封頂，可滿足個(gè)體化治療的需要；封頂，可滿足個(gè)體化治療的需要；奧施康定奧施

18、康定不良反應(yīng)低，且隨時(shí)間延長(zhǎng)不良反應(yīng)低，且隨時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生率降低，為個(gè)體化治療提供保障；發(fā)生率降低，為個(gè)體化治療提供保障；謝謝！正確的劑量滴定正確的劑量滴定劑量個(gè)體化的重要步驟劑量個(gè)體化的重要步驟奧施康定奧施康定劑量滴定方法劑量滴定方法 從小劑量開(kāi)始，從小劑量開(kāi)始，24362436小時(shí)劑量調(diào)小時(shí)劑量調(diào)整一次整一次 如有必要，每次劑量增加如有必要，每次劑量增加2550%2550%；不需增加給藥次數(shù)不需增加給藥次數(shù) 突破性疼痛發(fā)作時(shí)，如果使用即釋突破性疼痛發(fā)作時(shí)，如果使用即釋羥考酮，則劑量為奧施康定羥考酮，則劑量為奧施康定12小小時(shí)劑量的時(shí)劑量的1/41/3 每日使用即釋藥物控制突破性疼痛每日使用即釋藥物控制突破性疼痛超過(guò)超過(guò)2次時(shí)，需要增加奧施康定次時(shí)，需要增加奧施康定的的每次劑量每次劑量TIMETIME原則原則ElevateManageIncreaseTitrate 合理防治不良反應(yīng)合理防治不良反應(yīng)劑量個(gè)體化的重要保障劑量個(gè)體化的重要保障 阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理 首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因 注重預(yù)防 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等 恰當(dāng)處理不良反應(yīng) 密切觀察病情變化 對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理 惡惡 心心預(yù)防措施處方阿片類藥物同時(shí)給予止吐藥物。如果已發(fā)生惡心評(píng)估有無(wú)其他導(dǎo)致惡心的原