按病種分值付費（DIP）原理詳解及病案首頁填報2023/10/241提示DIP付費是按“病種分值付費（Diagnosis-InterventionPacket）”的縮寫，是近年來推出的較前更為科學的支付方式，我市屬于第三批試點城市。理念先進，原理復雜，研讀《DIP技術規范》共同學習主要內容解決醫生角色的問題我院病案首頁規范化填報啟動較晚，漏洞很多，大家展開頭腦風暴，互動式學習。2023/10/242提示本講座參考文獻：《國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術規范》參考數據和案例來組：廣東省、上海市的試點數據和案例2023/10/243匯報內容按病種分值付費的設計原理2按病種分值付費實施背景1現狀與應對措施（病案角度）4現狀與應對措施（臨床角度）3我們學習的重點內容病案管理科領導講授內容2023/10/244按病種分值付費的背景人口老齡化，繳費與支出比下降，醫保基金有“入不敷出”風險按病種分值付費作為經濟杠桿倒逼醫院改革提高診療質量、壓制過度醫療、深化以質量為導向的績效改革最直接就是控費，保基本，解決看病“貴”2023/10/245按病種分值付費的設計原理一言概括：把“錢”變成“分”2023/10/246按病種分值付費的設計原理病人就醫看病的一般過程：上腹痛伴發熱就醫門診查體、查血發現白細胞1.75萬，右下腹麥氏點壓痛明顯，伴局部反跳痛，門診心電圖排除胸痛等其他疾病。按急性闌尾炎收住普外科病房入院后按“急性闌尾炎伴局限性腹膜炎”為診斷展開治療，結合病情及科室情況、患者要求可采取以下不同治療方式：2023/10/247按病種分值付費的設計原理診療思路及編碼形成過程：K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎45.2302電子結腸鏡檢查K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0100腹腔鏡下闌尾切除術K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.1903腹腔鏡下闌尾切除術+腹腔切開引流術K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.5101腹腔鏡下闌尾切除術+腹腔鏡下腸粘連松解術K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.5903腹腔鏡下闌尾切除術+腸粘連松解術K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0901闌尾切除術K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎保守治療N相同的前四位ICU編碼（入組別表示碼）相同的診斷名稱不同的操作代碼操作名稱2023/10/248按病種分值付費的設計原理診療思路及編碼形成過程：這樣：K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎相同的診斷組45.230247.010047.0100+54.190347.0100+54.510147.0100+54.590347.0901保守治療不同的治療方式不同付費分值2023/10/249按病種分值付費的設計原理K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎45.2302電子結腸鏡檢查31.1K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0100腹腔鏡下闌尾切除術53.2K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.1903腹腔鏡下闌尾切除術+腹腔切開引流術62.3K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.5101腹腔鏡下闌尾切除術+腹腔鏡下腸粘連松解術69.6K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.5903腹腔鏡下闌尾切除術+腸粘連松解術65.2K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0901闌尾切除術41.7K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎保守治療N29.4此組病種最高分值！此組病種最低分值！通過這種方法，實現醫保支付數量與不同病種、不同技術操作途徑、不同技術含量量化擬合，形成了統一標準的支付模式。同一術式，不同手段2023/10/2410按病種分值付費的設計原理診療思路及編碼形成過程：不同的診斷組47.0100+54.590347.0100+54.590347.0100+54.5903相同的治療手段同一疾病的不同診斷水平造成不同目錄組K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎K35.8其他和未特指的急性闌尾炎K36.X其他闌尾炎62.351.046.7主要診斷的診斷越精確得分越高！2023/10/2411按病種分值付費的設計原理核心病種的概念K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎診斷編碼在付費庫中45.230247.010047.0100+54.190347.0100+54.510147.0100+54.590347.0901保守治療治療方式與診斷匹配同時具備納入核心病種按實際分值計算得分2023/10/2412按病種分值付費的設計原理綜合病種的概念K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎診斷編碼不在付費庫中或45.230247.010047.0100+54.190347.0100+54.510147.0100+54.590347.0901保守治療治療方式與診斷不匹配一律納入綜合病種按代碼首字母相同大類均值計分稀有病種新技術或不當治療2023/10/2413按病種分值付費的設計原理綜合病種的概念簡單地概括：三庫合一（ICD-10診斷庫、ICD-9-CM3手術操作庫、病種分值庫）后，有分類標識綜合病種隨數量積累可進入核心目錄三庫合一需要HIS系統支持核心病種與綜合病種共同構成醫保支付的主目錄2023/10/2414按病種分值付費的設計原理醫保局的病種付費規則

每分多少錢醫院級別輔助目錄得分系數（其他診斷、質量控制、違規事項、發展體量CMI等）專業特征：（是否為省、市級重點專科）臨床層面，重點講述全市各家醫院分大蛋糕，稍微結余不會透支。核心病種+綜合病種領導層面2023/10/2415按病種分值付費的設計原理醫保局的病種付費規則之是否偏差病例付費

“高編”也未必是好事！2023/10/2416按病種分值付費的設計原理醫保局的病種付費規則支付后核算：仍有起付線仍要扣除非醫保藥品與耗材仍限制部分藥品、耗材的報銷比例仍然可以劃定統一的報銷比例2023/10/2417按病種分值付費的設計原理醫保局的病種付費規則崢嶸歲月掙“工分”！2023/10/2418按病種分值付費的設計原理醫保局的病種付費規則隊長說：女勞力3分，男勞力5分；18-45的狀勞力+1分，勞動能手10分！為了養家糊口，為了共產主義，大家干啊！我們的家鄉在希望的田野上！共同富裕所勞多得！2023/10/2419按病種分值付費的設計原理醫保局的病種付費規則彎彎的月亮下面是童年的歌謠2023/10/2420按病種分值付費的設計原理醫保局的病種付費規則只計算“主要診斷”及對應手術操作組合的分值“其他診斷”里的病情作為輔助目錄之一調整支付權重補充支付與醫院等級、質量管理水平、是否違規等共同構成復雜的權重構成體系。醫保局發公分2023/10/2421按病種分值付費的設計原理醫保局的病種付費規則“主要診斷”及對應手術操作組合得分出院診斷ICD編碼入院情況出院情況主要診斷急性闌尾炎伴局限性腹膜炎

K35.3

有

治愈其他診斷慢性淺表性胃炎

K29.3

有

好轉

高血壓心臟病不伴有（充血性)心力衰竭

I11.9

有

好轉

手術和操作操作時間操作名稱操作代碼術者（操作者）

2021-01-22

腹腔鏡下闌尾切除術+腹腔切開引流術

47.0100+54.1903

2021-01-21

胃鏡檢查

44.1300x001

按照付費規則：只有主要診斷組合得分

K35.3+47.0100+54.1903

得分：62.3分K29.3+44.1300x001（

21.1分）與I11.9+保守治療(10.4分)都不計算2023/10/2422按病種分值付費的設計原理醫保局的病種付費規則“主要診斷”及對應手術操作組合得分出院診斷ICD編碼入院情況出院情況主要診斷急性闌尾炎伴局限性腹膜炎

K35.3

有

治愈其他診斷慢性淺表性胃炎

K29.3

有

好轉

高血壓心臟病不伴有（充血性)心力衰竭

I11.9

有

好轉

手術和操作操作時間操作名稱操作代碼術者（操作者）

2021-01-22

腹腔鏡下闌尾切除術+腹腔切開引流術

47.0100+54.1903

2021-01-21

胃鏡檢查

44.1300x001

頭腦風暴1：既然按主要診斷積分，多并發癥不收選擇病人？？？頭腦風暴2：這次治這病，過幾天再來治那病！分解住院？頭腦風暴3：內科收病人轉外科做操作，去ICU拉分數。交叉互補？頭腦風暴4：病歷中添加某些描述，按高分值組填報。低組高套？頭腦風暴5：為壓低費用藥物低配，提前出院。壓制需求？頭腦風暴6：收不該入院病人，適當描寫、稍微治療取得一定分數。誘導入院？魔高一尺道高一丈2023/10/2423按病種分值付費的設計原理醫保局的病種付費規則輔助目錄的概念：在主目錄病種分組共性特征的基礎上，建立反映疾病嚴重程度與違規行為監管為特征對主目錄支付費用進行校正，促進醫療費用的精確預算、精細管理與精準支付以主目錄為基礎、以輔助目錄為修正的DIP目錄庫，既能反映疾病共性特征又能兼顧個體差異，在復雜的醫療體系中建立了客觀、量化的評價機制2023/10/2424按病種分值付費的設計原理輔助目錄解讀疾病嚴重程度的輔助目錄：CCI指數疾病嚴重程度分型腫瘤嚴重程度分型次要診斷病種年齡特征病1、以大數據為基礎針對合并癥、并發癥設計2、根據其他診斷數量及疾病特征分別設計權重3、各種并發癥/合并癥權重累計計算4、分為：極嚴重、嚴重、一般和無四個等級1、對并發癥/合并癥進一步細化2、根據嚴重程度進行分級（器官衰竭、感染等）3、分為死亡（IV級）、重度（Ⅲ級）、中度（Ⅱ級）、普通（Ⅰ級）分別增加分值權重管理1、在上組基礎上進一步對腫瘤病人特異化分組2、分為死亡（Ⅵ級）、放化療（V級）轉移（IV級）重度（Ⅲ級）、中度（Ⅱ級）、普通（Ⅰ級）分別增加分值權重管理1、對上面兩組病例中最后分型急性權重調整2、分組依據主要是住院天數3、≤3天的為（I-A級）、＞3天（與主要診斷關聯

性不強）歸為（I-B級）1、按年齡特診進行權重校正2、分為18歲以下組別，分別按“新生兒、嬰幼兒、學齡前、學齡期、青春期”分別調整。65歲以上的病例歸為一組調整通過輔助目錄調整支付權重后甚至可達到原支付分值的2-3倍！所以一定要下勁寫好其他診斷！2023/10/2425按病種分值付費的設計原理輔助目錄解讀違規行為監管輔助目錄：針對違規行為的洞察發現與客觀評價機制，以病案質量指數、二次入院、低標入院、超長住院以及死亡風險等指標引導醫療機構規范醫療行為，降低醫療機構組別高套、誘導住院、風險選擇、分解住院的可能性，提高醫療質量2023/10/2426按病種分值付費的設計原理輔助目錄解讀違規行為監管輔助目錄：病案質量指數合規指數高套指數底套指數1、系統監控2、針對診斷手術與基礎信息（如年齡、性別、出生體重）不符、診斷沖突、手術沖突、診斷與手術不一致等進行監控。3、反應醫療機構對病案學基礎規范掌握程度，是病案質量的一種體現1、系統監控2、針對對入組編碼惡意套高等進行監控。3、監控策略是與本醫院及同級醫院進行縱向與橫向比對，監控套高比例。1、系統監控2、針對對入組編碼故意低套回避偏差付費（按項目付費）進行監控3、監控策略是與本醫院及同級醫院進行縱向與橫向比對，監控低高比例。2023/10/2427按病種分值付費的設計原理輔助目錄解讀違規行為監管輔助目錄：病案質量指數病案質量指數 權重 （扣除-）合規性指數 0.2 編碼套高指數 0.3 編碼套低指數 0.5 高套有事，底套事更大？2023/10/2428按病種分值付費的設計原理輔助目錄解讀違規行為監管輔助目錄：二次入院評分輔助目錄定義：指同一病人因相同診斷或不同診斷入住同級醫院的情況按照7天、14天、30天、90天分別進行細化分析，重點監管7天內的分解入院除外按分級診療進行的不同級別醫院之間的轉診2023/10/2429按病種分值付費的設計原理輔助目錄解讀違規行為監管輔助目錄：二次入院評分輔助目錄序號概率分級處罰權重

1極低概率二次入院組

0.55

2低概率二次入院組

0.45

3中低概率二次入院組

0.35

4中高概率二次入院組

0.25

5

高概率二次入院組

0.152023/10/2430按病種分值付費的設計原理輔助目錄解讀違規行為監管輔助目錄：低標入院評分輔助目錄定義：對可以經門診治療不需住院的病人，通過大數據監控合理評價其醫療行為，形成行為約束機制，引導醫療機構合理利用醫療資源2023/10/2431按病種分值付費的設計原理輔助目錄解讀違規行為監管輔助目錄：低標入院評分輔助目錄序號概率分級處罰權重

1極低概率低標入院組

0.55

2低概率低標入院組

0.45

3中低概率低標入院組

0.35

4中高概率低標入院組

0.25

5

高概率低標入院組

0.152023/10/2432按病種分值付費的設計原理輔助目錄解讀違規行為監管輔助目錄：超長住院評分輔助目錄定義：大數據可以對區域內每一個病種組合的平均住院日進行標化，超出區域內每病種平均住院日1倍及以上的為超長住院病例。與區域標準形成比對，從而反映醫療機構疾病治療管理水平、床位使用效率，以及資源利用的科學程度等2023/10/2433按病種分值付費的設計原理輔助目錄解讀違規行為監管輔助目錄：超長住院評分輔助目錄序號概率分級處罰權重

1極低概率超長住院組

0.55

2低概率超長住院組

0.45

3中低概率超長住院組

0.35

4中高概率超長住院組

0.25

5

高概率超長住院組

0.152023/10/2434按病種分值付費的設計原理輔助目錄解讀違規行為監管輔助目錄：死亡風險評分輔助目錄定義：基于病種組合死亡率與均值的偏離程度，衡量病種組合中不該發生死亡病例的死亡率，借以判別醫療質量與救治能力。2023/10/2435按病種分值付費的設計原理輔助目錄解讀違規行為監管輔助目錄：死亡風險評分輔助目錄序號概率分級處罰權重

1極低風險死亡組

0.55

2低風險死亡組

0.45

3中低風險死亡組

0.35

4中高風險死亡組

0.25

5

高風險死亡組

0.152023/10/2436按病種分值付費的設計原理輔助目錄解讀違規行為監管輔助目錄：對上述各種違規行為進行權重處罰，支付金額可以罰成負數，按0支付。結合各地實際通常設定3%-5%的處罰系數，對醫院給予階段性照顧。2023/10/2437臨床層面的現狀1、重視程度不夠，認識不到時態嚴重性2、既往培訓欠缺，規則掌握不到位3、惰性難免，法不責眾，天塌砸大家的錯誤認識4、系統智能化程度不夠，對主要診斷沒有排錯、提醒功能跟病歷過不去，就是跟錢過不去2023/10/2438臨床醫生如何應對？在一次住院過程中有且只有一個“主要診斷”主要診斷基本原則（定義）：經醫療機構診治確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病（或健康狀況）主要診斷一般原則：消耗醫療資源最多、對患者健康危害最大、影響住院時間最長。應根據“基本原則”選擇主要診斷，部分情況可結合“一般原則”確定診斷填寫并不難分清主干往上填診斷的正確填寫之主要診斷伴發病與第一診斷同時符合主要診斷時按“一般原則”選擇1、與“主訴”相呼應，能夠由主訴導出的診斷2、大多貫穿整個治療過程3、并發癥清晰，伴發疾病無直接關聯4、一般由上級醫師確認，無變更診斷體現尊重臨床實際，弱化利益觀念的原則2023/10/2439臨床醫生如何應對？不適合作為主要診斷的診斷病理生理學概念一般不做主要診斷。如：心功能不全？級、循環衰竭、猝死等。而應有相對明確的解剖定位或病理特性，如：急性左心衰竭、急性右心衰竭作為主要診斷作為主要診斷。癥狀和體征在本次治療過程中有明確病因診斷時，癥狀和體征不能作為主要診斷，包括“消化道出血”等非特異性癥狀。診斷的正確填寫之主要診斷主要診斷好判斷切記不要踩紅線入不了組，花錢不得分，不報銷。深層診斷得高分2023/10/2440臨床醫生如何應對？不適合作為主要診斷的診斷因醫院獲得性問題所致的疾病（入院病情“4”（無））不能作為主要診斷，除非經臨床循證醫學證明該醫院獲得性問題的發生是難以避免的。例如：院內墜樓死亡、護理失責脫管導致嚴重并發癥、院內感染等。。。都不可以。診斷的正確填寫之主要診斷2023/10/2441臨床醫生如何應對？不適合作為主要診斷的診斷“大帽子診斷”一般不作為主要診斷，如肺源性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、缺血性腦血管病、糖尿病、急性冠脈綜合癥等孕周、分娩結局、家族和個人史（Z80-Z99）、**術后等，不能作為主要診斷這兩組語氣不同診斷的正確填寫之主要診斷外延大、得分少沒診斷內涵，不得分2023/10/2442主要診斷的選擇原則上進行手術治療患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。比如：因“膽囊結石伴膽囊炎”入院，行膽囊切除術。主要診斷：膽囊結石伴有膽囊炎K80.1主要手術：膽囊切除術51.2手術類病人的主要診斷據說外科很掙錢先說這塊怎么填2023/10/2443主要診斷的選擇急診手術術后出現的并發癥，應根據一般原則選擇主要診斷。急診手術的疾病與術后出現的并發癥相比，后者更嚴重以并發癥為主要診斷。如：股骨頸骨折入院，行股骨頸骨折切開復位內固定術；術后發生肺脂肪栓塞，進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸治。主要診斷：創傷性脂肪栓塞T79.1其他診斷：股骨頸骨折S72.0手術類病人的主要診斷2023/10/2444主要診斷的選擇急診手術術后出現的并發癥，應根據一般原則選擇主要診斷。急診手術的疾病與術后出現的并發癥相比，前者更嚴重以急診手術的疾病為主要診斷。如：脛腓骨骨折入院，行骨折切開復位內固定術；術后發生骨筋膜室綜合征，切開減張治療。主要診斷：股骨頸骨折S72.0其他診斷：下肢骨筋膜室綜合征T79.6手術類病人的主要診斷2023/10/2445主要診斷的選擇急診手術的疾病與術后出現的并發癥相比，不能確定哪個更嚴重時，選擇與急診手術相應的疾病作為主要診斷手術類病人的主要診斷2023/10/2446主要診斷的選擇患者在急/門診手術室接受手術，繼而入住同一醫院，應遵從下列原則選擇主要診斷：因急診手術發癥入院，選擇該并發癥作為主要診斷。如：鎖骨上淋巴結活組織檢查-術后出血主要診斷：手術后傷口出血T81.0手術類病人的主要診斷2023/10/2447主要診斷的選擇患者在急/門診手術室接受手術，繼而入住同一醫院，應遵從下列原則選擇主要診斷：住院原因與門診手術無關，選擇本次住院的原因作為主要診斷。如：白內障手術治療-膽囊結石伴慢性膽囊炎。主要診斷：膽囊結石伴慢性膽囊炎K80.1手術類病人的主要診斷2023/10/2448主要診斷的選擇患者在急/門診手術室接受手術，繼而入住同一醫院，應遵從下列原則選擇主要診斷：住院原因與門診手術并發癥有關且存在其他需要手術的疾病，出院時按一般原則選擇主要診斷。如：白內障手術治療后眼底并發眼內炎-膽囊結石伴慢性膽囊炎，入院后行復雜眼科治療并行膽囊摘除術主要診斷：綜合判定。手術類病人的主要診斷2023/10/2449主要診斷的選擇擇期手術出現的并發癥，主要診斷選擇：擇期手術前出現的原油并發癥，根據一般原則選擇主要診斷。如：因陳舊損傷擬行髖關節置換術，術前發現下肢靜脈血栓，行下肢靜脈濾器置入及髖關節置換術。主要診斷：創傷后股骨頭壞死M87.2或下肢靜脈血栓形成I80.3手術類病人的主要診斷2023/10/2450主要診斷的選擇擇期手術后出現的并發癥，不允許作為主要診斷填報。舉例：因陳舊損傷行髖關節置換術，術后發生肺脂肪

栓塞，進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸治療。主要診斷：創傷后股骨頭壞死M87.2其他診斷：操作后脂肪栓塞T81.7手術類病人的主要診斷意在督促醫院做好各種圍術期管理！2023/10/2451主要診斷的選擇當住院是為了治療手術和其他治療的并發癥時，該并發癥應作為主要診斷。當該并發癥被編碼在T80-T88

系列時，需要另編碼對該并發癥進行說明。例如：本次住院為治療切口脂肪液化，該切口為胃手術后的并發癥。主要診斷：手術后切口脂肪液化T81.4其他診斷：胃術后Z98.8損傷、中毒外部原因：胃腸道術后并發癥Y83.9手術類病人的主要診斷2023/10/2452主要診斷的選擇當出現某種導致原診療計劃未執行的疾病（或情況）又做了相應的診療時，選擇該疾病（或情況）作為主要診斷，擬診療的疾病作為其他診斷，并將影響患者原計劃未執行的原因寫入其他診斷。如：膽囊結石伴慢性膽囊炎，擬行膽囊切除術。入院后診斷肺部感染（48小時內發現的細菌性肺炎，入院病情為“3”），暫不宜手術,進行肺炎治療。主要診斷：細菌性肺炎J15.9其他診斷：膽囊結石伴慢性膽囊炎K80.1因禁忌癥未進行操作Z53.0

手術類病人的主要診斷意在督導醫生充分做好術前評估和病史采集2023/10/2453主要診斷的選擇當未做其他診療情況下出院的，仍選擇擬診療的疾病作為主要診斷，并將影響患者原計劃未執行的原因寫入其他診斷。舉例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，擬行膽囊切除術，患者家屬暫不接受手術。主要診斷：膽囊結石伴慢性膽囊炎K80.1其他診斷：因病人家屬原因未進行操作Z53.8手術類病人的主要診斷填上原因后，因態度認真可以多得分？2023/10/2454主要診斷的選擇當出現始終沒能確診的癥狀或異常，可以以癥狀或異常作為主要診斷。如：因發熱或蛋白尿來診，出院未能明確病因診斷。主要診斷：發熱R50.9或蛋白尿R80有明確的臨床癥狀和相關的疑似診斷，應優先選擇明確的臨床癥狀作為主要診斷，疑似診斷可作為其他診斷。例如：明確為缺鐵性貧血，并給予對癥治療，病因診斷可能為：結腸憩室炎？或潰瘍性結腸炎？主要診斷：缺鐵性貧血D50.9其他診斷：結腸憩室炎K57.3潰瘍性結腸炎K51.9存在疑似診斷或診斷不明病例貧血是一種“癥狀”2023/10/2455主要診斷的選擇當出現一個或一個以上疑似診斷入院，雖經治療出院時仍都未能確診，選取任一個作為主要診斷。腫瘤疑似診斷不能寫入主要診斷

（反正都得不多少分）存在疑似診斷或診斷不明病例究竟啥病弄不清哪個最像往上沖2023/10/2456主要診斷的選擇多處燒傷或多發傷病人以損傷最嚴重的部位或治療作為主要診斷。如：上肢三度燒傷12%、下肢二度燒傷25%。主要診斷：上肢三度燒傷T22.3；上肢三度燒傷12%、下肢三度燒傷25%。主要診斷：下肢三度燒傷T24.3脾破裂、肝挫傷、肋骨骨折，行脾切除術。主要診斷：創傷性脾破裂S36.0自然災害病人的主要診斷意外損傷要定性診斷不準瞎糊弄2023/10/2457主要診斷的選擇中毒患者應選擇中毒診斷作為主要診斷，臨床表現作為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應作為其他診斷。舉例：可卡因意外過量引起昏迷。主要診斷：可卡因中毒T40.5其他診斷：昏迷R40.2使用可卡因引起的依賴綜合F14.2損傷、中毒外部原因：麻醉品和致幻藥[致幻劑]意外中毒

X42中毒病人的主要診斷填寫越全可能得分越高2023/10/2458主要診斷的選擇產科主要診斷是產科的主要并發癥或合并癥。沒有任何并發癥或合并癥的分娩，選擇分娩方式（如O80）作為主要診斷。舉例：妊娠期糖尿病、頭位順產。主要診斷：妊娠期糖尿病O24.4如果沒有妊娠糖尿病主要診斷：

頭位順產O80產科病人的主要診斷產科病人搞特殊并發、合并當大廚2023/10/2459主要診斷的選擇當病人以康復為目的入院，選擇需要康復的問題或功能改善措施為主要診斷，原發病相關問題作為其他診斷。例如：蛛網膜下腔出血后出現語言障礙。主要診斷：言語障礙R47.8其他診斷：蛛網膜下腔出血后遺癥I69.行髖關節置換術后。主要診斷：物理治療Z50.1其他診斷：人工髖關節Z96.6康復病人的主要診斷康復治療病人不作為DIP付費對象。。康復就是做康復原發疾病做輔助2023/10/2460主要診斷的選擇當病人住院期間以確診腫瘤所進行的各種診斷操作和手術為診療過程（確診），以惡性腫瘤作為主要診斷如果患者本次專門為惡性腫瘤進行療程性化療、療程性放療、免疫治療而住院時，分別選擇惡性腫瘤化療（Z51.1）、放療（Z51.0）或免疫治療（Z51.8）作為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷腫瘤病人的主要診斷腫瘤填錯麻煩大目標明確別害怕2023/10/2461主要診斷的選擇當病人本次住院只是以腫瘤治療手段本身的并發癥或腫瘤本身并發證為住院目的的，并發癥作為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷進行各種治療方法的期間產生的并發癥（嘔吐、脫水等）仍以治療手段為主要診斷。如：惡性腫瘤化療（Z51.1）、放療（Z51.0）或免疫治療（Z51.8），其他癥狀作為其他診斷。如果患者在一次住院中進行上述多項治療，應視具體情況根據一般原則選擇主要診斷腫瘤病人的主要診斷2023/10/2462主要診斷的選擇當住院治療是針對繼發部位的惡性腫瘤，以繼發部位的惡性腫瘤作為主要診斷。如果原發腫瘤依然存在，原發腫瘤作為其他診斷；如果原發腫瘤先前已被切除或根除，惡性腫瘤個人史作為其他診斷，用來指明惡性腫瘤的原發部位。舉例：入院主要針對肺癌（未手術切除）腦轉移治療。主要診斷：腦繼發惡性腫瘤C79.3；其他診斷：肺惡性腫瘤C34.9舉例：入院主要針對肺癌（已手術切除）腦轉移治療。主要診斷：腦繼發惡性腫瘤C79.3；其他診斷：肺惡性腫瘤個人史Z85.1

腫瘤病人的主要診斷2023/10/2463主要診斷的選擇未特指部位的廣泛轉移惡性腫瘤使用編碼C79.9，該診斷只有在患者有了轉移病灶且不知道原發和繼發部位時使用。當有已知繼發部位腫瘤的診斷時，應分別逐一編碼妊娠期間的惡性腫瘤，應選擇妊娠、分娩及產褥期并發惡性腫瘤（O99.8）作為主要診斷，ICD-10第二章作為其他診斷，用來明確腫瘤的類型惡性腫瘤患者住院死亡時，應根據上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。（最復雜！）腫瘤病人的主要診斷2023/10/2464主要診斷水還深用心學習定乾坤2023/10/2465定義：其他診斷是指住院時并存的、后來發生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，包括并發癥和合并癥。其他診斷的填寫規范2023/10/2466定義：其他診斷是指住院時并存的、后來發生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，包括并發癥和合并癥。并發癥：指與主要診斷存在因果關系，主要診斷直接引起的病癥合并癥：指與主要診斷和并發癥非直接相關的另外一種疾病，但對本次醫療過程有一定影響，不包括對當前住院沒有影響的早期住院的診斷。其他診斷的填寫規范對主要診斷的治療形成制約或者需要關注2023/10/2467舉例：主要診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）其他診斷：肺部感染肺源性性心臟病心功能Ⅲ級非胰島素依賴型糖尿病伴有腎的并發癥齲齒其他診斷的填寫規范并發癥合并癥啥都不是！2023/10/2468填報總體要求：嚴格按定義與原則填報，不得堆砌充數或邏輯混亂符合要求所有病癥如數填寫，不要遺漏所有其他診斷均需做到在病歷中可溯源，有證據出院時候仍為“疑似”的未確定診斷如果對其進行了針對性治療按確定的診斷填報（要求一定的維度而非寬泛）填報順序做到邏輯嚴謹，層次清晰。其他診斷的填寫規范有序填報應報盡報2023/10/2469填報要求：舉例：主要診斷：前壁急性透壁性心肌梗死（I21.0）其他診斷：心律失常電風暴（I47.200x014）左心室衰竭（I50.1）KillipIV級（I50.900x016）慢性阻塞性肺病，其他特指的（J44.800）煙草濫用家族史（Z81.200）其他診斷的填寫規范先并發后合并先重后輕先主后輔2023/10/2470并發癥填報要求：擇期手術、由手術或操作（含護理操作）和責任事故本身引起并發癥只能按其他診斷填寫。如：麻醉引起的心跳呼吸驟停、手術引起的術后出血和感染、吸痰引起的支氣管哮喘導尿引起的尿道出血、院感（必填）、墜床、糾紛自殺等。認真確認疾病性質避免出現診斷的概念重疊，杜絕重復編碼。如：當2型糖尿病伴有周圍循環并發癥（E11.5）編碼存在不能再單獨編碼“編碼2型糖尿病”及“足壞疽”。提倡用合并編碼提高診斷精度。臨床表現表明疾病發展的嚴重程度，且符合其他診斷填報原則時，視為并發癥作為其他診斷填報。如前列腺肥大時發生的尿潴留；顱腦損傷時發生的腦疝等。其他診斷的填寫規范倒逼安全管理與醫療質量的提高重要的非特異診斷的癥狀可編入2023/10/2471合并癥填報要求：患者既往發生的病癥及治療情況，對本次住院主要診斷以及并發癥的診斷、治療、預后有影響的，應作為其他診斷填報。既往史或家族史對本次治療有影響時，對應的病史（Z80-Z99）填寫在其他診斷。本次住院新發現的（入院病情3）合并癥，符合其他診斷填報原則的，應作為其他診斷填報，否則不允許填報。認真核對疾病性質，避免概念重疊，重復編碼其他診斷的填寫規范強調對主要診斷及其并發癥治療的影響作用癥狀不典型誤診？發病窗口期延期診斷？醫源性損傷？實際工作中不好界定。2023/10/2472其他診斷的其他填報要求：沒有明確臨床意義的異常所見（實驗室、影像、病理等）無需編碼上報；如果針對該臨床異常所見又做其他檢查評估或常規處理，該異常所見應作為其他診斷編碼上報疾病嚴重程度進行的分級或分度，可以作為其他診斷填報，如心力衰竭的心功能分級（NYHA分級）；心肌梗死的Killip分級；正常分級不報。疾病的常見臨床表現，未能反映其嚴重程度，該臨床表現不允許填報。如：呼吸衰竭時低氧血癥；腎病綜合征時蛋白尿等住院期間發生的疾病（情況），經診療后糾正，可作為其他診斷填報。如心臟驟停復蘇成功等；當次住院施行手術的植入物和術后狀態不允許編碼填報其他診斷的填寫規范并不構成明確診斷。如血小板異常升高。。。重視定量，忽略定性。某某術后。。。。2023/10/2473其他診斷的其他填報要求：需要附加編碼的，附加編碼可作為其他診斷填報。如使用附加編碼標明傳染性病原體（B95-B98）或疾病；附加Z53編碼說明操作未進行的原因等原則上不允許填報疾病分類中未特指并發癥，如：糖尿病伴有未特指的并發癥（E14.8）、創傷未特指的早期并發癥（T79.9）等。及未特指病因（如突發性耳聾、眩暈等）的編碼，本次住院無法確定病因時，方可允許填報未特指病因的診斷編碼同一疾病不同嚴重程度的診斷，填報較重的疾病編碼。如先后出現重度蛋白質-能量營養不良（E43）、中度蛋白質-能量營養不良（E44.0）只填報E43其他診斷的填寫規范意在要素完整，構成立體化診斷！避免空洞概念，力求準確診斷！2023/10/2474示例回顧：主要診斷：前壁急性透壁性心肌梗死（I21.0）其他診斷：心律失常電風暴（I47.200x014）左心室衰竭（I50.1）KillipIV級（I50.900x016）慢性阻塞性肺病，其他特指的（J44.800）煙草濫用家族史（Z81.200）其他診斷的填寫規范先并發后合并先重后輕先主后輔2023/10/2475手術及操作應具體區分主要與其他手術及操作主要手術及操作是指患者本次住院期間，針對臨床醫師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術或操作。一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術及操作。手術及操作的填寫規范手術與操作的填報分類2023/10/2476主要手術或操作次要手術次要操作

同級別按時間先后依次填寫手術及操作的填寫規范手術與操作的填報順序2023/10/2477要求：按照醫療規范書寫手術、操作名稱及記錄，編碼人員據此按分類規則進行編碼，且填報依據在病案中可追溯在手術及操作記錄中應按照臨床規范記載所實施的入路、解剖部位（最小解剖單元）、手術及操作步驟、術式、疾病性質、輔助技術、置入材料及所使用器械等重要內容，尤其要準確描述其關鍵步驟，并通過手術及操作名稱規范表達。手術及操作的填寫規范手術與操作的填報范圍及總體要求給編目人員以梳理、優化編碼的機會！2023/10/2478范圍：（一）手術編碼填報范圍：ICD-9-CM-3中有正式名稱的全部手術要求編碼填報。（二）操作編碼填報范圍：除特殊規定以外，ICD-9-CM-3中的操作均應編碼填報。手術及操作的填寫規范手術與操作的填報范圍及總體要求2023/10/2479大多數患者都需執行的常規操作（不是針對某類疾病的特異性操作），此類操作的醫療資源消耗已經通過診斷或其他相關操作計入舉例：手術治療Colles骨折，必會使用X-線和石膏固定；治療膿毒血癥必會靜脈輸注抗生素等理論上只具有分類意義，未特指手術及操作的編碼分類，如：未特指部位的骨全部切除術（77.90）、用未特指類型補片移植物的血管修補術（39.58）等手術及操作的填寫規范不應填報的情況：2023/10/2480常規手術入路、手術步驟及編碼規則需要省略的術式，不應填報。如：作為手術入路的胸骨切開術、剖腹探查術；開胸術后的胸腔閉式引流術；腸吻合中的端對端吻合術等非治療性操作與非有創性操作不應填報。包括六類，詳見《醫保基金結算清單編碼填報規范（試行）》P.14手術及操作的填寫規范不應填報的情況：自己下去學習掌握。2023/10/2481全麻手術的必要插管操作，如留置導尿管的置入術、胃插管減壓等為其他治療及監測而進行的動脈或靜脈插管（包括隨后的監測），如PICC、CVC、24小時血壓監測、中心靜脈壓監測、肺動脈壓監測、肺動脈嵌入壓監測等除恥骨上造瘺插管以外的泌尿系統插管鼻-胃管插管的減壓和鼻飼（除外新生兒）手術及操作的填寫規范不應填報的情況：已包含在重癥病人權重調整中？2023/10/2482注射類，如常規藥物輸注等（除外日間治療主要藥物、化療、新生兒特殊藥物干預）手術及操作中的某些組成部分及常規維護，如石膏的固定（置換、去除）、經留置導管的膀胱灌注、膀胱造口沖洗等伴心臟手術時，經皮或經靜脈置入的臨時電極（術中使用臨時心臟起搏器），包括對其進行調整、重新定位、去除電極等操作國際疾病分類的手術及操作編碼分類中，有些編碼規定只能作為附加編碼，此類編碼不允許作為主要手術及操作編碼填報手術及操作的填寫規范不應填報的情況：不好理解。。。2023/10/2483出院科室填寫手術及操作時，按上述原則選擇填報順序，不應考慮轉科因素上報的手術及操作名稱、編碼必須為規定的標準編碼庫中具體條目，不得上報類目或亞目的名稱及編碼未完成擬實施的手術或操作（未達到治療目的），其編碼不允許上傳，可填報實際完成的手術或操作醫保患者在手術或操作中使用的主要植入物（如人工股骨頭、心臟支架、心臟起搏器）、輸注治療性藥品（如腫瘤靶向藥、雷珠單抗）等，必須符合相關部門有關招標、采購、銷售及醫保類別等管理規定，不符合本項規定的相應手術操作、疾病編碼原則上不應上報手術及操作的填寫規范手術及操作填報的其他規定：出院科室負責制！2023/10/2484How?怎么辦？如何應對？只講醫生如何做2023/10/2485How?怎么辦？如何應對？正確選擇主要診斷診斷越精準得分越高！慎用.900編碼。2023/10/2486How?怎么辦？如何應對？正確選擇主要診斷不要因轉科喧賓奪主！2023/10/2487How?怎么辦？如何應對？正確選擇主要診斷越精確分越高！2023/10/2488How?怎么辦？如何應對？準確填寫手術及操作2023/10/2489How?怎么辦？如何應對？準確填寫手術及操作2023/10/2490How?怎么辦？如何應對？認真填寫其他診斷，取得輔助目錄最佳配套權重填全所有并發癥與合并癥，取得最高CCI指數詳細評估并發癥及合并癥病情，取得疾病嚴重程度分型輔助目錄的最優權重按照病歷書寫規范認真書寫病歷，提高病案書寫質量，避免“弱智型錯誤”，做到診斷與操作的可溯源性，取得病案質量指數輔助目錄的正性（+）權重遵守核心制度，提高質量安全管理水平，避免其他“懲罰性”權重產生恪守專業診療指南，提高床位周轉率，提高技術含量，降低藥品、耗材消耗舉例講解本次不講2023/10/2491How?怎么辦？如何應對？案例分析出院診斷ICD編碼入院情況出院情況主要診斷未特指的急性心肌梗死I21.91治愈其他診斷左心室衰竭I47.200x0141治愈

慢性阻塞性肺病，其他特指的J44.8001好轉手術和操作操作時間操作名稱操作代碼術者（操作者）

冠狀動脈藥物涂層支架置入術36.0601（少填了吧）

CCU/EICU呢？

覺得可以嗎？主目錄得分821，輔助目錄權重0。8，總得分：657分（存在負權重）診斷維度低，干了沒填上，其他診斷沒得分，病歷書寫有問題。幾乎白干，賠錢！。。。2023/10/2492How?怎么辦？如何應對？案例分析出院診斷ICD編碼入院情況出院情況主要診斷前壁急性透壁性心肌梗死I21.01治愈其他診斷心律失常電風暴I47.200x0141治愈

左心室衰竭I50.11治愈

心源性休克R57.01治愈

KillipIV級I50.900x0161治愈

慢性阻塞性肺病，其他特指的J44.8001好轉

煙草濫用家族史Z81.2001

手術和操作操作時間操作名稱操作代碼術者（操作者）

經皮冠狀動脈藥物球囊血管內成形術+藥物洗脫冠狀動脈支架置入/經皮冠狀動脈覆膜支架置入術+多根導管冠狀動脈造影（都做了）00.6601+36.0700/36.0700x004+88.5701

氣管內插管+呼吸機治療[小于96小時]96.0400+96.7101

靜脈穿刺術/鎖骨下靜脈