1、;.1 中心靜脈穿刺置管的護(hù)理中心靜脈穿刺置管的護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)室 戴珊;.2內(nèi)內(nèi) 容容 簡簡 介介u 定義定義u 適應(yīng)癥適應(yīng)癥u 禁忌癥禁忌癥u 簡要操作流程簡要操作流程u 維護(hù)維護(hù)u 并發(fā)癥與處理并發(fā)癥與處理;.31. 中心靜脈導(dǎo)管的置入長度？中心靜脈導(dǎo)管的置入長度？2. 中心靜脈導(dǎo)管的保留時(shí)間？中心靜脈導(dǎo)管的保留時(shí)間？3. 中心靜脈導(dǎo)管怎樣進(jìn)行沖封管？中心靜脈導(dǎo)管怎樣進(jìn)行沖封管？24h持續(xù)持續(xù) 輸液可以不沖管嗎？堵管如何處理？輸液可以不沖管嗎？堵管如何處理？4. 中心靜脈導(dǎo)管敷貼多長時(shí)間更換？中心靜脈導(dǎo)管敷貼多長時(shí)間更換？5. 中心靜脈導(dǎo)管有哪些并發(fā)癥？中心靜脈導(dǎo)管有哪些并發(fā)癥？6. 懷疑有

2、導(dǎo)管感染時(shí)，怎樣處理？懷疑有導(dǎo)管感染時(shí)，怎樣處理？7. 中心靜脈導(dǎo)管如何拔管？中心靜脈導(dǎo)管如何拔管？;.4中心靜脈穿刺置管的定義中心靜脈穿刺置管的定義 中心靜脈穿刺置管是經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈至中心靜脈，中心靜脈穿刺置管是經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈至中心靜脈，導(dǎo)管頭必須位于上腔靜脈、右心房或下腔靜脈。中心靜脈導(dǎo)管簡稱導(dǎo)管頭必須位于上腔靜脈、右心房或下腔靜脈。中心靜脈導(dǎo)管簡稱CVC導(dǎo)管。導(dǎo)管。;.5頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈上腔靜脈;.6中心靜脈置管的重要性中心靜脈置管的重要性中心靜脈置管中心靜脈置管 是目前臨床常用的操作技術(shù)是目前臨床常用的操作技術(shù),

3、, 它不僅可避免反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦它不僅可避免反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦, , 保護(hù)靜脈。同時(shí)也廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測保護(hù)靜脈。同時(shí)也廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測, ,長期靜脈營養(yǎng)、快速輸液、長期靜脈營養(yǎng)、快速輸液、化療等。在臨床應(yīng)用日趨廣泛化療等。在臨床應(yīng)用日趨廣泛, , 因此對(duì)置管的護(hù)理顯得十分重要因此對(duì)置管的護(hù)理顯得十分重要, , 處理不當(dāng)可造成各處理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥種并發(fā)癥, , 嚴(yán)重影響治療效果嚴(yán)重影響治療效果, , 從而被迫放棄治療。從而被迫放棄治療。;.7 適應(yīng)癥適應(yīng)癥1.1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功

4、能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓 者。者。2.2.需長期靜脈營養(yǎng)。需長期靜脈營養(yǎng)。3.3.需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。4.4.估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手 術(shù)。術(shù)。5.5. 體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。6.6. 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。;.8 禁忌癥禁忌癥局部皮膚破損、感染局部皮膚破損、感染有出血傾向者有出血傾向者;.9中心靜脈置管的簡要操作流程中心靜脈置管的簡要操作流程 中心靜脈導(dǎo)管包中心靜脈導(dǎo)管包;.10

5、中心靜脈置管的簡要操作流程中心靜脈置管的簡要操作流程中心靜脈穿刺置管前的準(zhǔn)備中心靜脈穿刺置管前的準(zhǔn)備;.11 中心靜脈置管的簡要操作流程示意圖中心靜脈置管的簡要操作流程示意圖1-2;.123-4;.135-6;.147-8;.159-10;.1611-12;.1713-14;.1815-16;.1917導(dǎo)管放置后需常規(guī)行導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。確定導(dǎo)管的位置。;.20置管長度及保留時(shí)間置管長度及保留時(shí)間頸內(nèi)靜脈一般置管長度為：頸內(nèi)靜脈一般置管長度為：14cm14cm18cm18cm。鎖骨下靜脈置管長度為：鎖骨下靜脈置管長度為：12cm12cm15cm15cm。股

6、靜脈穿刺一般置管長度：股靜脈穿刺一般置管長度：20cm20cm25cm25cm。導(dǎo)管留置時(shí)間原則上不要超過導(dǎo)管留置時(shí)間原則上不要超過2 2周周, , 但提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)延長導(dǎo)管的存留時(shí)間有很大但提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)延長導(dǎo)管的存留時(shí)間有很大意義。意義。;.21中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)1.1.沖管和封管沖管和封管沖管：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物沖管：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。方法：沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采取脈沖式（推

7、一下停一下）的方法，使方法：沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采取脈沖式（推一下停一下）的方法，使生理鹽水在血管內(nèi)形成小漩渦，有利于將導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。生理鹽水在血管內(nèi)形成小漩渦，有利于將導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。;.22中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)封管：保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。封管：保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。封管液種類封管液種類：生理鹽水、：生理鹽水、稀釋肝素液稀釋肝素液正壓封管方法：將針頭斜面留下在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩正壓封管方法：將針頭斜面留下在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.51ml時(shí)，邊推時(shí)，邊推封管液邊拔

8、針頭（速度不宜過快），確保留置管內(nèi)全是封管液，而不是藥液和或血封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置管內(nèi)全是封管液，而不是藥液和或血液。液。封管必須是正壓封管封管必須是正壓封管;.23 中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)沖管和封管的正確步驟：沖管和封管的正確步驟：SASH法法S生理鹽水，生理鹽水，A藥物，藥物，S生理鹽水，生理鹽水， H稀釋肝素液。稀釋肝素液。SAS法法S生理鹽水，生理鹽水，A藥物，藥物，S生理鹽水。生理鹽水。;.24中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)2.2.敷料的更換敷料的更換操作步驟：操作步驟： 洗手洗手 由四周向中心揭開貼膜，再自下向上撤除敷由四周向中心揭開貼膜，再

9、自下向上撤除敷 料。料。 檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出及置管深度。檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出及置管深度。 先酒精后活力碘消毒皮膚各三遍，直徑大于先酒精后活力碘消毒皮膚各三遍，直徑大于 12cm 12cm，再用，再用酒精擦凈活力碘，待干后貼好新酒精擦凈活力碘，待干后貼好新 的貼膜。的貼膜。 透明敷料標(biāo)簽上注明置管日期、更換日期。透明敷料標(biāo)簽上注明置管日期、更換日期。;.25中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)2.2.敷料的更換敷料的更換注意：注意： 消毒過程要嚴(yán)格無菌操作消毒過程要嚴(yán)格無菌操作 不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上和貼膜上不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上和貼膜上 采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的壓采用

10、減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的壓 痕，增加病人的舒適度。痕，增加病人的舒適度。 無菌透明敷料每周更換無菌透明敷料每周更換12次，紗布敷料每次，紗布敷料每 24小時(shí)更換小時(shí)更換1次。出現(xiàn)滲血、出汗等導(dǎo)致的敷次。出現(xiàn)滲血、出汗等導(dǎo)致的敷 料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)應(yīng)立即更換。料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)應(yīng)立即更換。;.26 中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)3.3.保持通暢保持通暢 靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回 血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓 推注。推注。 正確沖封管正確沖封管 維持靜脈輸液的速度不低于

11、維持靜脈輸液的速度不低于5ml/h,5ml/h,建議使用建議使用 輸液泵勻速輸液。輸液泵勻速輸液。 經(jīng)中心靜脈輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后，經(jīng)中心靜脈輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后， 要用要用20ml20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次。生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次。 24h24h持續(xù)輸液，必須保證每日沖管一次。持續(xù)輸液，必須保證每日沖管一次。;.27 中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)4.4.拔管方法拔管方法 穿刺點(diǎn)局部消毒，用無菌剪刀剪去縫線。穿刺點(diǎn)局部消毒，用無菌剪刀剪去縫線。 從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過快從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過快 過猛。過猛。 立即壓迫止血，覆蓋無菌油紗布封

12、閉皮膚立即壓迫止血，覆蓋無菌油紗布封閉皮膚 口，防止空氣栓塞，再用敷料固定。口，防止空氣栓塞，再用敷料固定。 測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。 囑患者臥床休息至少囑患者臥床休息至少3030分鐘，注意觀察患者分鐘，注意觀察患者 有無不適癥狀。有無不適癥狀。;.28 并發(fā)癥與處理并發(fā)癥與處理 1. 氣胸、血胸氣胸、血胸 注意觀察有無呼吸困難，皮下氣腫，捻發(fā)感。注意觀察有無呼吸困難，皮下氣腫，捻發(fā)感。 發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。 ;.29 并發(fā)癥與處理并發(fā)癥與處理 2. 導(dǎo)管脫出及移位導(dǎo)管脫出及移位 妥善固定導(dǎo)管。妥善

13、固定導(dǎo)管。 管道標(biāo)識(shí)上注明置管深度，每班認(rèn)真交接。管道標(biāo)識(shí)上注明置管深度，每班認(rèn)真交接。 每次輸液前必須抽回血。每次輸液前必須抽回血。 ;.30 并發(fā)癥與處理并發(fā)癥與處理 3. 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞 （切忌直接沖管）（切忌直接沖管） 消毒三通的二個(gè)接口，一個(gè)連接一支空的消毒三通的二個(gè)接口，一個(gè)連接一支空的10ml10ml注射器，另一個(gè)注射器，另一個(gè)連接抽好藥液連接抽好藥液的的25ml注射器。注射器。 將三通置于關(guān)閉抽好藥液的注射器方向，開放將三通置于關(guān)閉抽好藥液的注射器方向，開放10ml注射器方向，回抽注射器方向，回抽10ml注注射器使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，。射器使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，。 關(guān)閉關(guān)閉10ml注

14、射器三通口，開放藥液注射器的三通口，使藥液因負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管。注射器三通口，開放藥液注射器的三通口，使藥液因負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管。 再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉，使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉，使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留5分鐘后，打開三通并回分鐘后，打開三通并回吸，若有回血，則回吸吸，若有回血，則回吸25ml血棄去，再用生理鹽水沖管。血棄去，再用生理鹽水沖管。 ;.31 并發(fā)癥與處理并發(fā)癥與處理 4. 導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)相關(guān)性血行感染性血行感染（CRBSI） 患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，用一般情況無法解釋感染原因的。患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，用一般情況無法解釋感染原因的。 立即拔除中心靜脈導(dǎo)管立即拔除

15、中心靜脈導(dǎo)管，并行導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)檢查。陽性可作為診斷并行導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)檢查。陽性可作為診斷依據(jù)。依據(jù)。;.32 并發(fā)癥與處理并發(fā)癥與處理 5. 深靜脈血栓深靜脈血栓 觀察置管側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有無腫脹疼痛、紫紺觀察置管側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有無腫脹疼痛、紫紺 、皮溫降低、肢體、皮溫降低、肢體感覺和功能障礙、肩周不適。感覺和功能障礙、肩周不適。 懷疑有深靜脈血栓形成，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，常規(guī)行血管懷疑有深靜脈血栓形成，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，常規(guī)行血管B超或血管造影檢查，超或血管造影檢查，明確診斷。明確診斷。 懷疑或診斷深靜脈血栓，應(yīng)立即拔管，患肢制動(dòng)，抬高，溶栓治療。懷疑或診斷深靜脈血栓，

16、應(yīng)立即拔管，患肢制動(dòng)，抬高，溶栓治療。;.33 并發(fā)癥與處理并發(fā)癥與處理 6. 空氣栓塞空氣栓塞 除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。牢固，并避免液體滴空。 另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)1520min，或用無菌油紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，然后用無菌敷料包扎，或用無菌油紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，然后用無菌敷料包扎24h。 ;.341.