1、累及髓臼雙柱骨折的手術治療策略吳華川倪衛東重慶醫科大學附屬第一醫院骨科關鍵詞：髓臼雙柱骨折;手術入路;內固定選擇;人工全髓關節置換術;作者簡介：倪衛東，e-mail:niweidongl8163. com。收稿日期:2017-04-22received： 2017-04-22首例雙柱骨折于1962年被報道。髓臼雙柱骨折是指前、后柱均存在骨折的一種 骯關節創傷，常見于交通傷、高墜傷等高能量損傷，約占骯臼骨折的20%xho 根據letournel髓臼骨折分型，雙柱骨折是其中最為嚴重、復雜的。其既屬于骨 盆骨折又屬于關節內骨折，這使得解剖復位、堅強內固定及術后早期康復鍛煉成 為主要的治療方法。其中，

2、通過手術解剖復位是髓臼雙柱骨折獲得良好預后的前 提?，F就髓臼雙柱骨折的手術治療策略綜述如下。1骯臼雙柱骨折的損傷機制及分型覩臼雙柱骨折多由強大暴力直接作用所致，骨折涉及覩臼前柱和后柱，傷情嚴 重，骨折移位明顯，且臼頂與主骨失去正常聯系。髓臼整體與紙骼關節分離是這 種損傷的病理實質。因此，乂有人稱其為“漂浮髓”及1。雙柱骨折在judet-letoumel分型中屬于復雜骨折類型，其分型包括：i型骨折， 骼骨翼骨折，骨折線自坐骨大切跡到椎間切跡，包括椎間關節；ii型骨折，骼骨 翼骨折，骨折線自坐骨大切跡上升至骼悄，將骼骨翼一分為二。在（內固定問題 研究協會）a0分類及tile分類中屬于c型，國際矯形

3、與創傷外科學會（sicot）、a0及矯形創傷學會（ota）廣泛認可的改良a0分類將其分為:c1,雙 柱高位變體類型；c1-1,前柱、后柱均為單一骨折片;c1-2,后柱為單一骨折片， 前柱為2個或2個以上骨折片;cl-3,后柱伴后壁骨折片;c2,雙柱（低位）低于 骼悄類型;c2-1,前柱、后柱均為單一骨折片;c2-2,后柱是單一骨折片，前柱至 少有2個骨折片;c2-3,后柱伴單一后壁骨折片;c3,雙柱骨折累及紙骼關節， 骼骨骨折線進入紙骼關節;c3-1,后柱為單一骨折片;c3-2,后柱有多個骨折片， 前柱為高位骨折；c3-3,后柱有多個骨折片，前柱為低位骨折。2髓臼雙柱骨折的影像學表現及診斷基于

4、髓臼解剖復雜，既往有學者提出諸多分類。現今接受最廣泛的是 judet-letournel分類系統，該系統著重強調了手術成功與根據術前x線片確定 覩臼骨折類型間的關系。而覩臼骨質由骼翼至閉孔環呈三維旋轉移行的幾何體， 任何單一角度x線攝片均不能顯示競臼全貌。letourncl分類即根據髓臼骨折在 judet 3個角度x線片上的表現，這其中包括標準x線片（前后位片）、閉孔斜 位x線片（骨盆向健側斜45° ）、骼骨翼斜位x線片（骨盆向患側斜45° ） o judet的3個位向攝片對所有毓臼骨折的診斷、手術指征及入路的選擇都必不可 少。2. 1 x線影像對于雙柱骨折影像表現，正位片

5、除可見骼恥線、骼前上棘和閉孔環離斷的前柱骨 折特征外，尚有坐骨大切跡處的骼坐線和閉孔環斷離的后柱骨折表現，常伴有 股骨頭內移，口均有臼頂線離斷，提示負重區受累。閉孔斜位片及骼骨斜位片可 予以輔證。此外，髓臼雙柱骨折位于髓臼上方時可見到特征性的“馬刺征”図。2. 2計算機斷層掃描（ct）及后處理的應用ct是所有雙柱骨折必須完善的1項檢查吃l其對髓臼骨折的診斷和分型有獨特 優點:在水平位斷面上可顯示骨折部位、移位情況及關節內有否游離骨塊;軸向斷 層掃描使得醫師可以估計骨折塊繞股骨頭旋轉移位情況和頭臼匹配關系的繼發 性改變;在冠狀面可二維重建量化豔臼頂損傷情況，了解其粉碎或壓縮程度，對 評估預后具有

6、重要價值。ct三維重建影像則可以展示骨折部的全景和精確位移 方向，對手術方案的制訂、術中復位計劃、鋼板的長短和塑形、螺釘的方向均有 較好的指導作用及1。3骯臼雙柱骨折的手術適應證競臼位置深，解剖結構特殊，毗鄰組織器官較多，解剖關系復雜，使競臼骨折 的診斷及處理較為困難，以往多采用保守治療，常難獲得良好預后。對移位的競 臼骨折，其治療的“金標準”仍是切開復位內固定術rl實現解剖復位并予堅 強固定是手術治療的目標。盡管雙柱骨折的適應證尚未統一，但手術相關的并發 癥（如異位骨化、股骨頭壞死、神經損傷等）卻客觀存在2-3,并影響患者預 后，故需嚴格掌握手術適應證。現在廣泛認同的前方腹股溝入路聯合后方

7、kocher-langenbeck入路手術適應證為：（1）患者一般情況良好，可耐受手術， 無手術禁忌證；（2）骨折累及臼頂，符合matz頂弧角標準，且關節面骨折移位 大于3rrnn; （3） ct顯示后壁骨折大于40%; （4）合并股骨頭脫位或半脫位；（5）關 節內骨折塊或軟組織嵌入；（6）合并股骨頭骨折；（7）合并坐骨神經損傷；（8） 無嚴重骨質疏松。近來有學者認為，只要正確選擇患者，非手術治療同樣可以獲 得良好預后匕1。然而，pieramnmzii等図認為，所有的雙柱骨折均建議手術 治療，因為正確的治療處理能夠獲得良好的臨床療效，并可為遠期假體關節置 換創造良好條件。4醜臼雙柱骨折手術時機

8、豔臼雙柱骨折創傷嚴重，多伴有其他組織器官損傷，并發癥多，病情變化發展 迅速，因而手術時機的選擇至關重要。此類患者一般全身情況較差，急診手術風 險高;延時手術則會造成骨折斷端纖維瘢痕形成、骨痂生長，解剖標志模糊，導 致骨折復位困難、手術時間及失血量明顯增加。因此，在患者病情穩定，經多學 科評估后，只要患者一般情況尚可并能耐受手術的情況下，就宜盡早行手術治 療。目前觀點認為，手術宜選擇于傷后47d進行，部分急診手術者除外。如此 既遵循了損傷控制理論，避免因過早手術造成出血量增加，又不會因傷后時間 太久而引起復位困難。若于傷后1014d行手術治療處理，則會由于骨折斷端纖 維骨痂形成，明顯增加骨折復位

9、困難程度。此外，傷后手術時間是骨折復位的重 要影響因素，在手術吋間的選擇上最遲不宜超過傷后3周，3周以后的移位骨折 手術往往復位不理想。5髓臼雙柱骨折手術入路的選擇在手術入路的選擇上，應盡量釆用剝離范圍更小、并發癥發牛率更低的手術入 路。文獻報道中對于雙柱骨折手術入路的選擇并無一致意見。有學者認為，大部 分雙柱骨折通過單一入路即可獲得良好的復位和固定，這樣既縮短了手術時間， 又避免了聯合入路時體位不利造成的骨折復位困難，也遵循了損傷更小的微創 治療理念。有學者表示，98%的競臼骨折可采取單一手術入路進行手術治療。另 有學者認為，除了雙柱合并后壁骨折，所有髓臼雙柱骨折類型均可釆取單一骼 腹股溝入

10、路進行手術。但在特定的情況下，單一手術入路無法提供足夠的手術視 野，亦無法實現骨折滿意復位。該類患者手術治療過程屮，應考慮采取額外的手 術技術，使用各種復位工具以便擴大手術視野，幫助骨折復位。例如，flip鉗、 傳統的股骨粗隆間骨折截骨術、競關節脫位技術等均可用于骨折間接復位。對于 涉及雙柱或頭臼嚴重不兀配的患者，應考慮前后聯合入路、延長入路等不同的手 術入路策略，例如延長的骼股入路（eif）。學者對于雙柱骨折合并后壁骨折類 型建議采取聯合入路。pierannunzii等也則認為骼股入路是針對髓臼雙柱骨折 進行切開復位內固定最便捷的手術入路。另有學者建議，采用廣泛或聯合手術入 路，雖有增加創傷

11、和潛在并發癥的缺點，但這些入路使得骨折顯露充分，可為 實現解剖復位、恢復骯關節匹配關系提供有力支撐。3周以上者復位難度明顯增 加，常需選用雙入路或延長骼股入路，其中，前方腹股溝入路聯合后方 kocherlangenbeck入路是較好的選擇。近年來，相較于雙柱骨折最常采用的骼 腹股溝入路觀點，某些學者更傾向于stoppa入路或改良stoppa入路5-7,這 與以往學者傾向于選擇骼股入路的思路有所不同図。此外，仍有腹直肌旁入路、 經腹股溝韌帶入路應用于雙柱骨折治療的報道宜。目前，尚無任何1種入路能 適用所有類型的雙柱骨折。針對不同骨折損傷特點，結合外科醫師個人經驗，兼 顧損傷與術野暴露，個性化選擇

12、合適的手術入路是手術治療覩臼雙柱骨折達到 優良效果的前提。6髓臼雙柱骨折的內固定選擇6.1螺釘固定技術拉力螺釘治療髓臼骨折的歷史由來已久，早在1988年就有學者提岀使用2枚拉 力螺釘分別固定前、后柱來治療骯臼骨折并取得了良好療效。螺釘治療髓臼骨折 創傷小、手術時間短、并發癥少、費用相對低廉，同時解決了傳統鋼板塑形放置 困難、術野暴露受限、置釘困難等諸多弊端。隨著上述優勢逐步得到廣大骨科陜 師的認可，螺釘固定治療骯臼骨折的方法在臨床上得到廣泛應用。相較于金屬螺 釘，可吸收螺釘還具有組織相容性好、無剌激腐蝕作用、無須2次手術取出、不 干擾影像學檢查等優點，但其強度不如金屬螺釘，在抗扭切力方面不夠，

13、血供 差、吸收慢的部位可見明顯的骨溶解反應，這些不足限制了可吸收螺釘的大范圍 應用推廣。目前，在髓臼雙柱骨折治療中，螺釘依然是不可忽視的內固定材料， 其主要用于c1-1型或c2-1型骨折。有學者報道使用3. 5 mm皮質螺釘治療12 例雙柱骨折，其中9例解剖復位，3例獲得滿意復位，證明單純螺釘固定治療髓 臼雙柱骨折同樣可以獲得解剖復位。近年來，隨著計算機導航技術的發展，結合 導針引導的空心螺釘固定技術使置釘成功率獲得明顯提高晝1。有生物力學研究 證實，髓臼骨折如需前、后柱固定，其中任何1個骨柱均可選用螺釘替代鋼板固 定。其與前、后柱鋼板固定比較，固定效果更好，且手術時間和創傷均明顯減少。 但是

14、，單純螺釘固定適用的雙柱骨折類型有限，對于合并大部分復雜骨折、粉碎 性骨折、骨量減少、臼頂骨折、屮心性脫位等無固定作用，常需要結合鋼板完成 骨折的固定。gansslen等山分析135例競臼雙柱骨折患者，其中71. 9%患者通 過鋼板結合螺釘維持骨折穩定。6.2非鎖定髓臼鋼板非鎖定觀臼鋼板治療觀臼骨折以觀臼重建鋼板的應用最為廣泛。重建鋼板具有較 強的可塑性，可經充分預彎來適應覩臼骨折部位的特殊形態，有利于骨折達到 解剖或滿意復位后的置入固定。髓臼鋼板固定強度優于單純螺釘固定，建議使用 于骨折塊較大、單純螺釘難堅強固定或粉碎較為嚴重的競臼骨折。此外，仍有彈 性鋼板、橋接組合式內固定系統、髓臼記憶合

15、金三維內固定系統用于髓臼骨折治 療。其原理均是通過對內固定材料進行預彎塑形結合螺釘置入的方法，實現對骨 折塊加壓固定，以維持復位。但其存在以下不足：（1）螺釘易穿透臼頂進入髓關 節間隙，增加創傷性關節炎的危險；（2）對嚴重粉碎性骨折或合并有競臼壁骨 質缺損者有時難以達到有效固定；（3）螺釘的位置亦可能對遠期預后不佳患者 行人工全髓關節置換術（tha）帶來不便。a0骨盆重建鋼板允許螺釘在螺孔內有 較大的偏斜角度，只要掌握好進釘角度，一般不會發生螺釘穿入關節的情況， 這對手術醫師提岀了較高要求。6.3鎖定靚臼鋼板髓臼雙柱骨折治療也可選用鎖定鋼板。傳統普通鋼板通過鋼板與骨接觸摩擦力進 行固定，鎖定鋼

16、板主要依靠板釘間特殊成角保持穩定，主要用于嚴重粉碎性骨 折。液晶高分子聚合物（lcp）通過預置在鋼板上的螺紋實現鋼板與螺釘的鎖定, 因而具有更好的固定穩定性和螺釘抗拔出能力，對于骨質疏松骨折患者，其優 勢更加明顯。相反，重建鋼板固定時螺釘需穿透雙層骨皮質，未經預彎設計的鋼 板、螺釘極易打入髓關節，其至傷及股骨頭，易導致創傷性關節炎。有文獻報道 顯示，普通重建鋼板治療移位型髓臼骨折術后創傷性關節炎的發生率可高達 19. 8%o而鎖定鋼板通過釘板的鎖定機制，預置打入角度，可以避免螺釘誤入關 節腔。經生物力學研究表明，鎖定鋼板不需耍和骨表面緊密接觸，大致弧度貼近 骨皮質即可，不僅保留了板下骨膜血供，

17、鎖入螺釘維持復位后，還可有效避免 重建鋼板臨床應用中的復位丟失現象，減少骨壞死的發牛。盡管鎖定鋼板技術增 加了手術難度和患者費用，但其優勢依然十分明顯。張里程等研究的新型鋼 板完全符合國人豔臼后壁的解剖形態，鎖定螺釘成角設計完全避開關節，為涉 及后壁的競臼雙柱骨折治療提供了新選擇。7 tha在醜臼雙柱骨折患者中的應用盡管對骨折復位并恢復頭臼匹配關系，但仍有部分髓臼雙柱骨折遠期預后不其 理想。復位不良、創傷性關節炎、股骨頭壞死等發生率較高是導致其遠期預后不 佳的主要原因。對于該部分患者可考慮行thao目前針對髓臼骨折早期是否行tha 治療仍存在一定爭議11,原則上髓臼骨折患者不早期行tha治療。

18、有學者報道 將早期tha失敗歸因于骯臼骨折復位固定困難、假體缺乏良好支撐而安裝困難。 德國1項包含1266例患者的多中心研究中發現僅有5%的患者行tha,證明tha 治療豔臼骨折并非首選。另有報道稱，髓臼骨折早期行tha,其術后假體松動率 可高達40%。故建議僅對以下情況行早期tha治療：（1）股骨頭脫位合并股骨頭 骨折；（2）合并股骨頸骨折和早期行復位內固定術失敗，預計外科治療效果不 佳；（3）病理性骯臼骨折；（4）并發骯關節骨性關節炎；（5）并發廣泛骨質疏 松。此外，高齡、合并人量醫學并存病及病理性肥胖等是早期行tha的相對指征11 。對于其他患者,首選治療方法仍以切開復位內固定為主，其屮

19、部分患者可 同時輔以切開復位內固定行tha或半競置換術曲。然而，髓臼雙柱骨折繼發創 傷性關節炎或股骨頭缺血壞死，會伴隨嚴重疼痛和功能障礙，tha仍是最佳選擇 13-14o8骯臼雙柱骨折治療的問題和展望近年來，大量新型手術入路、手術方式和內固定器材在髓臼治療領域獲得廣泛應 用，但因競臼雙柱骨折類型復雜、極不穩定，a0標準的重建鋼板結合螺釘對骨 折進行堅強內固定仍然是目前最常用的手術治療方式。隨著計算機導航技術、3d 打印及術前預手術理念的廣泛興起口呈，手術操作精確度得以提高，手術時間 不斷縮短，圍術期失血量持續減少，股骨頭壞死、創傷性關節炎、骨化性肌炎等 并發癥發生率也呈逐漸下降趨勢回。但是，如

20、何避免上述并發癥依然是競臼雙 柱骨折治療的重難點，這需要更多的基礎研究及臨床實踐探索。特別值得注意的 是創傷性關節炎，其在雙柱骨折中發牛率較高，易造成髓部頑固性疼痛及功能 障礙，嚴重影響患者生命質量，是遠期接受tha治療的主要原因一13-14。在 實現對覩關節的解剖進行重建的前提下，應用微創手術技術行有限切開，盡可 能恢復髓臼窩與股骨頭的繼發匹配關系，對改善患者預后有著明顯作用。同時, 這也是觀臼雙柱骨折未來手術治療的趨勢。參考文獻1 gansslcn a, frink m, ii訂dcbrand f, ct al. both column fractures of the acetdbulu

21、m:epidemiology， operative management and long-terni-resultsj acta chir orthop traumatol cech, 2012, 79(2) :107113.2 pi erannunzii l, fischer f, teigl ieibue l, et al. acetabular both-column fractures:cssentials of operative memagemcntj injury，2010, 41(11) :1145-1149.3 briffa n，pearce r，hill am, et a

22、l. outcomes of acetabular fracture fixation with ten years' fellow-upj j bone joint sung br, 2011, 93 (2) : 229-236.4 gansslcn a, il訂debrand f，krcttck c. conservativc trcatment of acetabular both column frac tu res: does the con cep t of secondary con gruence wor、k jacta chir ort hop trauma tol

23、cech, 2012, 79 (5) :411-415.5 khoury a, weill y, mosheiff rthe stoppaapproach for acetabular fracturej. oper orthop traumatol, 2012, 24 (4/5) :439-448.6 liu y, yang 11, li x, et al. newly modified stoppaapproach for ace tabular fracturesj.int orthop, 2013, 37 (7) :1347-53.7 chaus gw, heng m, smith r

24、m. occuit internal iliac arterial injury identified during open reduction internal fixation of an acetabular fracture:a report of two casesj. injury, 2015, 46 (7) :1417-1422.8 keel mj, tomagra s, bond i im, ct al. clinical resu its of acct abular fracture management with the pararectus approachj. in

25、jury, 2014, 45(12) :1900-1907.9 he jl, tan gq, zhou ds, et al. comparison of isocentric c-arm3-dimensional navigation and conventiorml fluoroscopy for percutaneous retrograde screwing for anterior column fracture ofacetabulumj. medicine (baltimore) , 2016, 95 (2) :e2470.10 張里程，張立海，唐佩福，等髓臼后表面解剖形態測量及新型解剖鎖定鋼 板的設計j中華創傷骨科雜志,2014, 16 (4) : 290-294.11 bellis ug, legnani c, calori gm. acute total h