1、1會計學COPD的定義發病機制和診斷的定義發病機制和診斷正常正常COPDCOPD缺血性心臟病缺血性心臟病腦血管疾病腦血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹瀉腹瀉圍產期疾病圍產期疾病結核病結核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌Source: Murray & Lopez. Lancet 1997營養營養感染感染社會經濟狀態社會經濟狀態基基 因因肺臟生長與發育肺臟生長與發育（抗胰蛋白酶缺乏、支氣管哮喘和氣道高反應性是（抗胰蛋白酶缺乏、支氣管哮喘和氣道高反應性是COPD的危險因的危險因素，可能與機體某些基因和環境因素有關）素，可能與機體某些基因和環境因素有關）COPDCOPD中的炎癥細胞中的炎癥

2、細胞中性粒細胞中性粒細胞巨噬細胞巨噬細胞T T淋巴細胞淋巴細胞 B B淋巴細胞淋巴細胞 嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞上皮細胞上皮細胞 參與參與COPDCOPD的炎癥介質的炎癥介質趨化因子：趨化因子：LTB4 吸引中性粒細胞和吸引中性粒細胞和T T淋巴細胞淋巴細胞IL-8 吸引中性粒細胞和單核細胞吸引中性粒細胞和單核細胞致炎因子致炎因子：TNF- 、IL-6 放大炎癥反應放大炎癥反應生長因子：生長因子：轉化生長因子轉化生長因子- - 誘導小氣道纖維化誘導小氣道纖維化 MuscleWeakness / WastingMetabolic Syndrome Type 2 diabetesOsteoporosi

3、sCRPCardiovascularEventsLiver+ve?LocalInflammationROSTNF IL-6肌肉萎縮肌肉萎縮/ /廢用廢用 代謝綜合征代謝綜合征 （IIII型糖尿病）型糖尿病）心血管疾病心血管疾病骨質疏松骨質疏松局部炎癥局部炎癥肺部炎癥肺部炎癥蛋白酶增加蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶絲氨酸蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶Cathepsin GCathepsin G蛋白酶蛋白酶3 3半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶Cathepsin B,K,L,SCathepsin B,K,L,S基質金屬蛋白酶（基質金屬蛋白酶（MMPsMMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-1

4、2MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少抗蛋白酶減少 1-1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 1-1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶分泌型白細胞蛋白酶抑制劑分泌型白細胞蛋白酶抑制劑ElafinElafinCystatinsCystatinsMMP1-4MMP1-4組織抑制劑（組織抑制劑（TIMP1-4TIMP1-4）蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑CD8+CD8+淋巴細胞淋巴細胞吸煙吸煙 O O2 2 / H/ H2 2O O2 2 / HO/ HO肺泡巨噬細胞肺泡巨噬細胞嗜中性粒細胞化學趨動因子嗜中性粒細胞化學趨動因子白介素白介素 （IL-8IL-8） 介質（介質（LTB4LTB4）嗜中性粒細胞嗜

5、中性粒細胞嗜中性細胞彈性蛋白酶嗜中性細胞彈性蛋白酶組織蛋白酶組織蛋白酶基質金屬蛋白酶基質金屬蛋白酶 - -抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶SLP1SLP1TIMPS TIMPS 肺泡壁破壞肺泡壁破壞（肺氣腫）（肺氣腫）粘液分泌亢進粘液分泌亢進（慢性支氣管炎）（慢性支氣管炎）氣流受限和氣體限閉氣流受限和氣體限閉氣體交換異常氣體交換異常粘液高分泌粘液高分泌肺動脈高壓肺動脈高壓炎癥炎癥 氣流受限氣流受限小氣道疾病小氣道疾病 氣道炎癥氣道炎癥 氣道重建氣道重建肺實質破壞肺實質破壞 肺泡牽拉作用消失肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降彈性回縮力下降粘液高分泌粘液高分泌 纖毛功能失調纖毛功能失調氣流受限氣流受限 氣體陷閉

6、氣體陷閉肺過度充氣肺過度充氣氣體交換異常氣體交換異常肺動脈高壓肺動脈高壓慢性咳、痰慢性咳、痰肺心肺心病病氣道重塑氣道重塑肺彈性回縮力肺彈性回縮力 可逆因素可逆因素支氣管內炎癥細胞的聚集、支氣管內炎癥細胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌中央和外周氣道平滑肌的收縮的收縮運動時肺動態充氣過度運動時肺動態充氣過度COPDCOPD氣流受限不完全可逆的原因氣流受限不完全可逆的原因 不可逆因素不可逆因素 氣道纖維化性窄氣道纖維化性窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關閉肺泡支撐破壞使小氣道關閉COPD 患者中患者中, 由于肺泡彈

7、性的喪失、支持組由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發生受限。織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發生受限。正常人的吸氣和呼氣循環正常人的吸氣和呼氣循環COPD COPD 患者呼吸時氣流受限，導致氣體陷閉患者呼吸時氣流受限，導致氣體陷閉 中央氣道中央氣道（氣管、內徑（氣管、內徑2 mm2 mm的支氣管）的支氣管）炎癥細胞：炎癥細胞： 巨噬細胞、巨噬細胞、 CD8+TCD8+T淋巴細胞淋巴細胞結構變化：結構變化： 杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生 外周氣道外周氣道（內徑（內徑2 mmCD 4CD 4+ +） 纖維母細胞纖維母細胞結構變化：氣道壁增厚、

8、支氣管周圍纖維化、結構變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、 氣道腔炎性滲出、氣道狹窄氣道腔炎性滲出、氣道狹窄 不吸煙正常人不吸煙正常人 COPDSaetta. 1998 肺實質肺實質（呼吸性細支氣管和肺泡）（呼吸性細支氣管和肺泡） 炎癥細胞：炎癥細胞： 巨噬細胞、巨噬細胞、 CD8+T淋巴細胞。淋巴細胞。 結構變化：肺泡壁破壞、上皮和內皮細胞凋亡、結構變化：肺泡壁破壞、上皮和內皮細胞凋亡、 肺氣腫形成肺氣腫形成 肺血管肺血管 炎癥細胞：炎癥細胞： 巨噬細胞、巨噬細胞、 T淋巴細胞淋巴細胞 結構變化：內膜增厚、平滑肌增生結構變化：內膜增厚、平滑肌增生 死亡死亡COPD 合并肺動脈高壓合并肺動脈高

9、壓Source: Peter J. Barnes, MDAn even smaller percentage (6.5%) of diagnosed subjects had ever been examined with spirometry主要主要 X X 線征：線征：肺過度充氣：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少野外周血管紋理纖細稀少等。等。肺氣腫和肺大泡肺氣腫和肺大泡形

10、成形成COPDCOPD晚期并發肺動晚期并發肺動脈高壓和肺原性心脈高壓和肺原性心臟病：臟病：右心增大的右心增大的X X線征：線征：肺動脈圓錐膨隆肺動脈圓錐膨隆肺 門 血 管 影 擴 大肺 門 血 管 影 擴 大右下肺動脈增寬等右下肺動脈增寬等。旁間隔氣腫旁間隔氣腫全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫Stang P et al. Chest 2000;117:354S56-85 % COPD56-85 % COPD患者被患者被漏診和誤診漏診和誤診暴露于危險因子暴露于危險因子煙草煙草職業職業室內室內/ /室外污染室外污染肺功能測定肺功能測定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難 診斷診斷 鑒別診斷要點鑒別診斷

11、要點 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病中年發病；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆中年發病；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限性氣流受限 支氣管哮喘支氣管哮喘早年發病早年發病( (通常在兒童期通常在兒童期) )；每日癥狀變化快；夜間和清晨；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆史；氣流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 聽診肺基底部可聞細啰音；聽診肺基底部可聞細啰音；X X線胸片示心臟擴大、肺水腫線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙；肺功

12、能測定示限制性通氣障礙( (而非氣流受限而非氣流受限) ) 支氣管擴張支氣管擴張大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X X線胸片線胸片或或C TC T示支氣管擴張、管壁增厚示支氣管擴張、管壁增厚 結核病結核病 所有年齡均可發病；所有年齡均可發病；X X線胸片示肺浸潤性病灶或結節狀陰線胸片示肺浸潤性病灶或結節狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區高發影；微生物檢查可確診；流行地區高發 閉塞性細支氣管炎閉塞性細支氣管炎 發病年齡較輕、不吸煙；可能有類風濕關節炎病史或煙霧發病年齡較輕、不吸煙；可能有類風濕關節炎病史或煙霧接觸史、接觸史、C TC T在呼氣相

13、顯示低密度影在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎 大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X X線胸片和線胸片和高分辨率高分辨率CT CT 顯示彌漫性小葉中央結節影和過度充氣征顯示彌漫性小葉中央結節影和過度充氣征 COPD 嗜中性細胞嗜中性細胞 部分氣道高反應部分氣道高反應支氣管擴張劑反應差支氣管擴張劑反應差糖皮質激素療效差糖皮質激素療效差10%10% 哮喘哮喘 嗜酸性細胞嗜酸性細胞 氣道高反應氣道高反應 支氣管擴張劑反應好支氣管擴張劑反應好 糖皮質激素療效好糖皮質激素療效好既往：喘息性支氣管炎既往：喘息性支氣管炎現在：支氣管哮喘合

14、并現在：支氣管哮喘合并COPDCOPD 支氣管哮喘和支氣管哮喘和COPDCOPD重疊綜合征重疊綜合征大約大約10%的的COPD患者同時患有哮喘，所以有共同的病理特征患者同時患有哮喘，所以有共同的病理特征COPD 和支氣管哮喘和支氣管哮喘-34. 病病 情情 分分 級級分級分級特征特征I I：輕度：輕度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70 %/FVC 70 %FEVFEV1 1 80% 80%預計值預計值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50% 50% FEVFEV1 1 80% 80%預計值預計值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC