1、等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)*第一人民醫(yī)院LOGO醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)涉及章節(jié) 第三章 患者安全 第四節(jié) 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求2項，其中核心條款1項（）。 3、4、1-3、4、2 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 十九節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)，其中核心條款2項（） 4、19、1、14、19、8、2 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)涉及章節(jié) 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 1、質(zhì)量與安全管理2、新生兒病室規(guī)范建設(shè)3、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)（1）4、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)5、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)6、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)7、病理管理與持續(xù)改進(jìn)8、輸血管理

2、與持續(xù)改進(jìn)（1）9、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 兩個盒子: 1、各種記錄本：醫(yī)院感染病例記錄本、多重耐藥菌記錄本、消毒登記本、醫(yī)療廢物記錄本、感控手冊5個本子等。 2、各種資料收集：簡訊、反饋單、考試卷、手衛(wèi)生資料、高危因素資料、制度、流程、SOP等資料。醫(yī)院感染十項內(nèi)容（醫(yī)院感染十項內(nèi)容（20122012版）版）1、建立醫(yī)院感染管理組織體系2、建立健全醫(yī)院感染管理各項制度3、全員感控知識培訓(xùn)與教育4、醫(yī)院感染監(jiān)測與管理5、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的感染預(yù)防的干預(yù) 6、多重耐藥菌（MDR）的感染控制7、工作人員的手衛(wèi)生與評估10、全院不同部門的消毒與隔離措施的執(zhí)行8、規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用9、

3、醫(yī)院感染暴發(fā)與處置1、核心制度2、自己的職責(zé)3、手衛(wèi)生4、多重耐藥菌相關(guān)知識5、醫(yī)院感染暴發(fā)的定義及報告時限、流程。6、醫(yī)院感染病例診斷7、醫(yī)療廢物管理8、消毒隔離與無菌操作9、正確使用防護(hù)用品10、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染控制措施等。 知曉率100%檢查范圍：檢查范圍：內(nèi)科病房：內(nèi)科病房：（高內(nèi)科、內(nèi)科、兒科）；外科病房：外科病房：（骨科、外一科、外二科、母嬰同室病房）；重點(diǎn)部門：重點(diǎn)部門： 手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、CSSD、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、微生物實(shí)驗室、胃鏡室、醫(yī)療廢物處置中心；職能部門：職能部門： 院感辦、人事處、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、科教科、病案室

4、或信息科等。檢查方法檢查方法-臨床科室臨床科室現(xiàn)場抽考：現(xiàn)場抽考：每個科室抽考每個科室抽考2人六步洗手法，人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。檢查方法檢查方法檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等。現(xiàn)場

5、檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。檢查方法現(xiàn)場詢問：隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前三位病臨床分離前三位病源微生物名稱（大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、酮綠假單胞菌）源微生物名稱（大腸埃希

6、菌、表皮葡萄球菌、酮綠假單胞菌）及其耐藥率及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況。 檢查現(xiàn)病歷： 查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一追蹤檢查之一醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、時限院感辦核實(shí)指導(dǎo)記錄核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程主管部門監(jiān)管記錄與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤

7、資料。追蹤檢查之二醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報記錄詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄終結(jié)報告醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序追查科室相關(guān)措施的落實(shí)暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四追蹤檢查之四重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：在運(yùn)行病例上抽取

8、SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施追查科室相關(guān)措施的落實(shí)查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：追蹤檢查之五：類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用： 選取類手術(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查份）歸檔病歷，統(tǒng)計類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范有無監(jiān)管記錄科室對存在問題的改進(jìn)措施。追蹤檢查之六： 人員培訓(xùn)： 查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃隨機(jī)抽查其中一項內(nèi) 容考核培訓(xùn)人員對培訓(xùn)相關(guān)知識是否掌握追查

9、醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核相關(guān)培訓(xùn)資料追蹤檢查之七：追蹤檢查之七：環(huán)境物品清潔管理：環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等詢問清潔人員相關(guān)知識了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等追查科室相關(guān)措施的落實(shí)醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之八：追蹤檢查之八：SSI預(yù)防與控制：預(yù)防與控制：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核查看科室培訓(xùn)記錄追查相關(guān)制度的落實(shí)情況查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。追蹤檢查之九：追蹤檢查之九：醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機(jī)抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁?/p>

10、等使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗證物資設(shè)備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料使用科室保管、使用、無害化處置情況。追蹤檢查之十： 職業(yè)暴露防護(hù)： 現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科醫(yī)護(hù)人員操作時 防護(hù)用品使用情況考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識 是否掌握追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核相關(guān)培訓(xùn)資料 有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之十一： 外來手術(shù)器械 隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù) 室、CSSD登記在CSSD清洗消毒包裝滅菌等全過 程抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率CSSD執(zhí)

11、行情況。追蹤檢查之十二： VAP、CRBS、IUTI等重點(diǎn)部位管理： 隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜 脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否 符合插管指針詢問呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥 菌等防控知識防控措施的落實(shí)職能部門對ICU的 監(jiān)管記錄等。手術(shù)室 現(xiàn)場抽考 抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。 檢查資料：除臨床科室資料外，還應(yīng)檢查：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進(jìn)措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護(hù)保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。 檢查制度：除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護(hù)、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療

12、用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、職業(yè)安全防護(hù)制度等。手術(shù)室手術(shù)室現(xiàn)場查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護(hù)、醫(yī)療廢物分類處置等。現(xiàn)場詢問：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺次；護(hù)士長、監(jiān)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等，職業(yè)暴露防護(hù)、消毒滅菌

13、效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。手術(shù)室抽查病歷：抽查2-5份手術(shù)病歷，查類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況、手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、SSI預(yù)防控制措施落實(shí)管理情況。建立殘肢登記本消毒供應(yīng)中心（消毒供應(yīng)中心（CSSDCSSD）現(xiàn)場抽考：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。檢查資料：CSSD衛(wèi)生廳驗收合格證、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、各級給類人員及各個工作區(qū)域崗位職責(zé)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實(shí)施進(jìn)展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進(jìn)措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄。檢查

14、制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來器械）、設(shè)備管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、設(shè)備故障緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急、工作人員職業(yè)安全防護(hù)等制度。現(xiàn)場檢查：CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個環(huán)節(jié)操作情況；對重復(fù)使用器械100%集中供應(yīng)情況；一次性物品、外來手術(shù)器械、滅菌物品、重復(fù)使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī)格、包裝、儲存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測、消毒供應(yīng)中心相關(guān)規(guī)范、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。消毒供應(yīng)中心（消毒供應(yīng)中心（CSSD）現(xiàn)場詢問：CSSD人員配備、醫(yī)

15、院實(shí)際床位數(shù)；護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護(hù)，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。消毒供應(yīng)中心（消毒供應(yīng)中心（CSSD）重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。檢查資料：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)或空氣凈化設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄。檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點(diǎn)部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。現(xiàn)場查看：

16、ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理；VAP、CRBSI等重點(diǎn)部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實(shí)情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：ICU人員配備、床位設(shè)置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、類手術(shù)切

17、口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預(yù)防控制措施落實(shí)管理情況。血液凈化管理血液凈化管理同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。檢查資料： 驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。現(xiàn)場檢查：血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設(shè)施

18、、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導(dǎo)管相關(guān)感染防控措施落實(shí)情況，床單元及物品一人一用一更換落實(shí)情況，陽性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設(shè)施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。血液凈化管理血液凈化管理現(xiàn)場詢問：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查透析前簽署知情同意書、經(jīng)血傳播疾病標(biāo)志物定期檢測報告單等。血液凈化管理血液凈化管理感染性疾病科感染性疾病科同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。現(xiàn)場查看：發(fā)

19、熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設(shè)計和服務(wù)流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。科室設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機(jī)等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。口腔科、胃鏡室口腔科、胃鏡室同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。現(xiàn)場查看：產(chǎn)產(chǎn) 房房同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。現(xiàn)場查看：設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離