1、2015年消化內科主治醫師考點點評有關消化道出血的相關知識點是消化內科主治醫師考試的考點之一，小張 老師特從其病因、臨床表現、檢查和治療等四個方面來詳細介紹如下。一、消化道出血病因消化道出血是臨床常見癥候群，可由多種疾病所致。消化道是指從食管到 肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸及直腸。上 消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、 胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道 出血統稱為下消化道出血。隨著內鏡技術的發展，新名詞“中消化道”改變了對消化道的傳統分段概 念的認識。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將

2、消化道分為“上消化道” （十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道” （盲腸、結、直腸）。病因消化道出血可因消化道本身的炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素 引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。1. 上消化道出血2. 中、下消化道出血（1）肛管疾病 痔、肛裂、肛痿。（2）直腸疾病潰瘍性直腸炎、腫瘤（息肉）、類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵 入直腸、感染（細菌性、結核性、真菌性、病毒性、寄生蟲 ）、缺血等。（3）結腸疾病 感染（細菌性、結核性、真菌性、病毒性、寄生蟲）、潰瘍性結腸炎、憩室、腫瘤（息肉）、缺血和血管畸形、腸套疊等。（4）小腸疾病 急性出血性

3、壞死性腸炎、腸結核、克羅恩病、憩室炎或潰瘍、 腸套疊、腫瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。二、消化道出血臨床表現根據出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現各異。1. 一般狀況小量（400ml以下）、慢性出血多無明顯自覺癥狀。急性、大量出血時出現頭 暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、 休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減， 最初的機體代償功能是心率加快，如果不能及時止血或補充血容量，出現休克 狀態則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增 加，血壓逐漸下降，進入失血性休克狀態。3其他

4、伴隨癥狀及體征根據原發疾病的不同，可以伴有其他相應的臨床表現，如腹痛、發熱、腸 梗阻、嘔血、便血、柏油便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。三、消化道出血檢查1. 常規實驗室檢查包括血尿便常規、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。2. 內鏡檢查依據原發病及出血部位不同，選擇胃鏡（食管鏡）、十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡、結腸鏡以明確病因及出血部位。3. X線鋇劑檢查僅適用于慢性出血且出血部位不明確；或急性大量出血已停止且病情穩定的患者的病因診斷。4. 血管造影通過數字剪影技術，血管內注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。5. 放射性核素顯像近年應用放射性核素顯像檢查法來發現活動性出血的部位。

5、其方法是靜脈 注射sup class="norma門99m/sup锝膠體后作腹部掃描以探測標記物,從血管外溢的證據，可初步判定出血部位。6. 其他根據原發疾病的需要，可以選擇 CT MR、CT仿真小腸、結腸造影等協助診 斷。四、消化道出血治療根據原發疾病不同、出血量及速度不同，治療原則各異1.上消化道出血2. 中、下消化道出血(1) 對癥治療慢性、小量出血主要是針對原發疾病(病因)治療。急性大量 出血時應該臥床休息、禁食；密切觀察病情變化，保持靜脈通路并測定中心靜脈 壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。并針對原發疾病采取相應的 治療。(2) 補充血容量 急性大量出血時，應迅速

6、靜脈輸液，維持血容量，防止血 壓下降;血紅蛋白低于6g/dl，收縮血壓低于12kPa(90mmHg寸，應考慮輸血。要 避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發再次出血。(3) 內鏡治療 結腸鏡、小腸鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，尤其 對彌漫性腸道病變作用不大。具體方法有：氬離子凝固止血(APC)、電凝止血(包 括單極或多極電凝)、冷凍止血、熱探頭止血以及對出血病灶噴灑腎上腺素、凝 血酶、立止血等藥物止血。對憩室所致的出血不宜采用APC電凝等止血方法，以免導致腸穿孔。(4) 微創介入治療在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經導管進行止血 治療。大部分病例可達到止血目的，雖其中部分病例在住院期間會再次發生出 血，但其間改善了病人的全身情況，為擇期手術治療創造了良好條件。值得指出的是，腸道缺血性疾病所致的消化道出血，當屬禁忌。一般來說， 下消化道出血的病例在動脈置管后不主張采用栓塞止血方法，原因是栓塞近端 血管容易引起腸管的缺血壞死，尤其是結腸。(5) 手術治療 在出血原因和出血部位不明確的情況下，不主張盲目行剖腹 探查，若有下列情況時可考慮剖腹探查術： 活動性大出血并出現血流動力學不穩定，不允許做動脈造影或其他檢查 上述檢查未發現出血部位，但出血仍在持續 ； 反復類似的嚴重出血。術中應全面仔細探查，必要時采用經肛門和