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文檔簡介

1、藥品零售企業(連鎖門店)籌建申請表  編號： 藥品零售企業(連鎖門店)籌建申請表擬辦企業名稱  申請人須知1          申請前應當閱讀中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例、藥品經營許可證管理辦法，并確知申請人享有的權利和應履行的義務。2          申請人應對其提出文件、證件的真實性承擔責任。3     

2、0;    申請人提交的文件、證件應當是原件和復印件。4          申請人提交的文件、證件、資料應當使用A4紙。5          申請人應當使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。6          本表一式二份，所列各項內容填寫不下可另附頁。申請時間： 年 月 日紹興市食品藥品監

3、督管理局制藥品零售企業（連鎖門店）籌建提交的材料、證件1、擬辦企業法定代表人、企業負責人、質量負責人和其他藥學專業技術人員的身份證、學歷證書、執業資格證書、專業技術資格證書、非在職證明的原件和復印件、個人簡歷、勞動合同、藥學專業技術人員通過紹興市食品藥品監督管理局考試的合格證明；乙類非處方藥零售企業為業務人員培訓合格證明、學歷證書、身份證、非在職證明的原件和復印件、個人簡歷、勞動合同；2、擬辦企業與所聘任的藥學專業技術人員簽訂的為期至少一年的在位在崗協議；3、工商行政管理部門出具的擬辦企業核準證明文件；4、營業場所、倉庫平面布置圖及房屋產權或使用權證明；5、擬辦企業質量管理文件及主要設施、設備目錄；6、申請人對提供材料真實性的自我保證聲明。藥品零售企業（連鎖門店）籌建申請事項和基本情況擬辦企業名稱擬注冊地址所處區域市區 鄉（鎮）政府機關所在地 行政村擬倉庫地址擬使用面積（）營業場所倉 庫擬企業經濟性質擬經營方式零售 零售（連鎖）擬經營類別經營處方藥 經營非處方藥 經營中藥材（飲片）（限品種供應）擬經營范圍擬法定代表人職稱/執業資格學歷擬企業負責人職稱/執業資格學歷擬質量負責人職稱/執業資格學歷擬處方審核人職稱/執業資格學歷藥學專業技術人員姓 名學 歷專業職稱/執業資格是否經紹興市食品藥品監督管理局考試合格出生年月專業工作年限具有

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