1、.產后出血藥物防治產后出血藥物防治.2全球孕產婦現狀據世界衛生組織（據世界衛生組織（WHO）統計：）統計：每年全球孕產婦死亡人數為：每年全球孕產婦死亡人數為：289，000，平均兩分鐘死亡一例！，平均兩分鐘死亡一例！所有孕產婦中有所有孕產婦中有99%都發生在發展中國家！都發生在發展中國家！自自1990年以來，全球孕產婦死亡率下降了年以來，全球孕產婦死亡率下降了50%！產后出血仍然是全球孕產婦死亡的產后出血仍然是全球孕產婦死亡的首要首要原因！原因！World Health Organization.World health reportR.Geneva:2014.3產后出血仍然是全球孕產婦死亡的

2、首要原因產后出血占產科出血的80%以上Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Maillard F,et al. Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage: multicentre randomised controlled trial (TRACOR). BMJ. 2013 Mar 28;346:f1541. doi: 10.1136/bmj.f1541

3、 (Published 28 March 2014）.420002013年全國三類地區孕產婦死亡率全國婦幼衛生監測辦公室：全國婦幼衛生監測主要結果分析報告（2014）西部地區孕產婦死亡率遠高于中東部地區！西部地區孕產婦死亡率遠高于中東部地區！死亡率（死亡率（1/10萬）萬）.2008-2012年重慶市孕產婦死亡率趨勢圖年重慶市孕產婦死亡率趨勢圖.重慶市重慶市2010-2012孕產婦死因順位孕產婦死因順位死因死因順位順位20102010年年20112011年年20122012年年死因死因百分比百分比死因死因百分比百分比死因死因百分比百分比 1 1產科出血產科出血26.4726.47產科出血產科出

4、血28.5728.57產科出血產科出血24.4424.442 2妊娠高血壓妊娠高血壓疾病疾病14.7114.71羊水栓塞羊水栓塞12.5012.50妊娠高血妊娠高血壓疾病壓疾病17.7817.783 3妊娠合并肺妊娠合并肺部病部病14.7114.71妊娠合并心妊娠合并心臟病臟病12.5012.50妊娠合并妊娠合并心臟病心臟病15.5615.564 4妊娠合并心妊娠合并心臟病臟病10.2910.29妊娠高血壓妊娠高血壓疾病疾病8.938.93羊水栓塞羊水栓塞11.1111.115 5羊水栓塞羊水栓塞5.885.88血栓栓塞性血栓栓塞性疾病疾病8.938.93妊娠合并妊娠合并肝臟疾病肝臟疾病8.8

5、98.89產后出血一直是孕產婦死亡的首位原因產后出血一直是孕產婦死亡的首位原因.7產后出血的定義產后出血產后出血嚴重產后出血嚴重產后出血難治性產后出血難治性產后出血胎兒娩出后24 h內陰道分娩者出血量500ml胎兒娩出后24 h內剖宮產分娩者出血量1000ml分娩后出血量1000ml經子宮收縮藥、持續性子宮按摩或按壓等保守措 施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。注：2009年指南（草案）中描述：產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量500 ml。.8引起產后出血的常見原因宮縮乏力宮縮乏力產道損傷產道損傷胎盤因素胎盤因素凝血功能障礙凝血功能障礙TrombinTissueT

6、raumaTone70%90%10%20%1%注注2每種原因包括各種病因和高危因素*注注1四大原因可合并存在合并存在，也可互為因果互為因果注注3所有產婦都有發生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素一種或多種高危因素者更易發生。American College of Obstetricians and Gynecologists ACOGpractice bulletin：clinical management guidelines for obstetriciangynecologists number 76，October 2006：postpartum hemorrhageObstet

7、Gynecol，2006，108：1039-1047.9產后出血的預防預防產后出血是最好的治療方式！預防產后出血是最好的治療方式！非常重要！非常重要！.10產后出血的預防(一) 加強產前保健(二) 積極處理第三產程（1）預防性使用宮縮劑）預防性使用宮縮劑預防產后出血最重要最重要的常規推薦措施（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶（3）預防性子宮按摩 產前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院分娩。控制性牽拉臍帶并非預防產后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用 預防性使用宮縮劑后

8、，不推薦常規進行預防性子宮按摩來不推薦常規進行預防性子宮按摩來預防產后出血（預防產后出血（級證據）級證據）。但是，接生者應該在產后常規觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產后出血預防與處理指南（2014）；中華醫學會婦產科學分會產科學組；中華婦產科雜志2014年9月第49 卷第9期.11預防性使用宮縮劑在積極處理第三產程3個主要的干預措施中預防性應用宮縮劑是Ia級證據因此強烈建議在第三產程預防性應用宮縮劑第三產程預防性應用宮縮劑*Cochrane的系統評價表明：與安慰劑相比預防性應用宮縮劑顯著 減少產后出血的發生率和需要治療性應用宮縮劑的比率。Tip1產后出血預防與處理指南（2014）；中華醫學會婦產

9、科學分會產科學組；中華婦產科雜志2014年9月第49 卷第9期.12高危產婦預防用藥建議對于具有明顯高危因素的產婦如: 瘢痕子宮、前置胎盤、巨大兒、多胎妊娠、瘢痕子宮、前置胎盤、巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、超齡、多產、胎盤粘連史、中重度貧血羊水過多、超齡、多產、胎盤粘連史、中重度貧血 等等2014指南建議可直接將強效宮縮劑欣母沛作為第三產指南建議可直接將強效宮縮劑欣母沛作為第三產 程的預防性應用程的預防性應用臨床經驗表明，應用欣母沛越早使用效果越好Tip2產后出血預防與處理指南（2014）；中華醫學會婦產科學分會產科學組；中華婦產科雜志2014年9月第49 卷第9期.13宮縮類藥物宮縮類藥物地

10、塞米松、葡萄糖酸鈣、垂體后葉素等地塞米松、葡萄糖酸鈣、垂體后葉素等.14國內常用宮縮劑宮縮宮縮 強度強度宮體宮體子宮子宮下段下段受體受體 飽和飽和劑量劑量 限制限制起效起效 速度速度維持維持 時間時間催產素催產素*+60U立即立即靜滴靜滴 維持維持卡前列素氨丁三卡前列素氨丁三醇（欣母沛）醇（欣母沛）+2mg(8支）支）23min/直接注射立即直接注射立即2h米索前列醇米索前列醇*+10min40min卡孕栓卡孕栓+10min1h卡貝縮宮素卡貝縮宮素+100ug23min1h*縮宮素+欣母沛具有協同作用.*米索前列醇會導致非致命性高熱，但很罕見。有證據證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥物聯合使用

11、不能增加對產后出血治療的有效性，故不建議其與縮宮素聯合使用.15縮宮素的特點用法用法特點特點注意事項注意事項10U肌內注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后1020U加入500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據患者的反應調整，常規速度250 ml/h，約80 mU/min預防和治療產后出血的一線藥物相對安全，無明顯禁忌癥作用溫和冷藏保存有受體飽和現象，24h總量控制在總量控制在6080U以內以內主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱大劑量應用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用快速靜脈注射沒有稀釋的縮宮素，可導致產婦顯著的短暫的低血壓、心動過速或心律失常產后出血預防與處理指南 解讀&病案

12、分析；劉興會，張力，張靜；產科診治指南；2015年2月.卡貝縮宮素卡貝縮宮素-說明書說明書.17卡貝縮宮素的特點用法用法特點特點注意事項注意事項剖宮產胎兒娩出后，緩慢地在1分鐘內單劑量靜脈注射100ug也就是1支，1ml。長效縮宮素，半衰期為40min在控制擇期剖宮產術后出血時效果與縮宮素相當安全性也與縮宮素相當主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱有受體飽和現象，單劑量注射無效后不能重復使用，但可以考慮其他子宮收縮藥物如欣母沛經陰道分娩后給予卡貝縮宮素治療也沒進行適當的研究，其劑量還未確定對于急診剖宮產、全麻下剖宮產，或產婦有明顯的心臟病、高血壓、凝血疾病或肝、腎和內分泌疾病的情況使用卡貝

13、縮宮素還沒有進行研究用藥指征用藥指征用于硬膜外麻醉或腰麻下的選擇性剖宮產術后以預防子宮收縮乏力和產后出血產后出血預防與處理指南 解讀&病案分析；劉興會，張力，張靜；產科診治指南；2015年2月.18米索-說明書.19米索前列醇的用藥建議使用條件使用條件 RCT（隨機對照試驗）研究指出，相對于縮宮素，不能提供更多的治療利益，但不良反應顯著增加，因此僅建議在沒有縮宮素的情況下使用 在胎兒娩出后立即給予米索前列醇600g口服，直腸給藥效果更好。 在國外，米索用于產后出血一直未通過FDA認證給藥方法給藥方法特別注意特別注意產后出血預防與處理指南 解讀&病案分析；劉興會，張力，張靜；產科

14、診治指南；2015年2月.20卡孕栓-說明書.21卡孕栓的用藥建議卡前列甲酯栓卡前列甲酯栓卡孕栓（15-甲基-PGF2甲酯）預防與治療1mg，經陰道給藥（無菌操作，以免發生繼發感染）。腹痛與胃腸道反應較高（一過性），給藥不太方便，貼附于陰道前壁下1/3初，約2分鐘（依從性差）。藥品儲存條件：低于-5。 產后出血預防與處理指南 解讀&病案分析；劉興會，張力，張靜；產科診治指南；2015年2月.甲基麥角新堿甲基麥角新堿-說明書說明書【通用名稱】 馬來酸甲麥角新堿注射液 【所屬類別所屬類別】 化藥及生物制品 婦產科用藥 子宮平滑肌興奮藥 麥角生物堿類 【適適 應應 癥癥】產后或流產后子宮收縮

15、無力或恢復不佳引起的子宮出血。【規規 格格】 注射液：1ml：片劑：0.2mg。【用法用量用法用量】 肌內或靜脈注射，0.2mg/次，必要時每2h4h注射1次 ，最多注射5次。靜注時需稀釋后緩慢注入(至少1min)。【注意事項注意事項】 哺乳期婦女應用時應權衡利弊，胎兒及胎盤未娩出前禁用。有冠心病、妊娠中毒癥及高血壓病患者禁用。用藥期間不得吸煙，因煙堿（尼古丁）可使本品的血管收縮加劇。遇有低鈣血癥，本品的效應減弱，應謹慎靜注鈣鹽。.安列克安列克-說明書說明書.欣母沛產品簡介欣母沛產品簡介.25欣母沛各國權威指南推薦 ACOG產后出血防治指南產后出血防治指南2014年產后出血預防與處理指南年產后

16、出血預防與處理指南 SOGC產后出血防治指南產后出血防治指南 RCOG產后出血防治指南產后出血防治指南 FIGO產后出血防治指南產后出血防治指南 WHO產后出血防治指南產后出血防治指南.26欣母沛2002年應上海市婦幼保健處要求引進中國 2002年作為年作為產房急救必備藥物產房急救必備藥物寫入寫入“上上海市助產技術服務基本標準海市助產技術服務基本標準” 2006年作為年作為產房急救必備藥物產房急救必備藥物寫入寫入“成成都市、湖州市助產技術服務基本標準都市、湖州市助產技術服務基本標準” 2009年作為年作為產房急救必備藥物產房急救必備藥物寫入寫入“四四川省、寧波市、溫州市助產技術服務基本川省、寧

17、波市、溫州市助產技術服務基本標準標準” 2011年進入四川省基藥目錄年進入四川省基藥目錄 2011年列入陜西、天津等多個地區的婦年列入陜西、天津等多個地區的婦產科診治指南產科診治指南.27欣母沛產品信息 商品名：欣母沛商品名：欣母沛 通用名：卡前列素氨丁三醇注射液通用名：卡前列素氨丁三醇注射液 規規 格：格：250 ug 1ml/支支 包包 裝：裝：10支支/盒盒 儲儲 藏：須冷藏于藏：須冷藏于2-8 保質期：保質期：48個月個月 生產商：輝瑞制藥（美國）生產商：輝瑞制藥（美國）.28卡前列素氨丁三醇（欣母沛）作用機制卡前列素氨丁三醇（欣母沛）作用機制PGF2Ca2+載體刺激縫隙連接形成 抑制

18、腺苷酸環化酶子宮平滑肌強而有力地收縮子宮平滑肌協調地收縮作為作為Ca 2載體，提高細胞內載體，提高細胞內Ca 2濃度濃度增加Ca+通過肌細胞膜的返流量促使肌質網庫存Ca+的釋出抑制腺苷酸環化酶抑制腺苷酸環化酶阻斷cAMP（環磷酸腺苷）形成，增加平滑肌細胞內Ca 2濃度，引起平滑收縮刺激縫隙連接形成刺激縫隙連接形成縫隙連接是在兩個肌細胞之間的特殊蛋白質結構，可進行電耦聯和化學耦聯，實現細胞交流PGF2可直接刺激縫隙連接形成，誘發平滑肌收縮.29藥代動力學 起效時間：23分鐘（深部肌肉注射）立即（宮體注射） 作用持續時間：2小時 代謝 主要在肝臟代謝，產生六種無活性的代謝產物 排泄 由腎臟排泄，前5-10小時排出給藥量的80% 24小時完全排出.30欣母沛用法用量起始劑量起始劑量：250g （1ml）注射部位注射部位：自然分娩：深部肌肉/宮體/宮頸剖宮產：子宮肌層用藥間隔用藥間隔：間隔15分鐘多次注射根據病情決定 總劑量不得超過2mg（8支）用藥時機：用藥時機：胎兒娩出后，胎盤娩出前，立即使用.31欣母沛使用體會及建議產后出血高危產婦產后出血高危產婦：尤其對雙