1、醫院醫療質量治理體系全程醫療質量限制系統的人員組成分為醫院醫療質量 治理委員會、科室醫療質量限制小組和各級醫務人員自我管 理三級治理體系.一醫院醫療質量治理委員會醫院醫療質量治理委員會由院領導和相關職能部門主 任及各科科主任組成,院長任主任,院長是醫療質量治理工 作的第一責任者.醫療質量治理委員下設醫療質量治理辦公 室,醫療質量治理辦公室是醫療質量治理的主要負責者,護 理部、門診部、院感辦等為醫院質量治理職能部門,其責任 分述如下：1醫療質量治理委員會責任1教育各級醫務人員樹立全心全意為患者效勞的思 想,改良醫療作風,改善效勞態度,增強質量意識.保證醫 療平安,嚴防過失事故.2審校醫院內醫療、

2、護理方面的規章制度,并制定 各項質量評審要求和獎懲制度.3掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況. 及時制定舉措,不斷提升醫療護理質量.4對重大醫療、護理質量問題進行鑒定,對醫療護理質量中存在的問題,提出整改要求.2醫務科等職能部門責任 1 醫務科等質量限制部門接受主管業務院長和醫療質量治理委員會的領導,對醫院全程醫療質量進行監控. 2 定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫 療質量問題,協調各科室質量限制過程中存在的問題和矛 盾. 3 抽查各科室住院環節質量,提出干預舉措并向主 管業務院長或醫院醫療質量治理委員會匯報.二科室醫療質量限制小組責任. 科室是醫療質量治理體系的重要組成局部,

3、科主任是科 室醫療質量的第一責任者.科室質控小組責任如下：1各科室醫療質量限制小組由科主任或副主任、護 士長和其他中級以上職稱相關人員 3-5 人組成. 2 結合本專業特點及開展趨勢,制定及修訂本科室 疾病診療常規、 藥物使用標準并組織實施, 責任落實到個人, 與績效工資掛鉤.3定期組織各級人員學習醫療、護理常規,強化質三醫務人員自我治理 在醫療活動過程中,醫務人員的個人行為具有較大的獨 立性,其個人素質、醫療技術 水平對醫療質量影響較大, 是質量不穩定的主要因素, 是質量限制的根本點. 在質控 過程中, 特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會 診制度和疑難病例討論等核心制度,保證醫 療質

4、量限制的 正確實施.對各級醫務人員的要求分述如下：1門診醫師 、1嚴格執行首診醫師負責制.2詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷.3門診病歷書寫完整、標準、準確.4合理檢查,申請單書寫標準. 5具體用藥在病歷中記載.2病房住院醫師1 病人入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理2急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告. 3按規定時間完成病歷書寫普通病人24 小時、危重病人 6 小時內完成；首次病程記錄當班完成,急診手 術病人術前完成 . 4病歷書寫完整、標準,不得缺項. 524 小時內完成血、尿、便化驗,并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查. 3病房主治醫師1及

5、時對下級醫師開出的醫囑進行審核,對下級醫 師的操作進行必要的指導. 2新入院的普通病人要在 48 小時內進行首次查房.除對病史和查體的補充外,查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原那么；診治中的注意 事項. 3 新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向 上級醫師匯報病情.4及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷,把好出院 病歷質量關,并在病歷首頁簽名.5入院 3 天未能確診或有跨專業病種的病例時應及 時舉行科內或科間會診.6待診病人在入院 1 周內仍診斷不明時,向主任請 示病例討論或院內會診.7按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥. 8手術前親自檢查病人,做好術前準備,包括術前

6、手術部位標識,按手術分級治理 標準擬訂嚴密的手術方案 并實施.術后即刻完成術后記錄, 24 小時完成手術記錄.4病房主任副主任醫師 1組織或參與制定本科質量治理方案、各項規章制 度、診療和操作常規. 2指導下級醫師做好醫療工作,催促檢查下級醫師 執行各項制度和診療常規.3對新入院的普通病人要求72 小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房 1 2次4查房內容除對病史和查體的補充外,普通病人應 有：診斷及其診斷依據；鑒別診斷；治療原那么；有關方面的新進展.未確診病人應有：鑒別診斷；明確 的診斷思路和方法；擬定相應的治療舉措.危重病人應 有：當前的主要問題；解決主要問題的方法.5 疑難病例及入院 1周未確診病例,組織科內討論