1、嘔吐主要(zhyo)機制、藥物刺激胃腸道，使嗜鉻細胞釋放神經遞質5-HT，并與相應受體結合產生神經沖動，由迷走神經和交感神經傳入嘔吐中樞導致嘔吐。、藥物及其代謝產物直接刺激延髓的化學感受器 (CTZ) ，進而傳遞至嘔吐中樞引發嘔吐。、感覺、精神因子直接刺激大腦皮質通路導致嘔吐，此類多見于先期性CINV。第1頁/共21頁第一頁，共22頁。化療(hu lio)藥物的致吐性分級四個致吐風險(fngxin)組高 度幾乎所有患者( 90%) 存在風險中 度30%-90%的患者存在風險低 度10%-30%的患者存在風險極低度低于10%的患者存在風險第2頁/共21頁第二頁，共22頁。 順鉑 AC方案(fng

2、 n) 氮烯咪胺 氮芥 環磷酰胺（1500mg/m2） 阿霉素 （60mg/m2） 表阿霉素 （90mg/m2） 卡鉑卡鉑 奧沙利鉑奧沙利鉑 伊立體伊立體(lt)(lt)康康 正定霉素正定霉素 環磷酰胺環磷酰胺 （1500mg/m21500mg/m2） 阿霉素阿霉素 （60mg/m260mg/m2） 表阿霉素表阿霉素 （90mg/m290mg/m2） 多西他賽多西他賽 絲裂霉素絲裂霉素 依托依托(ytu)(ytu)泊苷泊苷 5 5氟尿嘧啶氟尿嘧啶 吉西他濱吉西他濱 博萊霉素博萊霉素 長春新堿類長春新堿類 紫杉醇紫杉醇 培美曲塞培美曲塞抗腫瘤化學治療的致嘔吐性高度中度低度第3頁/共21頁第三頁，

3、共22頁。化療致嘔吐(u t)類型急性嘔吐急性嘔吐化療后數分鐘化療后數分鐘- -數小時，數小時，5-65-6小時為高峰小時為高峰2424小時內緩解小時內緩解延遲性嘔吐延遲性嘔吐化療化療24h24h后，后，48-7248-72小時為高峰，可持續小時為高峰，可持續6-76-7天天預期性嘔吐預期性嘔吐條件反射性嘔吐條件反射性嘔吐爆發性嘔吐爆發性嘔吐預防使用止嘔藥物依然出現嘔吐預防使用止嘔藥物依然出現嘔吐難治性嘔吐難治性嘔吐前次化療使用止嘔藥物治療失敗，本次化療周期再前次化療使用止嘔藥物治療失敗，本次化療周期再次出現嘔吐次出現嘔吐第4頁/共21頁第四頁，共22頁。止嘔藥物(yow)分類5-HT3受體拮

4、抗劑: 昂丹司瓊，格拉司瓊，托烷司瓊，多拉司瓊，帕洛諾司瓊，NK-1受體拮抗劑：阿瑞匹坦、福沙匹坦糖皮質激素類：地塞米松(d si m sn)多巴胺受體拮抗劑：苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）吩噻嗪類（丙氯拉嗪、異丙嗪）丁酰苯類（氟哌啶醇）其它：苯二氮卓類：地西泮、勞拉西泮奧氮平第5頁/共21頁第五頁，共22頁。5-HT3受體拮抗劑分代分代英文名英文名通用中文名通用中文名（商品名）（商品名）研發與上市研發與上市公司公司首次上首次上市時間市時間上市國家上市國家國內國內上市時間上市時間第一代第一代短效短效5-HT3受受體拮抗劑體拮抗劑Ondansetron昂丹司瓊昂丹司瓊 ( 樞復寧樞復寧)葛蘭素史克葛蘭

5、素史克1991英美英美1995Granisetron格拉司瓊格拉司瓊 (凱特瑞凱特瑞)羅氏羅氏1994美國美國1996Tropisetron托烷司瓊托烷司瓊 (嘔必停嘔必停)諾華諾華1992瑞士瑞士1997Azasetron阿扎司瓊阿扎司瓊 (蘇羅同蘇羅同)日本吉富制日本吉富制藥藥1995日本日本1998Ramosetron雷莫司瓊雷莫司瓊 (奈西雅奈西雅)日本山之內日本山之內1996日本日本2003Dolasetron多拉司瓊多拉司瓊法國法國sanofi-aventis公司公司1997澳大利亞、澳大利亞、美國美國無無第二代第二代長效長效5-HT3受受體拮抗劑體拮抗劑Palonosetron帕

6、洛諾司瓊帕洛諾司瓊瑞士瑞士Helsinn Healthcare2003美國美國2008第6頁/共21頁第六頁，共22頁。5-HT3受體拮抗劑作用特點：1：與5-HT3親和，半衰期9小時；2：肝腎功能異常可不調整劑量；3：個體差異大，建議從最小有效劑量開始給藥。對各類嘔吐控制率：1：高致吐順鉑：48%-73%2：中致吐性抗癌藥物：60%-85%3：對遲發性嘔吐控制不佳：CR率：28%4：對預期性惡心/嘔吐控制不佳。常見的副作用：頭暈/頭痛，腹部不適，便秘(bin m)，嗜睡，腹瀉，偶有轉氨酶升高。作用特點：1：與5-HT3受體親和力是第一代的30-100倍；2：半衰期近40小時。臨床療效：1：對

7、急性惡心、嘔吐的控制率并不優于第一代拮抗劑；2：對中致吐性抗癌藥物(yow)所致遲發性嘔吐的控制率明顯優于第一代。3：副作用與第一代相似或較輕。FDA批準的適應癥（）1：中高致吐性化療藥物(yow)引起的急性嘔吐；2：中致吐性化療藥引起的遲發性嘔吐。第二代第一代第7頁/共21頁第七頁，共22頁。5-HT3受體拮抗劑劑量(jling)與服藥日程1.腫瘤(zhngli)治療相關嘔吐防治指南（2014版）第8頁/共21頁第八頁，共22頁。5-HT3受體拮抗劑處理方法：（1）發作不頻繁，強度可耐受者，采用熱敷、按摩前額、太陽穴。（2）發作頻繁，疼痛程度難以耐受者，給予解熱鎮痛藥（對乙酰氨基酚、布洛芬等

8、），重癥者可用弱阿片類藥物。處理方法：（1）多飲水，多吃蔬菜、水果及含纖維多的食物。（2）腹部按摩。（3）藥物防治，麻仁丸（膠囊）、開塞露、乳果糖口服液、番瀉葉泡服。（26g/次）1.中國(zhn u)藥典（2015版）第一部第9頁/共21頁第九頁，共22頁。NK-1受體拮抗劑阿瑞匹坦 平均生物利用度60%65%，可透過(tu u)血腦屏障，達峰時間約4h，飲食 不影響生物利用度。常見ADR：便秘、呃逆、食欲減退(jintu)、疲倦、ALT升高。肝腎功能不全患者無需調整(tiozhng)劑量（重度肝功能不全缺少藥代動力學數據）CYP3A4底物中度抑制劑；CYP2C9誘導劑，通過阻斷中樞神經系統

9、物質與NK-1受體的結合而止嘔。第10頁/共21頁第十頁，共22頁。NK-1受體拮抗劑劑量(jling)與療效阿瑞匹坦單用治療急性(jxng)嘔吐效果與昂丹司瓊相當，尤其對于順鉑方案所致的遲發性嘔吐更為有效。阿瑞匹坦+5-HT3受體拮抗劑+地塞米松：急性嘔吐控制率增加20%，遲發性嘔吐控制率增加30%40%，且效果(xiogu)明顯優于昂丹司瓊+地塞米松方案，但對惡心沒有改善。1.Efficacy and tolerability of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in pa

10、tients with breast can-cer after moderately emetogenic chemotherapy，J ClinOncol，20052.腫瘤治療相關嘔吐防治指南（2014版）第11頁/共21頁第十一頁，共22頁。NK-1受體拮抗劑與匹莫齊特、特非那定、阿司咪唑、西沙必利聯用可導致其血藥濃度升高，可能出現嚴重或危及生命的ADR。與華法林、苯妥英鈉聯用可導致其血藥濃度降低，尤其長期服用華法林患者，必須在2周時間內對凝血酶原時間（INR）進行監測，尤其是7-10天。與地塞米松或甲基潑尼松龍聯用，可導致兩者生物利用度升高，因此建議地塞米松常規口服劑量減半；甲基潑尼松

11、龍口服劑量減半，注射劑減量25%。CYP3A4代謝藥物CYP2C9代謝藥物糖皮質激素相互作用 第12頁/共21頁第十二頁，共22頁。糖皮質激素類地塞米松(d si m sn) 長效糖皮質激素，生物(shngw)半衰期3h，65%藥物在24h內經腎臟排泄給藥方式：注射(zhsh)與口服常見ADR：大劑量易引起糖尿病、消化道潰瘍、并發感染、呃逆注意事項：易產生高血壓，更年期后女性患者易致骨質疏松 長期服藥后，停藥前應逐漸減量 與水楊酸類合用，可增加其毒性；與利尿劑（保鉀利尿劑除外）合用可引起低血鉀癥1.地塞米松所致呃逆文獻概述.J中國藥物濫用防治雜志，2015.06發生原因：促進胃酸、胃蛋白酶分泌

12、增加，進而刺激胃腸道迷走神經，使膈神經興奮，導致膈肌陣發性痙攣。提高中樞神經興奮度，影響細胞表皮腎上腺能受體數量與受體介導細胞內信息傳遞，增加受體敏感親和力和膈肌收縮力。本品可隨血液進入腦組織，興奮呃逆反射弧傳出支中甾體激素受體，引發呃逆。防治：氯丙嗪、山莨菪堿、甲氧氯普胺2.地塞米松所致呃逆不良反應分析.J中國藥物應用與監測，2011.04第13頁/共21頁第十三頁，共22頁。糖皮質激素類地塞米松(d si m sn) 止嘔機制：止嘔機制不明確，臨床研究證明其是預防急性嘔吐(u t)與延遲性嘔吐(u t)的有效藥物指南(zhnn)推薦：1.腫瘤治療相關嘔吐防治指南（2014版）第14頁/共2

13、1頁第十四頁，共22頁。多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺（胃復安，滅吐靈） 強效中樞多巴胺受體拮抗劑，并具有輕度(qn d)的5-羥色胺（5-HT3）拮抗作用；止吐機制：通過抑制(yzh)中樞催吐化學感受區（CTZ）的多巴胺受體而提高CTZ 閾值，發揮止吐作用。特點：起效時間短（口服(kuf)0.51h；靜注13min）；半衰期46h；腎臟排泄，腎功能不全患者劑量減量。第15頁/共21頁第十五頁，共22頁。抗膽堿(dn jin)治療多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺（胃復安，滅吐靈） 指南推薦：用于預防低度催吐化療藥物所致嘔吐和解救性治療， 推薦劑量： 1040mg/天，口服或靜滴用；必要時每46h使用(s

14、hyng)1次，連續應用34天常見(chn jin)ADR：乳汁增多、直立性低血壓（注射）、椎體外系反應（大劑量長期使用），昏睡、煩躁不安。乳癌患者禁用注射后適當靜臥椎體外系是通過多巴胺與乙酰膽堿的動態平衡來調節肌肉張力、協調運動與平衡。當多巴胺減少或乙酰膽堿增多時可出現膽堿神經亢進癥狀，如肌張力增高，肌肉震顫，面容呆板，動作遲緩等。第16頁/共21頁第十六頁，共22頁。精神(jngshn)類藥物奧氮平 噻吩并苯二氮雜類(z li)非典型的抗精神病藥物適應癥：精神分裂癥；中重度狂躁發作(fzu)；預防雙相情感發作(fzu)止嘔藥理作用：可阻斷多種神經遞質與受體的結合：阻斷5-羥色胺與(5-HT

15、2A, 5-HT2C, 5-HT6, 5-HT3)受體，尤其是對于D2及5-HT3受體的作用，使其在治療惡心嘔吐方面有一定的療效。常用劑量：1015mg/天第17頁/共21頁第十七頁，共22頁。奧氮平 不良反應：常見：嗜睡、體重增加、體位性低血壓，便秘、頭暈、多動 較少：靜坐不能和椎體外系反應；可出現短暫的、劑量依賴的、無黃疸性肝酶升高, 根據其出現和恢復時間特點, 原因可能與過敏有關(yugun), 大多數人轉歸良好研究表明：奧氮平用于緩解中高度致吐風險(fngxin)患者的急性和延遲性嘔吐都有一定效果。指南推薦：用于化療所致(su zh)惡心嘔吐的解救性治療，口服2.55mg，1日2次1.

16、腫瘤治療相關嘔吐防治指南（2014版）精神類藥物第18頁/共21頁第十八頁，共22頁。催吐風險（靜脈）急性延遲性高度5-HT3RA+DXM+NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑DXM+NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。地塞米松應連續使用至化療結束后2-3天中度5-HT3RA+DXMNK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑5-HT3RADXM NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑低度DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪勞拉西泮H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑無常規預防輕微無常規預防無常規預防預防化療(hu lio)所致的嘔吐概要1.腫瘤治療相關嘔吐防治(fngzh)指南（2014版）第19頁/共21頁第十九頁，共22頁。感謝感謝(gnxi)聆聽聆聽歡迎指教歡迎指教Thank You第20頁/共21頁第二十頁，共22頁。感謝您的觀看(gunkn)！第21頁/共2