1、 是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和。是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和。護理病歷？護理病歷？護理病歷作用護理病歷作用u 是醫療過程的載體和書證是醫療過程的載體和書證u 體現護理質量和專業水平體現護理質量和專業水平u 是醫護信息共享平臺是醫護信息共享平臺u 是教學、科研重要資料是教學、科研重要資料u 電子病歷與紙質病歷具有同等效力電子病歷與紙質病歷具有同等效力新版新版 病歷書寫規范病歷書寫規范概況概況第一章第一章 病歷書寫的基本規則和要求病歷書寫的基本規則和要求第二章第二章 病歷的格式與內容病歷的格式與內容第三章第三章 各專科病歷

2、書寫要求各專科病歷書寫要求第四章第四章 中醫科病歷書寫要求中醫科病歷書寫要求第五章第五章 病程記錄及其他記錄病程記錄及其他記錄第六章第六章 常用檢查申請報告單常用檢查申請報告單第七章第七章 護理病歷書寫要求護理病歷書寫要求第八章第八章 病歷管理病歷管理第九章第九章 表格式病歷表格式病歷第十章第十章 病歷書寫規范相關法律摘要病歷書寫規范相關法律摘要第十一章第十一章 附錄附錄第一節第一節 體溫單體溫單第二節第二節 醫囑單醫囑單第三節第三節 護理記錄單護理記錄單第四節第四節 手術清點記錄單手術清點記錄單第七章第七章 護理病歷書寫要求護理病歷書寫要求新版新版 病歷書寫規范病歷書寫規范概況概況內內 容容

3、一、指導思想一、指導思想二、健康評估記錄的格式與內容二、健康評估記錄的格式與內容三、書寫原則三、書寫原則四、基本規則和要求四、基本規則和要求五、修改部份說明五、修改部份說明六、書寫注意點六、書寫注意點一、指導思想一、指導思想1、適應衛計委有關文件精神、適應衛計委有關文件精神 簡化病歷書寫的通知簡化病歷書寫的通知 電子病歷相關要求電子病歷相關要求 等級醫院評審要求等級醫院評審要求2、統一規范病歷書寫、統一規范病歷書寫3、與臨床護理相適應、與臨床護理相適應二、健康評估記錄的格式與內容!定義：（又稱護理評估記錄）是護士對護理對象的健康史、身體評估、醫技輔助檢查評估和所提出護理診斷的綜合記錄。!目前我

4、國護理評估記錄無統一格式與內容，主要根據護理理念和護理程序設計，包含評估對象的生理、心里、家庭、社會、精神、文化等諸多方面。完整健康評估記錄編寫要求!一般資料!健康史!身體評估!輔助檢查!護理診斷一般資料：!姓名，性別，年齡，民族，籍貫，出生地，職業，婚姻狀況，文化程度，工作單位，家庭住址，聯系電話，聯系人及聯系方式，醫療費負擔形式，入院日期，入院方式，健康史陳述者，入院醫療診斷，主管醫生、主管護士。健康史!主訴：主要原因，包括癥狀、體征及持續時間。要簡明精煉，12句，最多20字左右。!現時健康史：圍繞主訴描寫。包括發病時情況，主要癥狀的特點，健康狀況的發展與演變，伴隨癥狀，就醫經過。!既往史

5、!目前用藥史!健康促進：健康意識，家族史，自我保健，遵醫行為。!日常生活狀況!心里社會狀況!性/生殖：月經周期，天數，量，痛經，停經年齡等。病例1主訴：“頭暈、心慌1小時”1小時前無明顯誘因出現頭暈、心慌、視物晃動，惡心欲吐，變換體位時易誘發加重，伴頭部脹悶、氣短、胸悶。病例病例2： “左側肢體活動不靈左側肢體活動不靈4年，加重年，加重20天天” 患者患者4年前于休息時出現左側肢體活動不靈，左上肢不能抬舉，左下肢不能負重，在我院診斷為腦梗塞，年前于休息時出現左側肢體活動不靈，左上肢不能抬舉，左下肢不能負重，在我院診斷為腦梗塞，經住院治療臨床好轉出院，遺留左側上肢屈曲僵直，左下肢跛行、行走困難。

6、經住院治療臨床好轉出院，遺留左側上肢屈曲僵直，左下肢跛行、行走困難。20天前無明誘因出現左天前無明誘因出現左側肢體活動不靈加重，尤以左下肢為著，伴輕度頭痛、頭昏。側肢體活動不靈加重，尤以左下肢為著，伴輕度頭痛、頭昏。護理診斷!通過對患者健康史、身體評估、輔助檢查 進行綜合分析、推理判斷提出護理診斷。 1、符合“病歷書寫的基本規則和要求” 2、客觀、真實、準確、及時、規范 3、應與其它病歷資料有機結合，相互統一 4、均可采用表格式 5、可按規范要求使用電子病歷三、護理書寫應遵循的原則三、護理書寫應遵循的原則四、基本規則和要求四、基本規則和要求1、病歷應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；需復寫的資病歷應

7、使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；需復寫的資 料可用藍黑或黑色簽字筆、園珠筆書寫；料可用藍黑或黑色簽字筆、園珠筆書寫；2 2、書寫錯誤應在錯字、錯句上用雙橫線標示不得抹去、書寫錯誤應在錯字、錯句上用雙橫線標示不得抹去 原來字跡；原來字跡；3 3、上級護士修改病歷必須用紅筆，簽名應在左側并用、上級護士修改病歷必須用紅筆，簽名應在左側并用 相隔；相隔；4 4、應用中文和醫學術語，表述準確、語句通順、標點、應用中文和醫學術語，表述準確、語句通順、標點 正確正確5 5、使用阿拉伯數字寫日期、時間。、使用阿拉伯數字寫日期、時間。 應采用應采用24小時制小時制 國際記錄方式國際記錄方式：20130808 15：

8、08五、修改部份說明五、修改部份說明1、護理病歷表單、護理病歷表單2、體溫單、體溫單3、醫囑單、醫囑單4、護理記錄單、護理記錄單5、手術清點記錄單、手術清點記錄單五、修改部份說明五、修改部份說明1、護理病歷表單（入檔病歷）、護理病歷表單（入檔病歷） 體溫單體溫單 長期醫囑單長期醫囑單 臨時醫囑單臨時醫囑單 護理記錄單護理記錄單 手術清點記錄單手術清點記錄單 取消了長期醫囑執行單取消了長期醫囑執行單 危重、一般護理記錄單二合一危重、一般護理記錄單二合一 手術護理記錄單改為手術清點記錄單手術護理記錄單改為手術清點記錄單其余需主管部門其余需主管部門 備案審批備案審批簡化了表單簡化了表單五、修改部份說

9、明五、修改部份說明1、護理病歷表單：、護理病歷表單：u 體溫單體溫單u 長期醫囑單長期醫囑單u 臨時醫囑單臨時醫囑單u手術清點記錄單手術清點記錄單u各類護理記錄單各類護理記錄單 按樣本印制（不能自制）按樣本印制（不能自制）可參考附件模板自行設計可參考附件模板自行設計按有關規定上報備案按有關規定上報備案五、修改部份說明五、修改部份說明2、體溫單：、體溫單： v增加了增加了“耳溫耳溫”的測試與記錄的測試與記錄臨床需求臨床需求 ： 藍色空心三角形藍色空心三角形v 增加了增加了“身高身高”項目項目v “”表示人工肛門表示人工肛門v 取消了取消了“請假請假”審批方面內容審批方面內容 衛計委要求衛計委要求

10、4、護理記錄單四、修改部份說明四、修改部份說明4、護理記錄單四、修改部份說明四、修改部份說明4、護理記錄單4、護理記錄單四、修改部份說明四、修改部份說明4、護理記錄單四、修改部份說明四、修改部份說明危重患者護理記錄!(1)危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和健康狀況對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應具體到分鐘。! (2)記錄要求：! 記錄者：已注冊護士! 記錄對象：! a、醫生開具醫囑：病危、病重。! b、病情危重隨時需要搶救的患者。! c、各種復雜或新開展的大手術的患者等。! d、重癥病，各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者。! e、生活部分可以自理，但病情隨時可能

11、發生變化的患者。! 、記錄時間：住院期間! 記錄內容：T、P、R、BP、出入量等健康狀況觀察、護理措施和效果、護士簽名。 要求要求 至少每4小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。護理記錄單書寫舉例昏迷昏迷患者突發頭痛伴意識不清一天入院患者突發頭痛伴意識不清一天入院患者平車送入病房，全身皮膚無破損，口腔有異味，口腔粘患者平車送入病房，全身皮膚無破損，口腔有異味，口腔粘膜無破損，膜無破損，BradenBraden評分評分1111分，跌倒評分分，跌倒評分2 2分。帶入胃管、尿分。帶入胃管、尿管各一根，胃管長度管各一根，胃管長度61cm61cm，使用氣墊床，予口腔護理，心電，使用氣墊床，予口腔護

12、理，心電監護，尼莫地平輸入速度監護，尼莫地平輸入速度4ml/h4ml/h，目標血壓為，目標血壓為150140mmHg150140mmHg尼莫地平輸入速度尼莫地平輸入速度6ml/h6ml/h手術后記錄(舉例)!12.12 13:30在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監護示：竇性心律，SpO299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術側胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及

13、深呼吸時有34個氣泡溢出。四、修改部份說明四、修改部份說明5 5、手術清點記錄單、手術清點記錄單 v強化了手術器械、物品等的清點強化了手術器械、物品等的清點v可設計專科手術清點記錄單可設計專科手術清點記錄單五、書寫注意點 1 1、注意把握書寫度、注意把握書寫度 2 2、記錄要體現護理內涵、記錄要體現護理內涵五、書寫注意點 1 1、注意把握書寫度、注意把握書寫度v 不要書寫過多，增加護士書寫負擔不要書寫過多，增加護士書寫負擔v 不要記錄過少，僅危重病人才記錄不要記錄過少，僅危重病人才記錄v 增加表單要按規范備案增加表單要按規范備案 五、書寫注意點 1 1、注意把握書寫度、注意把握書寫度 2 2、記錄要體現護理內涵、記錄要體現護理內涵 五、書寫注意點2 2、記錄要體現護理內涵、記錄要體現護理內涵v內容確切：內容確切： 如意識的描述應：如意識的描述應： 清醒、模清醒、模 糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等 v客觀真實：客觀真實： 記錄客觀內容。包括聽到的、看到的、嗅記錄客觀內容。包括聽到的、看到的、嗅 到的、已做的，不能夾雜主觀想象。到的、已做的，不能夾雜主觀想象。 v 重點突出重點突出v 記錄要反映專科特點記錄要反映專科特點v 重視檢驗結果更要關注陽性癥狀體征重視檢