1、高血壓危險因素調查問卷給社區居民的一封信尊敬的居民：您好， 我們是該社區衛生服務中心的志愿者，如果您上了年紀，如果您體重超標，如果您的家族有高血壓病史，如果您有吸煙， 嗜酒的不良生活習慣, 那你一定要小心了，高血壓可能正在瞄準您呢？我們本次調查的目的是了解本社區高血壓的情況和居民對高血壓的認識，做好高血壓的預防控制工作，保護大家的身體健康，減少高血壓的發病率和并發癥的發生，我們需要了解您關于高血壓相關的情況，您的回答對我們很重要，請您如實回答每個問題，您的信息會保存在社區健康檔案中給予保密。謝謝您的合作該社區服務中心填表說明1 .問卷上所有調查問題由調查員邊詢問邊同步將調查結果填寫在問卷上的方

2、格內。2 .請用鋼筆或圓珠筆把正確的答案序號寫在右邊方框里，或在 橫線上填寫所要求的內容。3 .有單選題和多選題，請根據題目要求回答問題。4 .問答題請被調查者在題目下面寫出自己的建議。編號調查日期、基本情況(1)您的姓名： (2)您的家庭住址：(3)您的聯系電話：(4)您的出生日期： 年 月 日年齡(5)您的性別口男女(6)您的文化程度 口 文盲 小學初中 高中/中專大專及以上(7)您的身高：cm體重：kg(8)您目前血壓是/ mmHg(9)您的直系親屬中有高血壓患者嗎？ 有沒有不知道、高血壓知識 (1)您知道高血壓的診斷標準是多少嗎？ 140/90mmHg 160/95mmHg 145/9

3、5mmHg 不知道 (2)您知道高血壓是導致腦卒中、冠心病的最重要危險因素嗎?知道 不知道 （ 3）您認為缺乏體育鍛煉者易患高血壓嗎？容易不容易 （ 4）您認為高血壓應該如何治療？只需藥物治療只需非藥物治療兩者均要不知道三、行為 （ 1）你在日常飲食中喜歡咸食嗎？喜歡不喜歡 無所謂 （ 2）你生活規律，保證充足睡眠（7 8小時），勞逸結合嗎？是否 有時不是 （ 3）你喜歡吃動物肝、腦、心、腎、黃油、骨髓、魚子、乳脂等食品嗎？喜歡不喜歡 無所謂 （ 4）你有運動嗎？經常有時 很少 從不 （ 5）您是否吸煙是否 （轉至7） （ 6）您平均每天吸煙量：少于 5 支 610支 1015支 1620支

4、20支以上 （ 7）您有飲酒嗎？每天經常 偶爾從不四、態度 （ 1）你認為高血壓是種會影響工作、生活、危害健康的疾病嗎？是否 不知道 （ 2）你認為長期精神緊張會容易引起高血壓嗎？會不會 不知道 （ 3）你認為肥胖者較易患高血壓嗎？是否 不知道 （ 4）你認為經常進行體育鍛煉食有效的預防高血壓的方法之一嗎？是否 不知道 (5)你認為有高血壓要看醫生嗎?不用要看情況五、臨床表現(1)您目前有哪些癥狀？(可多選，在選中的答案前面的口打)頭暈視力模糊口煩躁口面色蒼白或潮紅頭痛口其他沒有癥狀 口不知道(2)您出現過高血壓的這些并發癥嗎？(可多選，在選中的答案前面的口打缺血性卒中 口短暫性腦缺血發作(T

5、IA) 口腦出血 口心肌梗死口心絞痛 口充血性心力衰竭口糖尿病腎病 口腎功能衰竭 口出血性滲出口視乳頭水月中口？沒有 口？不知道六、高血壓治療 (1)您目前采用哪些方法來控制血壓？(選則直接跳到第3題，選則 跳到第7題)非藥物治療藥物治兩者都采用沒有治療(2)您采用了哪些非藥物治療的方法？(可多選，在選中的答案前面的口打 合理飲食 口 體育鍛煉口戒煙口 限酒控制體重其他口不知道(3)您服用降血壓藥物情況如何？(若 a、b、c、d都選則直接跳到第5題) a.您是否有忘記服藥的經歷？有沒有 b.您是否有時不注意服藥？是不是 c.自覺癥狀改善時，您是否曾停藥？是不是 d.藥？月硒自覺癥狀更壞時，您是否曾停是不是(4)您不能規律服用降血壓藥物的原因是什么？(可多選，在選中的答案前面的口打"/ )經濟原因口藥物不良反應口服用不方便口忘記口配藥不方便 口不愿意服藥口看不到明顯療效 口 其他 (5)經過治療后，您的血壓能控制在正常水平嗎？ (選，則直接跳到第 7題)能不能不知道 ( 6)您目前看病主要米取付費方式？自付 公費醫療 勞保