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文檔簡介

1、附件1成都市長期照護保險失能評估人員申請表姓名白璨性別男民族漢年齡36歲工作單位成都市新都區清流鎮衛生院學歷及專業臨床醫學 大專職 稱醫師聯系電話手機：座機：83074120通訊地址成都市新都區清流鎮清漁街93號工作簡歷2000年3月2007年12月 武警攀枝花支隊市武警醫院 全科醫師2008年5月2010年1月 成都市置信集團培訓學校校醫2010年1月2011年3月 成都市郫縣紅光鎮佳苑社區衛生服務站全科醫師2011年9月至今 成都市新都區清流鎮衛生院 全科醫師從事過何種鑒定工作機構 推薦意見 （蓋章） 年 月 日長期照護保險資格評定委員會意見 （蓋章) 年 月 日

2、 附件2姓名性別民族年齡工作單位學歷及專業職 稱聯系電話手機: 座機:通訊地址工作簡歷從事過何種鑒定工作醫療機構 推薦意見 （蓋章） 年 月 日 長期照護保險資格評定委員會意見 （蓋章） 年 月 日成都市長期照護保險失能評定專家申請表5附件3成都市長期照護保險失能評估人員推薦表（衛生系統）單位名稱：(蓋章）序號單位名稱姓名性別年齡學歷專業職稱工作年限聯系電話備注123456789- 7 10- 8 -附件4成都市長期照護保險失能評估人員推薦表（民政系統）單位名稱：（蓋章）序號單位名稱姓名性別年齡學歷專業職稱工作年限聯系電話備注12345678910附件5成都市長期照護保險失能評定專家推薦表單位名稱:（蓋章)序號單位名稱姓名性別年齡學歷專業職稱工作年限聯系電話備注12345678910 9 附件6成都市長期照護保險評估機構申請表機構名稱機構等級機構地址機構法人業務聯系人聯系電話申請機構類別成都市長期照護保險評估機構申請機構 意見 （蓋章) 年 月 日屬地經辦機構 推薦意見 （蓋章） 年 月 日 10 附件7成都市長期照護保險復評機構申請表機構名稱機構等級機構地址機構法人業務聯系人聯系電話申請機構類別成都市長期照護保險復評機構申

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