1、艾十字HIV二次感染預(yù)防世界愛滋病基金會兒童HIV艾滋病的處理學(xué)習(xí)目標(biāo)在學(xué)期結(jié)束，你將能夠: 說出兒童機(jī)會感染的處理質(zhì)量包括哪些內(nèi)容 說出兒童機(jī)會感染的臨床表現(xiàn) 列出兒童機(jī)會感染常用診斷步驟和治療方法 說出HIV感染與兒童營養(yǎng)和生長的關(guān)系 制定適當(dāng)?shù)姆桨竵眍A(yù)防或改變感染造成的兒童營養(yǎng)不良概述兒童機(jī)會感染處理的質(zhì)量體現(xiàn)在: 正確的抗逆轉(zhuǎn)病毒治療 機(jī)會感染的預(yù)防和治療 合理的營養(yǎng) 安全的免疫接種兒童機(jī)會感染的治療400-56-11 12-1718-232356789101112Peri nat al l y Acqui red AI D S C ases by Age at D i agnosi

2、s1982 - 2000, U ni t ed St at esAge i n M ont hsAge i n Years200400600800100012001400160018002000(1982-200，美國）母嬰傳播艾滋病的確診年齡年齡(月) 年齡(年)M ycobact eri um avi umi nf ect i onCondi t i on Lym phoi d i nt erst i t i al pneum oni t i sRecurrent bact eri al i nf ect i onsH I V wast i ng syndrom e C andi da e

3、sophagi t i sN um ber29592100183616141495 % of C ases*3324211817Pneum ocysti s cari ni ipneum oni aH I V encephal opat hy141416C yt om egal ovi rus di sease90210Pul m onary candi di asi s 4325Severe herpes si m pl ex i nf ect i on4455C rypt ospori di osi s33547328* 1 di agnosi s report ed f or som e

4、 chi l drenAI D S-D ef i ni ng C ondi t i ons M ost C om m onl y Report ed f or C hi l dren 13 Years of Age, N = 8, 908, Report ed t hrough 2000, U ni t ed St at es美國13歲以下兒童報告最常見機(jī)會感染N=8908,截止2000年疾病PCP間質(zhì)性淋巴肺炎反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌感染HIV消瘦癥HIV腦炎食道白色鏈珠菌感染巨細(xì)胞病毒感染分枝桿菌感染嚴(yán)重單純皰疹感染隱孢子蟲感染肺鏈珠菌感染病例數(shù)年齡（月）美國不同年齡兒童AIDS定義性癥狀分布截止1

5、999年的報告病例病例數(shù)0050100150200250300350400450246810 12 1416182022 24其它癥狀PCP中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病HIV感染兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一般表現(xiàn)生長停止/退化全身痙攣，頸項強(qiáng)直，角弓反張嚴(yán)重的持續(xù)性頭痛神志清醒程度改變出現(xiàn)顛癇出現(xiàn)定位性神經(jīng)疾病食欲減退中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的具體原因主要原因: HIV直接作用 萎縮和癡呆 次要原因: 中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤次要原因: 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染o 隱球菌o 弓體蟲o 巨細(xì)胞病毒o 梅毒o 結(jié)核o J-CV: 漸進(jìn)性多病灶性腦白質(zhì)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因發(fā)生率CT/MRI中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因發(fā)

6、生率CT/MRI 隱球菌病核磁共振圖Source: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因發(fā)生率1-2%無熱, 驚覺; 漸進(jìn)性 語言、視力和運(yùn)動功能 晚期出現(xiàn)知覺缺失CT/MRI病變部位：白質(zhì) 特點：多病灶、無增殖一般正常JC 病毒PCR 60%陽性活組織檢查:少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)可見肉瘤病毒40抗體，以及異常的星形細(xì)胞進(jìn)行性多病灶白質(zhì)腦病（T2）Source: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因發(fā)生率10-15%無熱 性認(rèn)知、運(yùn)動和行為功能缺陷CT/MRI定位: 彌漫

7、性白質(zhì)特征：萎縮+，無增殖蛋白質(zhì)和細(xì)胞 ， 糖Beta-2-球蛋白中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因發(fā)生率CT/MRI 部位：彌漫性白質(zhì)特征：萎縮+；無增殖或蛋白質(zhì)和細(xì)胞陽性率中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因發(fā)生率CT/MRI原發(fā)性中樞神經(jīng)系淋巴瘤：CTSource: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因發(fā)生率CT/MRI腦弓體蟲病: T1和T2Source: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute腦弓體蟲病Source: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute中樞神經(jīng)系統(tǒng)

8、的具體病因發(fā)生率CT/MRI出現(xiàn)精神與定位障礙及癲癇時需考慮檢查vCT或MRI(更好) v血清o弓體蟲病o球菌抗原o性病實驗室檢查（VDRL）v腦脊液檢查o細(xì)胞計數(shù)o蛋白質(zhì)o糖oVDRLo球菌抗原和印度染色o?PCR：弓體蟲，巨細(xì)胞病毒，J-C病毒, EB病毒出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)性頭痛需考慮的問題如果有定位障礙、闐癇或精神狀態(tài)改變：CT或MRI如果無定位障礙且CD4 390C）o膿性鼻分泌物膿性鼻分泌物o劇烈頭痛劇烈頭痛o更加明顯的眼框水腫鼻竇炎的并發(fā)癥由于擴(kuò)散到附近的骨，眼框或中樞神經(jīng)系統(tǒng)而致的并發(fā)癥:o硬腦膜或腦膿腫o腦(脊)膜炎o(hù)海綿竇血栓o視神經(jīng)炎o(hù)頸動脈瘤眼睛感染的早期癥狀:o眼球突出,

9、眼麻痹, 眼睛觸痛及視力模糊因為所有的并發(fā)癥都是致命的o早期診斷和治療非常重要常見肺部疾病常見肺部疾病 反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性肺炎 (細(xì)菌病毒) 卡氏肺囊蟲肺炎 間質(zhì)性淋巴細(xì)胞肺炎 結(jié)核 肺部并發(fā)癥 支氣管擴(kuò)張 肺膿腫 囊腫形成 膿胸,胸膜積液 其它: 卡波氏肉瘤,真菌感染細(xì)菌性肺炎 具體的致病因素 肺炎球菌: : 所有年齡組，最常見 流感嗜血桿菌B B型：33歲 葡萄球菌：氣胸 克雷白桿菌肺炎：氣胸 診斷 發(fā)熱，咳嗽，頭痛，呼吸急促肌僵直組織缺氧 聽診：濕或干羅音，局部實變等 X X線胸片 治療： 抗菌素，吸氧，流體及營養(yǎng)其它肺炎 卡氏肺囊蟲肺炎（肺囊蟲肺炎（PCPPCP）: 年齡 12 月+全收

10、縮期雜音全收縮期雜音+氧1歲（一般2歲） 慢性咳嗽，杵狀指，杵狀指，X X線胸片下網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣變線胸片下網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣變 長期類固醇具副作用：類固醇具副作用：需逐漸減量 高效抗逆轉(zhuǎn)病毒治療緩解癥狀兒童結(jié)核兒童結(jié)核往往難確診 家族結(jié)核病史 咳嗽4周，體重減輕 X線胸片: 非特異性改變，偶見空洞 血沉通常上升，但結(jié)核菌素試驗常陰性 胃抽出物檢出病原菌（30%） 治療實驗作用骨髓異常骨髓異常概述骨髓穿刺: 紅細(xì)胞和巨細(xì)胞系發(fā)育不良o(jì)前體細(xì)胞數(shù)（機(jī)制尚不清）o藥物抑制抑制（AZTAZT、磺胺增效甲片、阿昔洛維等）o感染: 鳥分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒等oHIV引起的腫瘤 (很少見)診斷: 網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞白細(xì)胞

11、和血小板血小板 特別是多細(xì)胞系受到影響診斷主要依據(jù)骨髓穿剌：組織學(xué)和培養(yǎng)一般來說，高效抗逆轉(zhuǎn)病毒治療可以改善骨髓骨髓異異常常紅細(xì)胞缺乏紅細(xì)胞缺乏貧血是血液最常見的異常: o網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)非常低o小紅細(xì)胞癥和血紅蛋白過少:鐵缺乏癥oAZT引起的巨紅細(xì)胞癥o巨細(xì)胞病毒和分枝桿菌引起的中性粒細(xì)胞減少癥 o血沉,錢串形成, 庫姆斯氏（Coombs）檢測陽性（藥物引起: 復(fù)方新諾明、氨苯砜）復(fù)方新諾明、氨苯砜）o紅血球生成破壞或受損貧血的診斷和治療網(wǎng)織紅 ，乳酸脫氫酶，促紅細(xì)胞生成素骨髓骨髓細(xì)胞分化不良促紅細(xì)胞生成素（3天/周）并補(bǔ)巨紅巨紅細(xì)胞癥細(xì)胞癥藥物毒性，葉酸鹽和網(wǎng)織紅骨髓骨髓細(xì)胞構(gòu)成巨幼紅細(xì)胞增

12、多補(bǔ)充葉酸小紅小紅細(xì)胞癥細(xì)胞癥鐵缺乏，鉛中毒地中海貧血紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅和鐵蛋白乳酸脫氫酶骨髓：骨髓：細(xì)胞構(gòu)成貧血的診斷和治療破壞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥磺胺類敗血癥引起的彌散性血管內(nèi)凝塊網(wǎng)織紅、乳酸脫氫酶膽紅素骨髓骨髓吞噬血細(xì)胞作用血漿過濾炎癥網(wǎng)織紅白蛋白大便亞鐵血紅素骨髓骨髓形態(tài)血小板生成血小板生成異常異常大約有20%的HIV感染兒童出現(xiàn)血小板減少(15%時，才能注射麻疹病毒 (或MMR) 建議每年注射流感疫苗案例學(xué)習(xí)：病史 小華，12個月 她媽媽在其出生后不久就死了 直到9個月大，小華才能站立一小會 接著，她出現(xiàn)了： 反復(fù)發(fā)熱，咳嗽和呼吸困難 一次無熱癲癇 3次住院 食欲

13、特差 不愿喂食 反復(fù)水樣腹瀉案例學(xué)習(xí)：情形 體檢: 可感覺到發(fā)熱 鼻塞，流鼻涕 眼眶水腫，尤其是在早晨 口腔疼痛與白斑 肝脾腫大 體重: 6 kg 不能坐和爬 不再笑和說話 實驗室檢查: 血紅蛋白=8g/dl 白細(xì)胞=2,500 血小板=99,000.案例學(xué)習(xí)：問題小華的鑒別診斷是什么? 對于小華，你準(zhǔn)備如何處理？小華的鑒別診斷流鼻涕念珠菌病骨髓發(fā)育不良菌血癥全收縮期雜音進(jìn)行性多病灶腦白質(zhì)病要點 感染兒童中，機(jī)會感染和進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病是致病和致死的最常見原因 這些疾病的處理主要取決于早期診斷和早期治療 高效抗逆轉(zhuǎn)病毒治療對降低機(jī)會感染的發(fā)病率和死亡率很有效 機(jī)會感染可以預(yù)防: 首先是確保無

14、感染的人一直不被感染 其次是防止母嬰傳播要點（續(xù)） HIV會從三個方面影響營養(yǎng)攝入 營養(yǎng)狀況也影響HIV感染的進(jìn)程與死亡率 增加營養(yǎng)能改善HIV相關(guān)疾病的預(yù)后 在HIV感染早期以咨詢和其它方式來預(yù)防體重減輕很重要 營養(yǎng)素補(bǔ)充（特別是維生素和微量元素）可能改善HIV相關(guān)疾病的預(yù)后 HIV陽性兒童的免疫接種與正常兒童一樣，只有少數(shù)幾種例外情況學(xué)習(xí)目標(biāo)在學(xué)期結(jié)束，你將能夠: 說出兒童機(jī)會感染的處理質(zhì)量包括哪些內(nèi)容 說出兒童機(jī)會感染的臨床表現(xiàn) 列出兒童機(jī)會感染常用診斷步驟和治療方法 說出HIV感染與兒童營養(yǎng)和生長的關(guān)系 制定適當(dāng)?shù)姆桨竵眍A(yù)防或改變感染造成的兒童營養(yǎng)不良M ycobact eri um

15、avi umi nf ect i onCondi t i on Lym phoi d i nt erst i t i al pneum oni t i sRecurrent bact eri al i nf ect i onsH I V wast i ng syndrom e C andi da esophagi t i sN um ber29592100183616141495 % of C ases*3324211817Pneum ocysti s cari ni ipneum oni aH I V encephal opat hy141416C yt om egal ovi rus di

16、 sease90210Pul m onary candi di asi s 4325Severe herpes si m pl ex i nf ect i on4455C rypt ospori di osi s33547328* 1 di agnosi s report ed f or som e chi l drenAI D S-D ef i ni ng C ondi t i ons M ost C om m onl y Report ed f or C hi l dren 13 Years of Age, N = 8, 908, Report ed t hrough 2000, U ni t ed St at es美國13歲以下兒童報告最常見機(jī)會感染N=8908,截止2000年疾病PCP間質(zhì)性淋巴肺炎反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌感染HIV消瘦癥HIV腦炎食道白色鏈珠菌感染巨細(xì)胞病毒感染分枝桿菌感染嚴(yán)重