1、傷口造口專科護士學習體會局部組織長期受壓血液循環障礙血液循環障礙持續缺血、缺氧持續缺血、缺氧組織營養不良組織營養不良 組織發生潰爛、壞死組織發生潰爛、壞死局部組織長期受壓局部組織長期受壓局部組織長期受壓局部組織長期受壓正確認識壓瘡l 一直是基礎護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質量的重要指標，也是護理領域中的難題l 壓瘡部分是可以預防的，但并不是全部。壓瘡的特征 發生在骨隆突部位 由于受壓引起 深淺不一 通常存在壞死組織 邊緣硬而干燥 可以在數小時內發生 疼痛不明顯 病人往往伴有營養不良National Pressure Ulcer Advisory PanelNational Press

2、ure Ulcer Advisory Panel標準分標準分期期 可疑的深部組織損傷 期（Stage ) 期（Stage ) 期（Stage ) 期（Stage ) 不明確分期可疑的深部組織損傷期期期期不明確分期壓瘡治療護理原則重在預防，防治結合 避免局部組織受壓（翻身） 促進局部血液循環 改善局部營養狀況，預防局部感染翻身的注意事項1、最少2小時/次， 長期臥床患者如皮膚出現可見性充血反應在15分鐘皮膚發紅不消褪，翻身時間應縮短至1小時。2、一枕墊墊于背臀部，使身體呈側斜姿勢。3、雙小腿之間支托一枕墊，但避免雙腳互相壓迫。4、調整頭部位置，避免頸部屈曲或歪斜，可利用卷軸做適當支托，使頭頸部成

3、一直線。5、足部適當支托，以防垂足。6、側躺時，將受壓側肩及臀部微向外拉，保持60度角避免壓迫。翻身的注意事項 7、如有皮膚破損，避免患處再度受壓。 8、整理床褥，維持床單平整。 9、避免于進食后半小時內翻身。 10、必要時可使用氣墊床等工具以減輕壓力，避免壓瘡的形成。 11、脊髓損傷者，采用軸線翻身法。選擇舒適的體位 提倡側臥30 與90側臥位相比，使用枕頭支撐的患者側臥30體位能使患者避開身體骨突處部位，且每個受力點位置的壓力均小于毛細血管關閉壓，降低了壓瘡的風險改善機體營養 高蛋白.高熱量. 高維生素. 礦物質 糾正貧血和低蛋白血癥 控制糖尿病等壓瘡易發的危險因素預防壓瘡的敷料 水膠體：

4、改善血運，減輕摩擦力和剪切力 泡沫：減壓，防潮，可以在邊上開口，查看 難免壓瘡發生時 及早干預 正確處理 濕性愈合理論的應用敷料的選擇 傷口大小 敷料尺寸 傷口深度 填充敷料種類 傷口局部情況 減壓引流/加壓包扎 傷口周圍皮膚情況 敷料的粘性強度選擇敷料時還應考慮的因素 滲出量多少 傷口的解剖部位 壞死組織的多少 傷口有無感染 有無死腔或者竇道可疑的深部組織損傷 謹慎處理！ 不能被表象所迷惑 取得患者及家屬的同意 明確可能存在的深部損害 嚴禁強烈和快速的清創 早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創 密切觀察傷口變化期壓瘡的敷料選擇 改善局部供血供氧 減少摩擦，減輕局部壓力 吸收皮膚分泌物

5、，保持皮膚的PH值 維持適宜溫度 透明貼 潰瘍貼 滲液吸收貼 皮膚保護膜期壓瘡的敷料選擇 未破的小水皰（直徑小于5mm，自行吸收 大小皰（直徑大于5mm），消毒后抽干 真皮層受損，滲液多的，泡沫敷料吸收 小潰瘍，預防感染-期壓瘡的敷料選擇 存在硬痂可外科清創或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化） 疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口 （1）水凝膠（清創）+泡沫敷料 （2）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經存在有感染的傷口） 紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長 （1）鹽水紗布濕敷 （2）根據滲液選擇藻

6、酸鹽或潰瘍糊填充創面 +紗布或封閉敷料覆蓋 不可分期壓瘡的敷料選擇 有壞死組織、腐肉、硬痂清創，去除壞死組織，減少感染 傷口清創是基本的處理原則 沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂 一旦出現紅、腫、浮動或滲出時清創注意 沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點 沒有哪一種敷料適用于一個創面的各個階段 應根據具體的傷口狀態選擇合適的敷料何時更換治療方案當出現以下情況時應當更換治療方案 創面加深或加大 創面上滲液變多 傷口在24周內沒有明顯改變跡象 傷口出現感染跡象 治療方案執行有困難預防壓瘡的誤區 氣墊圈使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚。特別是水腫和肥胖者更不易使用 局

7、部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示：該處組織水腫、分離，應避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施 熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 頻繁、過度清潔皮膚 使用烤燈等使皮膚干燥組織細胞代謝劑需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死細節護理，保護皮膚細節護理，保護皮膚 鼻導管、耳廓、吸氧管、氣管切開管的皮膚保護現代護理的發展方向防治結合 預防壓瘡發生被認為是最經濟的壓瘡護理手段 壓瘡乃是當前今后醫學領域的一個難題，臨床護士所面臨的挑戰是如何預防和早期發現壓瘡并進行有效的處理。為此，壓瘡護理涉及兩方面的內容：預防壓瘡和傷口護理。 預防勝于治療提醒 失禁導致的皮膚潮濕是壓瘡發生的危險因素 每次感染后用中性清洗劑溫和的清洗皮膚 用袋子收集大小便 保持皮膚的清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦力 新型敷料的應用：賽膚潤、皮膚保護膜、水膠體等總結 翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代