1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能第一站病例分析：男,45歲。消瘦3個月，患者3個月前開始無明顯誘因出現(xiàn)消瘦，體重在3個月 內(nèi)下降10公斤，伴煩效證件渴、多飲，日飲水約3000ml,日間無明顯尿量增多，夜間排尿次數(shù) 較前增加，約24次,無尿急、尿痛及排尿困難。平素工作緊張、應(yīng)酬多、運(yùn)動少，喜甜食和油膩食物。父親患有 2型糖尿病查體:T36.3 °C ,P76次分,R16次/分,BP130/80mmHg身高 165cm，體重78kg?？诖郊吧囵つぽ^干燥。 雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率76次/ 分，律齊,心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。實驗室檢查：尿糖（+）,尿酮體（一），尿蛋白（一

2、一）。解析：2型糖尿病病例分析：女,34歲，下題痛伴發(fā)熱1天患者平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng),末次月經(jīng)6天前,1天前 出現(xiàn)下腹持續(xù)性墜痛，向腰骶部放射，伴發(fā)熱，體溫最高396 C。自服“阿莫西林膠囊” 2粒, 無改善，急診入院。查體:T392 C,P100次分,R20,BP1060,心率100次分。腹軟，移動性濁音 （-）,腸鳴音正常。婦科檢查：外陰：經(jīng)產(chǎn)式：陰道：膿性分泌物多，有異味：宮頸：充血，舉痛 （+）,宮頸管有膿性分泌物；宮體:前位,稍大，質(zhì)中，活動可，有壓痛；附件:右側(cè)增厚，有壓痛， 左側(cè)未觸及明顯異常。實驗室檢查；血常規(guī)：Hb IOG/L,wBC14.0 X 10° L,N0.

3、90,Plt210 X10° L尿hCG僉測（-）婦科B超見異常。解析：急性盆腔炎病史采集：女孩,7歲。發(fā)熱3天,皮疹2天，門診就診（一）現(xiàn)病史（10分）（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 發(fā)病誘因：有無勞累、外傷和感染。 發(fā)熱：程度、熱型，有無寒戰(zhàn)。 皮疹：出疹順序，幾天出齊，皮疹的顏色，形狀。 伴隨癥狀：有無咳嗽、頭痛、嘔吐有無乏力、盜汗，有無咯血、胸痛、呼吸困難，有無頭痛 和肌肉酸痛2. 診療經(jīng)過 是否醫(yī)院就診過，做過哪些檢查 治療情況：用藥哪些藥物療效如何3般情況發(fā)病以來睡眠、飲食、大小便、體重等情況。(二)其他相關(guān)病史 出生史，喂養(yǎng)史，生長發(fā)育情況。 有無藥物過敏史。預(yù)防接種史。

4、 與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無傳染病接觸。病例分析：女,34歲，下題痛伴發(fā)熱1天，末次月經(jīng)6天前,1天前出現(xiàn)下腹持續(xù)性墜痛,向 腰骶部放射,伴發(fā)熱,體溫最高39.6 C。自服“阿莫西林膠囊”2粒,無改善,急診入院。查體:T392 C ,P100次分,R20次/分,BP1060mmbg營養(yǎng)中等,心率100次分,腹軟,肝脾肋下未觸 及,下腹有壓痛，移動性濁音(-)。婦科檢查：外陰:經(jīng)產(chǎn)式：陰道:膿性分泌物多，有異味：宮 頸:充血,舉痛(+),宮頸管有膿性分泌物；宮體:前位,稍大,質(zhì)中，活動可,有壓痛；附件:右側(cè) 增厚,有壓痛,左側(cè)未觸及明顯異常。實驗室檢查;血常規(guī)：HblOG/L,w

5、BC14.0 X 10°L,N0.90,PIt210 X 10 ° L尿hCG檢測(-)婦科B超:子宮及雙附件未見明顯異常。解析：急性盆腔炎病例分析：女50歲陰道不規(guī)則血性分泌物 4月 伴有惡臭 陰道栓塞治療無效果來院就診陰道檢查可見洗肉樣分泌物，子宮口菜花樣中央有潰瘍 右側(cè)韌帶有結(jié)節(jié)。查血 Hb87RBC3.7 WBC9.5 Plt375 解析：宮頸癌病史采集：男性，25歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰 4天門診就診;一、現(xiàn)病史1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累。（2）發(fā)熱：程度和熱型，有無寒戰(zhàn)。（3）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律，加重或緩解因素。

6、（4）咳痰：痰的性狀和量。（5）伴隨癥狀：有無乏力、盜汗，有無咯血、胸痛、咽痛、呼吸困難，有無頭痛和肌肉酸痛。2. 診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。（2）治療情況。3. 一般情況：近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。二、其他相關(guān)病史1. 有無藥物過敏史。2. 與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史。有無傳染病接觸史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。病例分析：男性，38歲，反復(fù)上腹痛10年，再發(fā)一周，黑便 2天。患者10年前冬季出現(xiàn)上腹痛，多為饑餓痛，無放射體反酸，進(jìn)食后癥狀減輕，此后常于季節(jié)交替后出現(xiàn)，口服雷尼替丁后癥狀可以減輕，一周前因為進(jìn)食不當(dāng)再次出現(xiàn)上述的癥狀，

7、因為工作較忙未及時就診，兩天出現(xiàn)黑色不成形大便 4次，總量約1000ml左右，自覺腹痛減輕，但感到頭暈、 心悸、，發(fā)病以來食欲睡眠尚可，體重沒有減輕，否分肝膽疾病，近期沒有服用藥物，沒 有過敏史，外傷史偶爾飲酒，吸煙5年，10支/日。T 36.度P/100次分，RI22I分,BP95/60mmH神志清，查體合作，貧血貌皮膚未見血點和蜘蛛痣，沒見肝掌淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無感染雙肺呼吸清晰，心界不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，劍突下深壓痛，無反腹痛，沒觸及包塊，肝脾肋骨下未觸及，MUMPH征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音 8次每分，雙下肢無水腫。血常規(guī) ，Hb90

8、g/L RBC3.2*10/L wbc 9.8*10 的9次方/L N0.070 l 0.30 PLT250*10 的9次方/L糞常規(guī)黑色不成形，鏡檢 - 隱血+解析:上消化道出血十二指腸潰瘍出血失血性貧血病史采集：女、8歲，發(fā)熱、咳嗽3天男性，25歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰 4天門診就診；一、現(xiàn)病史1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累。（2）發(fā)熱：程度和熱型，有無寒戰(zhàn)。（3）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律，加重或緩解因素。（4）伴隨癥狀：有無咳痰、乏力、盜汗，有無咯血、胸痛、咽痛、呼吸困難，有無頭痛和 肌肉酸痛。2. 診療經(jīng)過(1) 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。

9、(2) 治療情況。3. 一般情況：近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。二、其他相關(guān)病史1. 出生史，喂養(yǎng)史，生長發(fā)育情況。2. 有無藥物過敏史。預(yù)防接種史。3. 與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無傳染病接觸。病例分析：病例分析：女,A8歲，底伴食就減退，消度1個月者1個月前無明顯誘固出現(xiàn)腹脹, 逐漸加重,伴食欲減退,消瘦。無陰道流直,已的經(jīng)15年。28歲結(jié),GP1=1年前婦科查體無明 顯異常。否認(rèn)消化、呼吸,心血管系統(tǒng)疾病及結(jié)核病史查體7370C ,P68次/分,R20次/分,BP110/70mmH1gs 般狀況差。全身淺表巴結(jié)未觸及 ，心肺檢查未見異常，腹部膨隆，左 下腹觸之飽滿，深壓痛(+無反跳痛,肝肋下未觸及，移動性濁音(+)。如科檢查：外陰已產(chǎn)式， 陰道光滑通暢，宮頸及宮體縮小。左附件區(qū)可觸 5cmx4cm實性腫物，表面凸凹不平，活動差， 右附件區(qū)未觸及異常，宮骶帶有教在結(jié)節(jié)狀物，無觸痛。直腸黏膜光滑，指套無染血。解析：卵巢癌病史采集：女46歲，關(guān)節(jié)炎疼痛。門診就診，間斷出現(xiàn)頭枕部皮下求？?2年(一)現(xiàn)病史1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因：有無外傷、手術(shù)、過度勞累，有無呼吸道感染。(2) 關(guān)節(jié)痛：有無局部皮膚發(fā)紅和皮溫升高，有無腫脹，與關(guān)節(jié)活動