1、企業自我聲明一、本企業提供的申請材料內容真實。二、本企業生產所使用的原輔材料及最終產品均符合國家規 定的有關要求，保證質量安全。三、本企業對以上聲明愿意承擔相應的法律責任。法人代表簽字:年 月曰（企業法人印章）食品用塑料包裝、容器、工具等制品生產許可申請書產品類別:食品用塑料、包裝、容器工具等制品產品名稱:六個產品單元的名稱企業名稱:填寫企業營業執照上的注冊名稱（企業法人印章）聯系電話:填寫有效的企業聯系電話，包括座機、手機聯系人：張XX （填寫企業負責辦理生產許可證工作的人員姓名）申請類別:發證"遷址增項其它根據企業申請的情況分別在發證、遷址、增項、其他后 面的“”中打“集團公司增

2、加所屬單位在“增項” 前的“”打“申請日期：二零零六年十月十五日填寫企業的實際申請時間，用大寫數字填寫，如: 零零六年十月十五日”。國家質量監督檢驗檢疫總局監制、申請企業基本情況企業名稱XXXXX塑料制品有限公司企業名稱應與營業執照、公章及封面的填寫一致；住所企業營業執照上的住所生產地址Xx省 北京市（地）通州區（縣）XXXXX鄉（鎮）XXXXX路（街道）填寫申請企業的實際生產場地的詳細地址，要注明省（自治區、直轄市）、市（地）、區（縣）、路（街道、社區、鄉、鎮）、號（村）等；郵政編碼應按企業實際情況填寫；盡量 填全，保證能夠隨時聯系上企 業。電話應按企業實際情況填 寫；盡量填全，保證能 夠隨

3、時聯系上企業。傳真010-XXXXXXXX應按企業實際情況填寫；盡量 填全，保證能夠隨時聯系上企 業。電子郵箱應按企業實際情況填 寫；盡量填全，保證能夠隨時聯系上企業。組織機構代碼XXXXXXXXA按組織機構代碼證填寫經濟類型填寫營業執照上的經濟類型工商登記機構北京市工商行政管理局 （營業執照上的登記機構）營業執照注冊 號用阿拉伯數字填寫企業 營業執照上注冊的編 號；要填全，例如編號 后面的（1-1）等也要填 全成立日期與營業執照注冊日期相同經營期限與營業執照的規定相 同；注意：有企業的經 營期限為無限期占地面積236000米如實填寫建筑面積24000米如實填寫固定資產6000萬元按企業實際情

4、況填寫注冊資金（萬 元）9000萬元同營業執照年總產值15xxx 萬元（填寫企業上一年度實際完成情況）年銷售額1xxxx 萬元（填寫企業上一年度實 際完成情況）年繳稅金額2000萬元（填寫企業上一年度實際完成情況）法定代表人黃xx（應與營業執照一致）聯系人和身份證號張xx （應以企業主管質量負 責人為佳（同封面），聯系方 式要求能時時暢通）聯系電話010xxxxxxxx 或 13xxxxxxxxx 聯系方式要求能時時暢通從業人員總數3xx人（按企業實際填寫）專業技術人員50人（按企業實際填寫）其他需要說明的情況關鍵控制檢驗項目檢驗方式：自檢還是委托檢驗（企業實際生產未滿一年的可不填寫年總產值，

5、年銷售額，年繳稅金額）二、申報產品基本情況項目總投資900萬元年設計生產能力2500噸涉及國家產業政策的情況無產品單元產品品種、規格型號產品標準申請類別復合膜袋雙向拉伸聚丙烯(BOPP)/低密度聚乙烯(LDPE) 復合膜、袋：長(100-640mm)* 寬(100-480mm )* 厚(0.08-0.1mm)GB/T 10004-2008發證按照產品實施細則的規定填寫；一次申報產品數量多的申請企業可附頁，附頁注明申報產品基本情況附頁”。三、企業主要負責人和技術人員情況是指與生產該產品有直接關系的人員，主要包括：企業主要負責人（包括企業法定代表人或個體負責人）、負責產品開發設計、生產、 工藝、采

6、購、設備管理、檢驗等的主管人員；序號姓 名性別身份證號碼職務職稱學歷所學專業工作年限工作崗位如實填寫如實 填寫如實填寫一般應填寫擔任的 行政職務，如總經 理、總工程師、車 間主任、檢驗室主 任（主管）等一般按工程技 術人員職稱資 格證書填寫如實填 寫如實填寫從事本崗位 工作的年限， 不是工齡一般按其所在的部 門或者崗位填寫1黃XX男XxxxxxxxxxXXXXXXXX總經理高級經濟師碩士經濟管理10年管理崗位2張XX女XxxxxxxxxxXXXXXXXX副總經理高級工程師碩士工商管理8年管理崗位3陳XXXxxxxxxxxxXXXXXXXX技術經理工程師本科材料科學3管理崗位4趙XXXXxxxx

7、xxxxxXXXXXXXX技術員助理工程師專科高分子化工5管理崗位5周XXXxxxxxxxxxXXXXXXXX技術員助理工程師專科印刷工程7管理崗位6吳XXXxxxxxxxxxXXXXXXXX技術員助理工程師專科化學工程5管理崗位四、主要生產設備、工藝裝備明細序號產品單元名稱規格型號數量完好狀態使用場所生產廠及國別生產日期購置日期對照該產品實施細則規定的 要求，填寫企業實際具備的 生產設備、工裝。一般按生 產工藝流程填寫。填寫設備 名稱時不得填寫俗名和別 名；設備、工裝按該產品實 施細則的規定，可以外協的， 應在明細表中生產設備名稱 后增加“外協”字樣予以說 明指設備銘牌、說 明書中標明的尺

8、寸、規格、等級 等按企業實 際所配備 的生產設 備、工藝裝 備的數量 填寫指設備的完好程度，一 般分為完好、待修和報 廢三種，按照設備、工 裝的實際狀態填寫指設備、 工裝實際使用的 場所或工序，如 某車間、某工序 等；對國產設備，填寫生產企 業的全稱；對進口設備， 可只填寫國家名稱；對自 行設計、制造的設備、專 用機械、工裝填寫自制按設備銘 牌、合格 證、或說明 書中主要 的生產日 期填寫按設備臺 帳中設備 購進日期 填寫；自制 設備按設 備檔案中 竣工日期 填寫。1復合膜 袋十色印刷機DF-101完好生產車間日本xxxxxxX式會社2干式復合機DL-11完好生產車間廣東xxxxX機械廠分切機

9、TK-XX-XXXX1完好生產車間日本XXXX株式會社制袋機XX-XX-XXXX1完好生產車間英國XXXX有限公司五、主要原、輔材料產品明細和供應方目錄指申請取證產品生產所需的所有原材料、輔材料序號產品單元名稱規格型號年需量標準名稱和編號供應方目錄按照產品實 施細則的規 定填寫按所購的原材料、輔材料對應的產品標準規 定的名稱、規格型號填寫；要求填寫具體的 產品名稱，例如油墨：不能簡單填寫油墨， 要填寫具體油墨類型等等。每年需要 使用的數 量指原材料、輔材料的 產品名稱和標準代 號。所采用的標準可 以是國家、行業標準、 地方標準，也可以是 企業標準，但標準版 本應為現行有效應填寫原材料、外購件、

10、外協件的生產廠家 全稱。使用的原材料、輔材料等若是列入目 錄產品，這些產品的生產企業也應取得相應 的生產許可證。如果是從供應商處購買原材 料、輔材料，在填寫以上內容的基礎上，要 寫清楚供應商1復合膜袋薄膜BOPP500噸XXX XXXX-XXXXXXXXXXXX 有限公司2鋁Al150噸XXX XXXX-XXXXXXXXXXXX 有限公司3塑料粒子PE30噸XXX XXXX-XXXX上海XXXXX有限公司4XXXXXXXXX噸XXX XXXX-XXXX北京XXXX化工廠5XXXXXXXXX噸XXX XXXX-XXXX北京XXXX化工廠六、主要檢測儀器、設備明細序號產品單元名稱規格型號精度等級數

11、量完好狀態使用場所生產廠國別生產日期購置日期按照產品實 施細則的規 定填寫按與申報產品單元相關 的采購、過程和岀廠檢 驗所需的檢測儀器、設 備的實際名稱填寫按檢測儀器、設 備的規格型號 填寫對檢測儀器、設 備所具備的精 度等級填寫按企業實際所 配備的檢測儀 器、設備的數 量填寫按檢測儀 器、設備的 檢定狀態 填寫按檢測儀器、 設備的實際使 用場所填寫， 如在生產線或 實驗室使用生產廠國別、生產日期、購置日期填 寫同生產設備、工裝復合膜袋測厚儀PDN12N0.001mm1完好檢驗室日本20032001.7復合膜袋拉力測試儀STROGRAOE0.1N1完好檢驗室上海XXX儀器廠20012001.7

12、復合膜袋熱封試驗機XXXXXX/1完好檢驗室日本/2000.3復合膜袋摩擦測試儀XXXX-XX0.011完好檢驗室美國/2005.1復合膜袋氣相色譜儀XXX-XXX0.01mg1完好檢驗室英國/2006.7七、主要工藝流程及關鍵控制點按單元填寫填寫食品用包裝、容器、工具等制品生產許可證申請書中的主要工藝流程及關鍵控制點，應注意：（1）企業制定產品的工藝流程圖要合理、清楚；（2）企業應結合工藝流程制定關鍵控制環節的操作程序，要詳細填寫關鍵控制點及其要素。一頁不夠，可以增加頁數，附頁注明“某某產品主要工藝流程及關鍵控制點”。（可附頁）八、集團公司所屬單位明細本表適用于集團公司取證的情況。集團公司和

13、其所屬單位一起申請生產許可證的，由集團公司填寫與其一起申請的所屬單位的情況。非集團公司企業此表可不填。序號所屬單位名稱與集團公司關系填寫與集團公司一起申請辦理生產許可證的所屬單位名稱填寫子公司、分公司、生產基地及其他情況。 一頁不夠，可以增加頁數，附頁注明“集團 公司所屬單位明細附頁”。九、提交的文件資料目錄填寫食品用包裝、容器、工具等制品生產許可證申請書中的提交的文件資料目錄應注意： 按實際情況如實填寫文件資料名稱，按順序編號，復印件作為附件按順序編號隨申請書一起申 報，復印件要加蓋公章。序號文件資料名稱頁數（通則3.122）營業執照復印件機構代碼復印件（通則 3.1.2.3）環保證明（通則 3.1.2.4）企業自我聲明（通則 3.1.2.5）超