1、合肥市濱湖醫院急診部 董屹推薦強度與證據等級標準(包括治療和診斷措施)1.1推薦強度(分4級, 級最強，級最弱) 級: 基于A 級證據或專家高度一致的共識; 級: 基于B級證據和專家共識; 級: 基于C 級證據和專家共識; 級: 基于D級證據和專家共識。1.2 治療措施的證據等級(分4級, A 級最高, D 級最低) A 級: 多個隨機對照試驗( RCT )的Meta分析或系統評價; 多個RCT或1個樣本量足夠的RCT(高質量) ; B級: 至少1個較高質量的RCT; C級: 未隨機分組但設計良好的對照試驗, 或設計良好的隊列研究或病例對照研究; D 級: 無同期對照的系列病例分析或專家意見。

2、1.3 診斷措施的證據等級(分4級, A 級最高, D 級最低) A 級: 多個或1個樣本量足夠、采用了參考(金)標準、盲法評價的前瞻性隊列研究(高質量) ; B級: 至少1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究, 采用了金標準和盲法評價(較高質量); C 級: 回顧性、非盲法評價的對照研究; D 級: 無同期對照的系列病例分析或專家意見。院前腦卒中的識別若患者突然出現以下癥狀時應考慮腦卒中的可能： 一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木 一側面部麻木或口角歪斜 說話不清或理解語言困難 雙眼向一側斜視 一側或雙眼視力喪失或模糊 眩暈伴嘔吐 既往少見的嚴重頭痛、嘔吐 意識障礙或抽搐 現場處理

3、機運送現場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理： 處理氣道、呼吸和循環問題 心臟觀察 建立靜脈通路 吸氧 評估有無低血糖應避免：非低血糖患者輸含糖液體； 過量降低血壓； 大量靜脈輸液；應迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時間；近期患病史；既往病史；近期用藥史應盡快將患者送至附近有條件的醫院（能24小時進行急診CT檢查）。 推薦意見: 對突然出現上述癥狀疑似腦卒中的患者, 應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫院(級推薦)。由于急性缺血性腦卒中治療窗窄，及時評估病情和診斷至關重要。診斷病史采集和體格檢查（見后述）診斷和評估步驟：是否為腦卒中？是缺血性還是出血性？是否適合溶栓治療？

4、處理 應密切監護基本生命功能 氣道和呼吸 心臟監測和心臟病變處理； 血壓 體溫調控 需緊急處理的情況： 顱內壓增高 嚴重血壓異常 血糖異常 體溫異常 癲癇 推薦意見：推薦意見： 按上述診斷步驟疑似腦卒中者進行快速診斷，盡可能在到按上述診斷步驟疑似腦卒中者進行快速診斷，盡可能在到達急診室達急診室60min60min內完成內完成CTCT等評估并作出治療決定。等評估并作出治療決定。腦卒中單元腦卒中單元 腦卒中單元腦卒中單元（stroke unit ）是組織化管理住院腦卒是組織化管理住院腦卒中患者的醫療模式，中患者的醫療模式，把把傳統治療腦卒中的各種獨立傳統治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康

5、復、語言訓練、心理康方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統。復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統。 推薦意見推薦意見: 收治腦卒中患者的醫院應盡可能建立卒收治腦卒中患者的醫院應盡可能建立卒中單元中單元, 所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元能收入卒中單元( 級推薦級推薦, A 級證據級證據)或神經內科或神經內科病房病房( 級推薦級推薦)接受治療。接受治療。急性期診斷及治療急性期診斷及治療評估和診斷：評估和診斷：病史、體征、影像學、實驗室、疾病診斷和病因分型等病史和體征病史和體征病史采集：詢問癥狀出現

6、的時間最為重要。其他包括神經癥狀發生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發作、感染、創傷及妊娠史。一般體格檢查與神經系統體檢。評估氣道、呼吸和循環功能后，立即進行一般體格檢查和神經系統檢查。可用腦卒中量表評估病情嚴重程度。常用：中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表（1995）；美國國立衛生院腦卒中量表National institutea of health stroke scale，NIHSS，最常用；斯堪的納維亞腦卒中量表SSSF:神經內科評分量表.doc腦病變與血管病變檢查腦病變與血管病變檢查 腦病變檢查腦病變檢查平掃CT：識別絕多數顱內出血，幫助鑒別非血

7、管性病變（如腦腫瘤），是疑似者首選檢查。多模式CT：灌注CT可區別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。但其在指導急性腦梗治療方向的作用尚未肯定。標準MRI：在識別急性小梗死灶及后顱窩方面明顯優于平掃CT。可識別亞臨床缺血灶，但檢查時間長及患者本身的禁忌癥（如心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）多模式MRI：包括彌散加權成像DWI、灌注加權成像PWI、水抑制成像FLAIR的梯度回波GRE等。DWI在癥狀出現數分鐘內就可發現缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發現小梗死灶較標準MRI更敏感。PWI可顯示腦的血流動力學狀態。彌散-灌注不匹配（PWI顯示低灌注區而無與其相應大小的彌散異常

8、）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規用于選擇溶栓患者的證據尚不充分。梯度回波可發現CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。急性期診斷及治療急性期診斷及治療急性期診斷及治療急性期診斷及治療 血管病變檢查：血管病變檢查： 顱內外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發病機制及病因，指導選擇治療方案。 常用頸動脈雙功超聲、經顱多普勒TCD、磁共振血管成像MRA，CT血管成像CTA和數字減影血管造影DSA等。 頸動脈雙功超聲對發現顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助； TCD發現椎動脈及頸外動脈狹窄的敏感度和特異性為70-100%。 MRA和CTA可顯示顱內大血管近端閉塞或狹

9、窄，但對遠端成分顯示不清。 DSA的準確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準，但主要缺點是有創性。急性期診斷及治療急性期診斷及治療實驗室及影像檢查選擇實驗室及影像檢查選擇 所有患者都應做的檢查： 平掃腦CT或MRI； 血糖、肝腎功能和電解質； 心電圖和心機缺血標志物； 全血計數，包括plt； 凝血酶原時間PT，INR，APTT； 氧飽和度； 胸片 部分患者必要時可選擇的檢查： 毒理學篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；動脈血氣分析（若懷疑缺氧）；腰穿（懷疑蛛網膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發感染性疾病）；腦電圖（懷疑癇性發作）急性期診斷及治療急性期診斷及治療診斷診斷可依據： 急性起病； 局灶神

10、經功能障礙，少數為全面神經功能障礙； 癥狀和體征持續24小時以上（溶栓可參照適應癥選擇）； 排除非血管性腦部病變； 腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責任缺血病灶。病因分型病因分型對急性缺血性卒中患者進行病因分型有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛使用TOAST病因分型，將其分為5型： 大動脈粥樣硬化型、 心源性栓塞型、 小動脈閉塞型、 其他明確病因型 不明確病因型。診斷流程診斷流程 應包括如下5個步驟： 是否為腦卒中？排除非血管性疾病； 是否為缺血性卒中？進行腦影像學（CT或MRI）檢查，排除出血性卒中； 腦卒中嚴重程度？根據神經功能缺損量表評估； 是否適合溶栓治療？

11、核對適應癥及禁忌癥； 病因分型？參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等。急性期診斷及治療急性期診斷及治療推薦意見推薦意見： 對所有疑似者應進行頭顱對所有疑似者應進行頭顱CTCT平掃或平掃或MRIMRI（I I級推薦）級推薦） 在溶栓治療前，應進行頭顱在溶栓治療前，應進行頭顱CTCT平掃（平掃（I I級推薦）級推薦） 應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查（應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查（I I級推薦）級推薦） 所有腦卒中者應進行心電圖檢查（所有腦卒中者應進行心電圖檢查（I I級推薦）級推薦） 用神經功能缺損量表評估病情程度（用神經功能缺損量表評估病情程度（IIII級推薦）

12、級推薦） 應進行血管病變檢查（應進行血管病變檢查（IIII級推薦），但在級推薦），但在6h6h內，不過分強調內，不過分強調此檢查此檢查 根據上述規范的診斷流程進行診斷（根據上述規范的診斷流程進行診斷（I I級推薦）級推薦）急性期診斷及治療急性期診斷及治療一般處理血氧飽和度監測與吸氧合并低氧血癥（飽和度38的給予退熱措施。一般處理血壓控制 高血壓：約70%的你腦缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應激狀態、病前存在高血壓等。多數患者在腦卒中后24h內血壓自發降低。病情穩定而無顱內高壓或其他嚴重并發癥者，24h后血壓水平基本可反映其病前水

13、平。目前關于腦卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據。國內研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓220，5.6%舒張壓120。 低血壓：腦卒中者低血壓可能原因有主動脈夾層、血容量減少及心輸出量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。推薦意見：推薦意見： 準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓180180、舒張壓、舒張壓100100。 缺血性腦卒中后缺血性腦卒中后24h24h內血壓升高者應謹慎處理，應先處理內血壓升高者應謹慎處理，應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等。血壓持續升高、緊張焦慮、疼痛

14、、惡心嘔吐及顱內壓增高等。血壓持續升高、收縮壓收縮壓200200或舒張壓或舒張壓110110，或伴有嚴重心功能不全、主動，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予以緩慢降壓，脈夾層、高血壓腦病，可予以緩慢降壓，并嚴并嚴密觀察血壓變密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、厄卡地平化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、厄卡地平等）。最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低；等）。最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低； 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情穩定，可于腦有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情穩定，可于腦卒中卒中24h24h后開始恢復用藥。后開始恢復用藥。 腦卒

15、中后低血壓患者應積極尋找和處理病因，必要時可采腦卒中后低血壓患者應積極尋找和處理病因，必要時可采用擴容升壓措施用擴容升壓措施一般處理一般處理 血糖控制 高血糖：約40%患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。目前公認應進行控制，但對具體降糖措施少有RCT，目前無最后結論。 低血糖：卒中后發生率較低，應立即糾正。 推薦意見：血糖超過11.1mmol/l時給予胰島素；低于2.8mmol/l時給予10-20%葡萄糖口服或注射。 營養支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養不良，可導致神經功能恢復緩慢，應重視液體及營養狀態評估，必要時給予補液及營養支持。 推薦意見： 正常經口進食者無需額外補充營養。

16、 不能正常經口進食者可鼻飼，持續時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘺PEG管飼補充營養。特異性治療 指針對缺血損傷病生理機制中某一特定環節進行干預。研究熱點為改善腦血循環的多種措施（溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等）及神經保護。特異性治療 溶栓 是目前最重要的恢復血流的措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內或6h內： 靜脈溶栓： rtPA：治療時間窗為發病后3h、6h或3-4.5h（越早好），rtPA除出血風險外，有出現血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報道。 尿激酶：治療時間窗為發病后6h 適應

17、癥：年齡18-80歲發病4.5h內（rtPA）或6h（尿激酶）腦功能損害的體征持續存在超過2h，且比較嚴重腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變患者或家屬簽署知情同意書特異性治療 禁忌癥：既往有顱內出血，包括可疑出血；訴3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸道或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺近3個月內有腦梗死或心梗史，但不包括陳舊性小腔隙性梗死而未遺留神經功能體征。嚴重心肝腎疾患或嚴重糖尿病體檢發現有活動性出現或外傷（如骨折）證據。已口服抗凝藥，且INR1.5；48h內接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）Plt 低于100106。

18、血糖180，或舒張壓100、妊娠不合作特異性治療 靜脈溶栓的監護及處理 患者收入重癥監護病房或腦卒中單元進行監護 定期進行神經功能評估，第1小時內30min1次，以后每小時1次，直至24h； 如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，應立即停止使用溶栓藥病行腦CT檢查； 定期監測血壓，最初2h內15min1次，隨后6h內30min1次，以后1h1次，直至24h 如收縮壓180，舒張壓100，應增加血壓檢查次數，并給予降壓藥 鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置 給予抗凝藥、抗血小板藥前應復查顱腦CT特異性治療 動脈溶栓： 使溶栓藥直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低。然而

19、其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。目前尚無可靠的研究證據。特異性治療 推薦意見：推薦意見： 對缺血性腦卒中發病對缺血性腦卒中發病3h3h內（內（I I級推薦，級推薦，A A級證據）和級證據）和3-4.5h3-4.5h（I I級推薦，級推薦，D D級證據）的患者，應根據適應癥嚴格篩選患級證據）的患者，應根據適應癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予者，盡快靜脈給予rtPArtPA。使用方法：。使用方法：rtPArtPA 0. 0.9mg/9mg/（最（最大劑量大劑量90mg90mg）靜脈滴注，其中）靜脈滴注，其中10%10%在最初在最初1min1min內靜推，其內靜推，其余維持滴注余維持滴注1h1h，

20、用藥時間及用藥，用藥時間及用藥24h24h內應如前述嚴密監護內應如前述嚴密監護患者（患者（I I級推薦，級推薦，A A級證據）級證據） 發病發病6h6h內的患者，如不能使用內的患者，如不能使用rtPArtPA可考慮靜脈給予尿激可考慮靜脈給予尿激酶，。方法：尿激酶酶，。方法：尿激酶100-150100-150萬萬IUIU，溶于生理鹽水，溶于生理鹽水100-100-200ml200ml，持續靜脈滴注，持續靜脈滴注30min30min，用藥期間監測。（，用藥期間監測。（IIII級推薦，級推薦，B B級證據）級證據） 發病發病6h6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜內由大腦中動脈閉塞導致的

21、嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶脈溶栓者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓（栓（IIII級推薦，級推薦，B B級證據）。級證據）。特異性治療 抗血小板 大樣本試驗研究了腦卒中后48h內口服阿司匹林的療效，結果顯示，阿司匹林阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復發，僅輕度增加癥狀性顱內出血的風險。早期聯用氯吡格雷與阿司匹林是安全的。目前尚無其他抗血小板藥物在卒中急性期臨床療效的大樣本RCT試驗。 推薦意見：推薦意見： 不符合溶栓適應癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應在不符合溶栓適應癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林

22、發病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d150-300mg/d（I I級推薦，級推薦，A A級證據）。急性期后可改為預防劑量（級證據）。急性期后可改為預防劑量（50-150mg/d50-150mg/d），詳），詳見二級預防指南。見二級預防指南。 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h24h后后開始使用（開始使用（I I級推薦，級推薦，D D級證據）。級證據）。 對不能耐受阿司匹林者，可考慮氯吡格雷等（對不能耐受阿司匹林者，可考慮氯吡格雷等（IIIIII級推級推薦，薦，C C級證據）級證據）特異性治療特異性治療 抗凝急性期抗凝治療雖已運

23、用50多年，但一直存在爭議。Cochrane試驗顯示： 抗凝藥物治療不能降低隨訪期末病死率及殘疾率； 能降低缺血性腦卒中的復發率，降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發生率，但被癥狀性顱內出血增加所抵消。 心臟或動脈內血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據顯示抗凝的凈療效。 3h內進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療90d時結局優于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認為早期抗凝不應替代溶栓。 凝血酶抑制劑，如阿加曲班，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優點。特異性治療 推薦意見：推薦意見： 對大多數急性缺血性腦卒中者，不推薦無選擇地早期進對大多數急性缺

24、血性腦卒中者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（行抗凝治療（I I級推薦，級推薦，A A級證據）。級證據）。 關于少數特殊患者的抗凝，可在謹慎評估風險關于少數特殊患者的抗凝，可在謹慎評估風險、效益比效益比后慎重選擇（后慎重選擇（IVIV級推薦，級推薦，D D級證據）。級證據）。 特殊情況下溶栓后還需抗凝的患者，應在特殊情況下溶栓后還需抗凝的患者，應在24h24h后使用抗后使用抗凝劑（凝劑（I I級推薦，級推薦，B B級證據）。級證據）。特異性治療 降纖 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 降纖酶： 200

25、0年臨床試驗示：國產降纖酶可改善神經功能，降低腦卒中復發率，發病6h內效果更佳，但纖維蛋白原降至1.3g/l以下時增加了出血傾向。 2005年：在發病12h內用藥，治療組3個月結局優于對照組，3個月病死率較對照組輕度升高，顱外出血顯著高于對照組，顱內出血無明顯增加。 巴曲酶：治療急性期腦梗死有效，不良反應輕，但應注意出血傾向。 安可洛酶：結果不一。特異性治療 推薦意見：推薦意見： 對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用（維蛋白血癥者可選用（IIII級推薦，級推薦，B B級證據）級證據）。特異性治療 擴容： 對一般缺

26、血性腦卒中，目前無充分RCT支持升壓可改善預后。Cochrane示：腦卒中后早期血液稀釋有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠期病死率及功能結局無顯著影響。推薦意見：推薦意見：對一般缺血性腦卒中，不推薦擴容（對一般缺血性腦卒中，不推薦擴容（IIII級推薦，級推薦，B B級證據）。級證據）。對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容，但應注意可能加重腦水腫、分水嶺梗死可考慮擴容，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥，此類患者不推薦使用擴血管心功能衰竭等并發癥，此類患者不推薦使用擴血管治療（治療（IIIIII級推薦，

27、級推薦，C C級證據）。級證據）。擴張血管： 對一般患者，不推薦（II級推薦，B級證據）。 目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質量RCT證據，需要開展更多臨床試驗。特異性治療特異性治療 神經保護 理論上，神經保護劑可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。主要有：鈣拮抗劑，興奮性氨基酸拮抗劑，神經節苷脂和NXY-059。 依達拉奉（一種抗氧化劑和自由基清除劑，多項試驗提示其能改善急性腦梗死的功能結局并安全）胞二磷膽堿（細胞膜穩定劑）毗拉西坦 推薦意見: 神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(級推薦, B 級證據)。 其他 丁基苯肽：國內多項研究示其有效，

28、安全性好。 人尿激肽原酶（尤瑞克林）：國內多項研究示其有效，安全性好。 高壓氧和亞低溫：待進一步試驗。 中醫中藥中醫中藥 中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。1項系統評價共納入191項臨床試驗, 涉及21 種中成藥共189 項臨床試驗( 19 180例患者)的Meta分析顯示其能改善神經功能缺損, 值得進一步開展高質量研究予以證實。 針刺： 目前已發表較多關于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗, 但研究質量參差不齊, 結果不一致。Cochrane系統評價共納入14項RCT(共1208例患者), Meta分析顯示, 與對照組相比, 針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數降低, 差異達統計學意

29、義的臨界值(P = 0. 05) , 神經功能缺損評分顯著改善。但針刺與假針刺進行比較的試驗未能重復以上效果。 推薦意見推薦意見: 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量RCT 進一步證實。建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺( 級推薦, B 級證據) 或中成藥治療( 級推薦, C 級證據)。特異性治療急性期并發癥處理 腦水腫與顱內壓增高 臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度屈曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級推薦，C級證據） 可使用甘露醇靜脈滴注（I級推薦，C級證據），必要時也可用甘油果糖或呋塞米等（II級推薦，B級證據） 對于發病48

30、h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高、內科治療不滿意且無禁忌癥者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術（I級推薦，A級證據） 對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理（III級推薦，C級證據）急性期并發癥處理 出血轉化 腦梗死出血轉化發生率為8.5-30%，其中有癥狀的為1.5-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡大于70歲、應用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉化的風險。 研究顯示無癥狀性出血轉化的預后與出血轉化相比差異并無統計學意義。缺乏癥狀性出血轉化后怎樣處理和何時重新使用抗栓（抗凝和抗血小板）藥物的高質量證據。目前對無癥狀

31、性出血轉化尚無特殊治療建議。 推薦意見：推薦意見： 癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥（癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥（I I級推薦，級推薦，C C級證據）；與抗凝和溶栓相關的出現處理級證據）；與抗凝和溶栓相關的出現處理參見參見腦出血指南腦出血指南 何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉化病情穩定后可于出血轉化病情穩定后7-10d7-10d開始；對于再發血栓風險開始；對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥代替華法令。相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥代替華法令。急性期并發癥處理 癲癇 早

32、期發生率2-33%，晚期3-67%。目前缺乏腦卒中后是否需要預防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據。 推薦意見：推薦意見： 不推薦預防性應用抗癲癇藥（不推薦預防性應用抗癲癇藥（IVIV級推薦，級推薦，D D級證據）級證據） 孤立發作或急性期癲癇發作控制后，不建議長期使用抗癲孤立發作或急性期癲癇發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（癇藥物（IVIV級推薦，級推薦，D D級證據）級證據） 腦卒中后腦卒中后2-32-3個月再發的癲癇，建議按癲癇常規治療進行個月再發的癲癇，建議按癲癇常規治療進行長期藥物治療（長期藥物治療（I I級推薦，級推薦，D D級證據）級證據） 腦卒中后癲癇持續狀態，建議按癲

33、癇持續狀態處理（腦卒中后癲癇持續狀態，建議按癲癇持續狀態處理（I I級級推薦，推薦，D D級證據）級證據）急性期并發癥處理 吞咽困難 約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時將為15%。為防治腦卒中后肺炎與營養不良，應重視吞咽困難的評估和處理。 推薦意見：推薦意見： 建議患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估（建議患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估（IIII級推級推薦，薦，B B級證據）級證據） 有吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食（有吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食（IIII級級推薦，推薦，B B級證據）；吞咽困難長期不能恢復者可行級證據）；吞咽困難長期不能恢復者可行PEGPEG進食進食（IIIIII級推薦，級推薦，C C級證據）級證據）急性期并發癥處理 肺炎 約5.6%腦卒中合并肺炎。誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是腦卒中死亡的主要原因之一，15-25%死于細菌性肺炎。 推薦意見：推薦意見： 早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙者應特早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙者應特別注意預防