1、會計學1食管胃底靜脈曲張護理查房食管胃底靜脈曲張護理查房第一頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。食管胃底靜脈曲張 急性消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中常見的并發(fā)癥，其中肝硬變失代償導致的食管或胃底靜脈曲張破裂出血尤為棘手，嚴重時常危及生命，因此，準確的診斷和對治療療效的判斷至關重要。近年來，國內(nèi)外應用硬化劑、組織粘合劑、皮圈套扎等在緊急內(nèi)鏡下止血取得了顯著療效第1頁/共42頁第二頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。體征1門脈高壓癥患者往往有門脈高壓癥患者往往有3 3方方面的臨床表現(xiàn)面的臨床表現(xiàn)第2頁/共42頁第三頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。臨床表現(xiàn)出血及其繼發(fā)影響肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出

2、血是常見的癥狀。胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現(xiàn)血流動力學改變，血容量迅速減少，回心血量和心排血量減少，血壓下降，脈壓縮小，心率加快，體內(nèi)各器官組織灌注不足、缺氧，導致功能和形態(tài)上的損傷，病情更加復雜。第3頁/共42頁第四頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)門脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦，10%20%患者有腹瀉。可見皮膚晦暗乃至黝黑或輕度黃疸，皮下或黏膜出血點，蜘蛛痣，肝掌，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)。腹水和

3、水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張。第4頁/共42頁第五頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。分級與靜脈曲張形態(tài)重（）中（）輕（）直線型或略有迂直線型或略有迂曲曲蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起串珠狀、結節(jié)串珠狀、結節(jié)狀或瘤狀狀或瘤狀直線型或略有迂曲直線型或略有迂曲蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起第5頁/共42頁第六頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。分級與靜脈曲張形態(tài)輕（輕（）中（中（）重（重（）第6頁/共42頁第七頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。病因治療門脈高壓癥的主要目的就是，降低門脈壓以控制和預防食管胃底靜脈曲張患者首次出血與再出血。2第7頁/共42頁第八頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。病因。 食管

4、胃底靜脈曲張為門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)。門食管胃底靜脈曲張為門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)。門脈高壓癥主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理脈高壓癥主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理變化之一。門脈高壓癥的直接后果是門靜脈與體循環(huán)之間的變化之一。門脈高壓癥的直接后果是門靜脈與體循環(huán)之間的側支循環(huán)的建立與開放。在門側支循環(huán)的建立與開放。在門- -體側支循環(huán)中最具臨床意義體側支循環(huán)中最具臨床意義的是食管胃底靜脈曲張。由于該處曲張靜脈容易受到門脈壓的是食管胃底靜脈曲張。由于該處曲張靜脈容易受到門脈壓升高的影響；胸腔負壓作用使靜脈回流血流增多；胃內(nèi)酸性升高的影響；胸腔負壓作用使靜脈回流血流

5、增多；胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜；以及粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素反流物侵蝕食管黏膜；以及粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素而容易發(fā)生破裂出血，而成為肝硬化門脈高壓癥患者最常見而容易發(fā)生破裂出血，而成為肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥和致死原因的并發(fā)癥和致死原因第8頁/共42頁第九頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。檢查3第9頁/共42頁第十頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。檢查纖維胃鏡檢查為最簡便而有效的檢查方法。有些患者X線檢查食管正常，胃鏡檢查都發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。.血管造影與選擇性血管造影如果內(nèi)鏡檢查失敗，或因病情不能做內(nèi)鏡檢查時，應考慮行血管造影。X線鋇餐，胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者出血停

6、止后數(shù)天進行第10頁/共42頁第十一頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。治療治療基本治療食管胃底靜脈曲張本身表明門脈高壓的存在，而基本治療食管胃底靜脈曲張本身表明門脈高壓的存在，而90%90%的門脈高壓都是由肝硬化引起，因而治療的重點的門脈高壓都是由肝硬化引起，因而治療的重點 應針對肝病。應針對肝病。4第11頁/共42頁第十二頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。治療減少體力消耗，改善肝臟循環(huán)，有利于肝組織再生休息休息三高一低飲食：高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食飲食飲食增強免疫力保護肝臟保護肝臟對曲張靜脈出血患者，硬化治療為常用的療法之一，尤其對食管靜脈曲張出血，其控制出血的成功率達80%以

7、上。硬化治療硬化治療生長抑素能抑制生長激素和大多數(shù)胃腸激素分泌，減少內(nèi)臟血流。生長抑素生長抑素使腸系膜動脈和其他內(nèi)臟血管收縮，匯入門靜脈的血流量減少，從而降低門脈壓。曲張靜脈破裂出血時，多采用緩慢靜脈推注特利加壓素特利加壓素010605040302第12頁/共42頁第十三頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。破裂出血治療去枕平臥頭偏向一側監(jiān)測生命體征積極補充血容量擴容治療血紅蛋白70gL失血性休克止血措施預防并發(fā)癥第13頁/共42頁第十四頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。止血措施硬化劑注射，曲張靜脈套扎，組織粘合劑治療垂體后葉素，生長抑素，質(zhì)子泵抑制劑三腔二囊管 并發(fā)癥多，死亡率高內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡

8、治療藥物止血藥物止血介入治療介入治療外科治療外科治療氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血藥物與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應用是最合理的治療方法藥物與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應用是最合理的治療方法第14頁/共42頁第十五頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。預防并發(fā)癥限制性容量復蘇，補充白蛋白等 預防便秘，慎用鎮(zhèn)靜劑，避免攝入含氮物質(zhì)定期監(jiān)測電解質(zhì)腹水腹水肝性腦病肝性腦病水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂感染感染肝腎綜合癥肝腎綜合癥多臟器功能障礙綜合癥MODSMODS第15頁/共42頁第十六頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。第16頁/共42頁第十七頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。基本信息姓名：馮某某性別: 男 婚姻狀況: 已婚年齡: 57

9、歲醫(yī)療方式:湖北省醫(yī)保入院時間:2016-04-01住院號:1418624診斷:食管胃底靜脈曲張破裂出血第17頁/共42頁第十八頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。現(xiàn)病史主訴嘔血伴黑便三天嘔血伴黑便三天患者三天前飽食后出現(xiàn)腹脹不適,持續(xù)至次日凌晨5:00出現(xiàn)嘔血,為咖啡樣胃內(nèi)容物,約100ml,半小時后再次出現(xiàn)嘔血約300ml，無反酸燒心，無頭暈乏力，無腹痛腹脹不適，與麻城市人民院就診，上午九點出現(xiàn)黑色稀便，胃鏡示：食管下段胃底靜脈曲張，充血性胃竇炎：昨日再次出現(xiàn)黑便2次，為求進一步治療，門診以“消化道出血”收入院。起病以來，精神可，睡眠可，食欲正常，大便如上，小便正常，體力體重無明顯變化。第

10、18頁/共42頁第十九頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。既往史既往有糖尿病史13年，胰島素注射控制血糖，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌2年，行放化療治療后。曾有黃疸型肝炎2次，無高血壓，無結核，無食物藥物過敏史第19頁/共42頁第二十頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。P RBPT營養(yǎng)神志入院時查體入院時查體患者皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形，眼界無水腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟無抵抗，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。Braden:Brad

11、en:2020分分跌倒墜床：跌倒墜床：2 2分分ADL:ADL:6565分分76次/分17次/分183/74mmHg清楚差36.7身體評估第20頁/共42頁第二十一頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。治療護理一級護理一級護理告病重告病重禁食禁食禁水禁水防跌倒、墜床防跌倒、墜床血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測.護護理理記記24H出入出入量量第21頁/共42頁第二十二頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。治療護理第22頁/共42頁第二十三頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。輔助檢查心心電電圖圖心電圖心電圖2輕度左偏3正常范圍心電圖1竇性心律1右肺上葉肺毀損2左肺多發(fā)鈣化結節(jié)胸片胸片第23頁/共42頁第二十四頁，編輯

12、于星期二：十一點 二十二分。輔助檢查查血2016-4-12016-4-1血小板計數(shù)：血小板計數(shù)：58 109個個/L 125-350 GLU： 2.5mmol/L 3.5-6.1 白細胞：白細胞：2.18 109個個/L 3.5-9.5 血紅蛋白：血紅蛋白：87 g/L 130-175纖維蛋白原纖維蛋白原: 1.63 g/L 2-42016-4-22016-4-2中性粒細胞計數(shù)中性粒細胞計數(shù):0.24 109個個/L 1.8-6.3血紅蛋白：血紅蛋白：70 g/L 130-175白細胞：白細胞：0.50 109個個/L 3.5-9.5血小板計數(shù)：血小板計數(shù)：38 109個個/L 125-350

13、查血2016-4-42016-4-4查血查血 血紅蛋白血紅蛋白:82 g/L 130-175血小板計數(shù)血小板計數(shù):45 109個個/L 125-3501.48 109個個/L 1.8-6.3中性粒細胞計數(shù)：中性粒細胞計數(shù)：白細胞白細胞:1.33 109個個/L 3.5-9.52016-4-102016-4-10查血 中性粒細胞計數(shù)：中性粒細胞計數(shù)：0.72 109個個/L 1.8-6.3血小板計數(shù)：血小板計數(shù)：31 109個個/L 125-350血紅蛋白：血紅蛋白：92 g/L 130-175白細胞：白細胞：1.19 109個個/L 3.5-9.5遵醫(yī)囑給予輸入轉化糖電解質(zhì)后復測血糖為6.4m

14、mol/L 遵醫(yī)囑給予瑞白100ug皮下注射。力爾寧Q12h維持。第24頁/共42頁第二十五頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。用藥0.9%Ns100ml+耐信40mgBid0.9%Ns100ml+靈迅2gBid0.9%Ns250ml+雙益健2.4gQd0.9%Ns%100ml+蘇靈2uQd 田力+海斯維+氨基酸+胰島素抑酸抑酸抗炎抗炎護肝護肝止血止血2016-4-1補液補液第25頁/共42頁第二十六頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。病程記錄2016-4-1 16:022016-4-1 16:022016-4-2 15:512016-4-2 15:512016-4-3 62016-4-3 6

15、：00002016-4-6 182016-4-6 18：1010患者血糖危急值為2.4mmol/L,查看病人無心慌胸悶不適給予輸注轉化糖電解質(zhì)復測血糖6.4mmol/L.患者發(fā)生病情變化后ADL評分為35分。患者中性粒細胞危急值，白細胞偏低，請血液科會診后，遵醫(yī)囑給予瑞白100ug皮下注射，加強止血、抑酸支持治療。患者今解鮮紅色糊狀血便共約110ml,查生命體征平穩(wěn)，查血常規(guī)HB為70g/L,仍給予力爾寧Q12h維持。遵醫(yī)囑將力爾寧改為善寧維持。患者晚8pm再次解血便約30g，告知醫(yī)生后調(diào)快善寧滴速。囑患者絕對臥床休息。4-4日查血常規(guī)提示HB為85g/L,仍給予善寧Q12h維持患者行食管胃底

16、靜脈曲張EVL+組織膠注射術，術后安返病房，生命體征平穩(wěn)，給予抑酸、抗炎、止血、能量支持治療，善寧Q12h維持。囑患者絕對臥床休息，禁食禁水。于19:10分，遵醫(yī)囑給予可利新1mg+0.9%Ns10ml靜推，預防出血。第26頁/共42頁第二十七頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。病程記錄2016-4-6 18:302016-4-6 18:302016-4-9 10:462016-4-9 10:462016-4-7 122016-4-7 12：00002016-4-8 17:002016-4-8 17:00術后遵醫(yī)囑給予留置導尿，記出入量，告知家屬及患者臥床休息，留置尿管的注意事項，另保持骶尾部

17、皮膚清潔，干燥，避免壓瘡。再次進行ADL評分為2 0 分 。 于 晚 2 1 點 B P 為197/88mmhg,告知醫(yī)生后，患者未訴其它不適，密觀。于23:50訴惡心不適，遵醫(yī)囑給予胃復安10mg肌注，查體BP降至正常為119/70mmhg.患 者 訴 頭 暈 不 適 ， 查 體 B P 為189/81mmhg,告知醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予0.9%Ns50ml+硝酸甘油20mg以3ml/h泵入，密切觀察血壓的變化。未見出血情況。患者血壓降至正常為126/74mmhg，遵醫(yī)囑停止硝酸甘油的泵入，仍給予善寧維持患者行查血糖為24mmol/l，遵醫(yī)囑給予諾和平14u10pm皮下注射。2016-4-10 1

18、1:002016-4-10 11:00患者術后第四天，未見出血情況，將善寧改為力爾寧維持。尿管拔除。第27頁/共42頁第二十八頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。病程記錄2016-4-11 222016-4-11 22：00002016-4-2016-4-1313因病情逐漸好轉，未見出血情況，遵醫(yī)囑停力爾寧維持，于4-12停告病重改為二級護理。血糖控制可。ADL評分為70分。患者病情穩(wěn)定，于今日出院第28頁/共42頁第二十九頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。第29頁/共42頁第三十頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。護理問題1 潛在并發(fā)癥： 出血 靜脈栓塞 2 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 3

19、有皮膚完整性受損的有危險4 有感染的危險 6 知識缺乏7 恐懼5 排尿模式異常 第30頁/共42頁第三十一頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。出血：與手術與疾病有關措施1.囑患者絕對臥床休息，床上大小便，術后制動72小時。禁食禁水72小時，后可進少量溫水及流質(zhì)，逐步過渡半流質(zhì)，無渣軟食。2遵醫(yī)囑給予抑酸，抗炎，止血，護肝，營養(yǎng)支持治療，術后給予可利新Q8H靜推2天，善寧及力爾寧Q12H維持5天。3密切觀察病情及生命體征變化，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，重視患者主訴，告知患者術后如有惡心，嘔吐，咳嗽癥狀及時告知，遵醫(yī)囑給予對癥處理，以減輕腹內(nèi)壓力，避免頻繁嘔吐咳嗽引起術后出血。4準確記錄24H出入量，觀

20、察患者大便的顏色，性狀。觀察患者出血征像及時發(fā)現(xiàn)配合醫(yī)生處理。 術后未發(fā)生出血情況目標第31頁/共42頁第三十二頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。靜脈栓塞：與手術與疾病有關措施 術后未發(fā)生異位栓塞目標1全面評估引起靜脈血栓的危險因素。2觀察有無腸系膜血栓形成的跡象，如有無腹痛、腹脹和便血，定時巡查觀察患者下肢皮膚的溫度、顏色，有無小腿腫脹、壓痛感等。3鼓勵病人床上活動下肢，病情許可，盡量早期下床活動，促進下肢靜脈回流。4盡量避免在下肢靜脈輸液，以保護血管。第32頁/共42頁第三十三頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。營養(yǎng)失調(diào)：與疾病高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關措施 患者復查血白蛋白正常

21、 目標1向患者講解病因及治療的必要性，取得患者配合。2遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，靜脈補充液體，補充機體需要的維生素，維持水、電解質(zhì)的平衡。3待可進食后指導患者進少量溫涼的流質(zhì)飲食，后逐步過渡為半流質(zhì)飲食。可攝入高優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如蛋清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉、魚等。若血氨增高時要限制蛋白的攝入。4加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲。指導患者少食多餐，細嚼慢咽，每餐可進67分飽。第33頁/共42頁第三十四頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。有皮膚完整性受損的有危險：與術后臥床時間長有關措施 患者皮膚完整，未發(fā)生破損 目標1保持床鋪清潔、干燥、平整、無渣屑，及時更換潮濕的床單與衣物，減少皮膚

22、不良刺激。2患者病情許可，按時協(xié)助患者翻身，取舒適體位，每2小時一次，翻身時忌拖、拉等動作，注意觀察骨突處皮膚血運情況，必要時按摩，促進局部血液循環(huán)。3保持各引流管引流通暢，防止尿液外滲，若有滲出，污染及時更換。4病情許可的條件下，鼓勵患者在床上自主活動，病情許可時早日下床活動。第34頁/共42頁第三十五頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。有感染的危險：與術后抵抗力下降措施 患者未發(fā)生感染 目標1保持病房溫濕度適宜，定時開窗通風。病房減少探視，減少感染的機會。2密切觀察生命體征變化，尤其是體溫的變化。復查血常規(guī)，及時觀察白細胞變化。遵醫(yī)囑使用抗生素，及時發(fā)現(xiàn)感染指征并觀察藥物療效及不良反應。3

23、加強基礎護理，如口腔護理，會陰護理等。各項操作嚴格按照無菌操作要求執(zhí)行。4加強營養(yǎng)支持，增強自身抵抗力。第35頁/共42頁第三十六頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。排尿模式異常：與術后留置尿管有關措施患者拔出尿管后能正常排尿 目標1向患者解釋留置尿管的目的及治療意義，取得患者的理解及配合。2妥善放置尿管，及時傾倒，并觀察尿液的顏色，量及性狀，保持引流通暢。做好基礎護理，注意個人衛(wèi)生，每日BID消毒尿道口，防止尿路感染。3妥善固定尿管，長度適宜，以利于患者床上活動如翻身等。4及時清潔周圍皮膚，拔管時先夾管，盡量白天拔出尿管。第36頁/共42頁第三十七頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。排尿模式

24、異常：與術后留置尿管有關措施患者拔出尿管后能正常排尿 目標1向患者解釋留置尿管的目的及治療意義，取得患者的理解及配合。2妥善放置尿管，及時傾倒，并觀察尿液的顏色，量及性狀，保持引流通暢。做好基礎護理，注意個人衛(wèi)生，每日消毒尿道口，防止尿路感染。3妥善固定尿管，長度適宜，以利于患者床上活動如翻身等。4及時清潔周圍皮膚，拔管時先夾管，盡量白天拔出尿管。第37頁/共42頁第三十八頁，編輯于星期二：十一點 二十二分。 知識缺乏：缺乏預防食管胃底靜脈曲張出血的相關知識措施患者能正確描述預防再出血的相關知識 目標1休息與活動：合理休息與適當活動，避免過于勞累，一旦出現(xiàn)頭暈，心慌和出汗等不適，立即臥床休息。學會自我監(jiān)測血壓及脈搏，避免情緒緊張和激動，保持血壓穩(wěn)定。2飲食：禁煙、禁酒