1、職業病危害現狀統計表單位名稱地址郵政編碼職業衛生主管部門負責人聯系電話職工總人數：人；生產工人數：人；其中臨時聘用人數：人；職業病危害因素類別職業病危害因素監測從事職業病危害人數應監測點數實監測點數監測率%合格點數合格率%超標點數超標率%正式工人臨時聘用工人農民工非農民工男女男女男女粉塵化學性毒物物理因素放射性因素生物因素合計職業健康監護職業病危害因素類別體檢情況建檔情況職業病發病情況（歷年累計數）應體檢實體檢體檢率應建檔實建檔建檔率塵肺中毒物理放射生物職工數民工數職工數民工數職工%民工%職工數民工數職工數民工數職工%民工%0+期期期期粉塵化學性毒物物理因素放射性因素生物因素合計職業衛生統計表

2、1填表人：審核人：填表日期：年月日（單位蓋章）接觸職業病危害因素人員職業史職業衛生統計表2姓名性別職業單位出生年月健康狀況籍貫參加工作時間現在工種檔案編號職業史（含既往史）接觸起止年月工作單位工種有害因素承辦人（簽字）（蓋章）用人單位領導（簽字）（蓋章）說明：職業史各項由用人單位填寫，無承辦人與用人單位領導的簽字、蓋章或虛假簽字蓋章的視為無效。16 / 16職業病危害作業人員分布統計表職業衛生統計表-3項目名稱作業地點作業活動從事有害因素人數粉塵化學毒物物理因素放射性因素生物因素職工民工職工民工職工民工職工民工職工民工填表人：審核人：填表日期：年月日（單位蓋章）接觸職業病危害因素作業人員登記表

3、職業衛生調查表4序號項目部名稱姓名性別出生年月籍貫工種職工身份有害因素名稱在本項目接觸起止時間在本項目累計接觸時間在本項目工種變動時間填表人：審核人：填表日期：年月日（單位蓋章）注：職工身份填寫職工或民工接觸職業病危害因素人員健康檢查情況登記表職業衛生統計表-5序號姓名性別出生年月籍貫現工種崗前體檢崗中體檢離崗體檢檔案編號體檢時間體檢結果體檢單位體檢時間體檢結果體檢單位體檢時間體檢結果體檢單位填表人：審核人：填表日期：年 月日（單位蓋章）食品衛生狀況統計表職業衛生統計表6項目名稱從業人員情況就餐人數衛生許可證領（核）發情況預防性衛生監督情況從業人數應體檢人數實體檢人數體檢率%應培訓人數實培訓人

4、數培訓率%應發健康證數實發健康證數核發率%應發許可證實發許可證核發率%應監督實監督監督率%填表人：審核人：填表日期： 年月日傳 染 病、職 業 病 月 報 表職業衛生統計表7病 名累計病例新病例病名累計病例新病例病名累計病例新病例計其中職工計其中職工計其中職工鼠疫麻疹登革熱霍亂百日咳肺結核非典型肺炎白喉血吸蟲病病毒性肝炎流行性腦脊髓膜炎絲蟲病 其中甲型猩紅熱包蟲病 乙型流行性出血熱麻風病 丙型狂犬病流行性感冒 丁型鉤端螺旋體病流行性腮腺炎 戊型布魯氏菌病麻疹痢疾炭疽新生兒破傷風 其中細菌性斑疹傷寒急性出血性結膜炎 阿米巴流行性乙型腦炎其它感染性腹瀉傷寒副傷寒黑熱病塵肺愛滋病瘧疾職業病中毒淋病 其中間日瘧放射性疾病梅毒 惡性瘧其它職業病脊髓灰質炎 未分型注：管內職工人數： 家屬人數：實際報出時間： 年 月 日 單位負責人： 填報人：所報數據均截止到每月30日職業病防治知識培訓統計表職業衛生統計表8日 期組織部門形式受教育對 象受教育人 數教育內容職業病防護設施登記表職業衛生統計表9編號設備名稱生產廠家規格型號單價