1、鼻與鼻骨的胚胎發育及解剖特點胚胎發育至第4 周（約相當于月經齡6 周）時，原始口腔周圍形成5 個突起；上方正中為額鼻突，兩側為兩個上頜突，下方為兩個下頜突。胚胎發育至第5周（約相當于月經齡7 周）時，在額鼻突的兩側形成一對鼻原基，鼻原基內、外兩側高起形成左、右內側鼻突和左、右外側鼻突，兩側內鼻突逐漸向中線及下部移動，到第7 周（約相當于月經齡9 周）在眼的下方、中線處融合形成鼻中部結構。外側鼻突和上頜突融合形成鼻側部及鼻翼，內側、外側鼻突在下方圍成鼻孔。鼻骨由額鼻突演化而來，在胚胎4 周（相當于月經齡7 周）時形成，在 9 周（約相當于月經齡11 周）時開始骨化。鼻分為外鼻、鼻腔和旁竇3 部分

2、。這里主要描述外鼻的結構，外鼻位于面部中央，呈三棱錐體形，上端狹窄與額部相連，為鼻根；下端游離呈隆起狀，突向前方，稱為鼻尖。鼻根與鼻尖之間的圓形嵴稱為鼻背或鼻梁。鼻背上部稱為鼻橋，以骨作支架，較硬而固定，表面的皮膚薄而松弛；下部以軟骨作支架，較軟而有彈性，表面的皮膚較厚，富含皮脂腺和汗腺。其附于顏面部分稱為鼻底。鼻骨位于顏面外上部，由一對呈長方形的骨板構成，上端窄而厚，下端寬而薄，位于兩側上頜突之間，構成鼻腔上壁一部分。國人* 鼻骨最小高度男2.8mm，女2.2mm;鼻骨最小寬男7.5 mm,女7.3 mm,鼻骨有內、外兩面和上、下、內側、外側四緣。兩側鼻骨在中線處愈合，也可能完全缺如。二、鼻

3、骨的超聲觀察與測量1.觀察時間：胎兒顏面部的形成主要在妊娠612周間。胎兒的鼻、唇、腭形成最晚，鼻、唇在11周能完全形成，腭到12周發育完全。在孕1113+6周 時，胎兒鼻骨檢查的成功率超過95%,因此在孕1113+6周即胎兒頂臀長相當于4584mm時進行鼻骨超聲掃查，除上述情況外，之所以選擇在1113 +6 周 進 行 鼻 骨 測量 還有 以 下 幾 個 因 素： 為 了 結 合 頸 后 透明 層（ nuchal translucency, NT）值，因合并使用鼻骨、NT及母體游離 的CG和妊娠性血漿蛋 白-A （pregnancy associated plasma protein A,

4、PAPP-A 進行篩查，在篩查陽性比 率為5%時，有可能查出超過95%的21-三體妊娠，而NT值的測量是在1113 + 6周。此時如檢查有異常可進行跟進檢測，如羊膜腔穿刺；如無異常也可 令孕婦心理安定，因大部分孕婦不愿做侵入性檢查2顯示方法：檢查鼻骨時超聲圖像應放大至只顯示頭部及上胸，取胎兒正中矢狀面：前方顯示鼻同時后方顯示菱腦，胎兒鼻骨呈水平走向，探頭聲束垂直鼻骨與胎兒面部中軸線約成45°角。3正常胎兒鼻骨的超聲表現：標準的正常鼻部聲像圖有三條清晰的線：上端的線代表皮膚，下方較厚且回聲較上端皮膚強的代表鼻骨，第三條線幾乎與皮膚相連但略高一點，代表鼻尖。早孕期胎兒鼻骨長度正常值6：

5、1111 + 6周平均 2.3mm （1.53.2mm）; 1212 + 6 周平均 2.6mm （1.44.2mm）; 1314 周 平均2.9mm（ 2.13.8mm） 。4 Down' s胎兒鼻骨超聲表現：鼻根低平，在正常鼻部聲像圖上出現的三條線特征消失，皮膚下方較厚且回聲較皮膚強的鼻骨回聲線消失；與皮膚相連代表鼻尖的回聲線降低。5 其它異常胎兒鼻骨超聲表現：無葉及半葉全前腦胎兒的鼻畸形超聲表現中也可出現鼻骨缺失或發育不良。單純唇裂胎兒的鼻骨長度明顯小于正常鼻骨長度范圍。孕早期利用胎兒鼻骨缺失的指標篩查胎兒21-三體綜合征目的：除孕早期產前篩查 Down綜合征的常規標記物外（頸部

6、半透明膜，游離 3 人類 絨毛膜促性腺激素和妊娠相關血漿蛋白質A） ， 還可采用胎兒鼻骨缺損分類標準的指標，本研究將評價該指標的實用價值。研究設計：美國研究人員對2411 例頂臀長為45-84 mm 的胎兒進行了鼻骨評價,其中包括 15 例唐氏綜合征患兒。如果檢查時沒有發現鼻骨存在的證據，便可以判斷為胎兒鼻骨缺失。與其他研究不同，檢查時發現皮下有薄的回聲深度線，即可定義胎兒鼻骨存在。研究人員對包括鼻骨評定在內的孕早期常規篩查綜合方案，進行了檢出率和假陽性率的評估性研究。結果：在2396 位正常孕婦中，有9 位（0.4%）孕婦的胎兒發現有鼻骨缺失（95%的可信區間為0.2%-0.7%），15位唐

7、氏綜合征患者中有8 位（ 53.3%）孕婦的胎兒發現有鼻骨缺失（ 95%可信區間為26.6%-78.7%）。采用1： 250 的風險切割值，常規孕早期篩查檢出率為 87%，假陽性率為4.3%。結合鼻骨測量的改進篩查方案可以提高孕早期唐氏綜合征篩查檢出率達90%，且假陽性率減少到2.5%。結論： 相對于目前其他的篩查方案而言，采用嚴格標準確定胎兒鼻骨是否缺失導致較少的病例被判斷為鼻骨缺失，可以簡化胎兒鼻骨作為孕早期篩查標記物的手段，從而增加篩查檢測率和降低假陽性率。摘 要 超聲在孕1113+6周即可顯示胎兒鼻骨。研究表明，鼻骨缺少與21-三體及其它染色體異常有很高的相關性。鼻骨檢查結合母血生化測

8、定綜合篩查可使21-三體的檢查率增加至超過95。關鍵詞 胎兒 鼻骨 超聲21-三體Study on fetal nasal bone by ultrasoundYang Xiaodong, Li ShengliDepartment of ultrasound, Shenzhen Maternal and Child Healthcare Hospital, Shenzhen 518028 ChinaABSTRACT The fetal nasal bone can be visvalized by ultrasonography at 1113 6 weeks of gestation. Se

9、veral studies have demonstrated a high association between absent nasal at 1113 6 weeks of gestation and trisomy 21, as well as other chromosomal abnormalities. Examination of the nasal bone can increase the detection rate of screening of fetuses with trisomy 21 by the first trimester scan and serun

10、 biochemistry to more than 95%.KEY WORDS Fetus Bone Ultrasonography Trisomy 21由于超聲檢查對胎兒無創傷、無致畸作用、無疊加效應，診斷準確且安全性高，是產前診斷與篩查胎兒畸形的重要診斷工具，是目前產科首選的影像診斷方法。隨著遺傳超聲學的研究深入，超聲作為胎兒染色體畸形尤其是染色體三體畸形的篩查工具，已越來越為人們所重視。已有很多研究證實，染色體三體征胎兒的一些特征體格發育及某些結構異常能夠在胎兒期為超聲所檢出，使三體征胎兒（尤其是21-三體兒）產前檢出率明顯提高。對胎兒鼻骨的產前超聲檢查的深入研究，有可能成為一個產前檢

11、出胎兒三體征的又 一個超聲指標。本文對此問題就目前國內外的研究進展做一簡單綜述。一、 鼻與鼻骨的胚胎發育及解剖特點胚胎發育至第4 周（約相當于月經齡6 周）時，原始口腔周圍形成5 個突起；上方正中為額鼻突，兩側為兩個上頜突，下方為兩個下頜突。胚胎發育至第5 周（約相當于月經齡7 周）時，在額鼻突的兩側形成一對鼻原基，鼻原基內、外兩側高起形成左、右內側鼻突和左、右外側鼻突，兩側內鼻突逐漸向中線及下部移動，到第7 周（約相當于月經齡9 周）在眼的下方、中線處融合形成鼻中部結構。外側鼻突和上頜突融合形成鼻側部及鼻翼，內側、外側鼻突在下方圍成鼻孔。鼻骨由額鼻突演化而來，在胚胎4 周（相當于月經齡7 周

12、）時形成，在9 周（約相當于月經齡11 周）時開始骨化1 。鼻分為外鼻、鼻腔和旁竇3 部分。這里主要描述外鼻的結構，外鼻位于面部中央，呈三棱錐體形，上端狹窄與額部相連，為鼻根；下端游離呈隆起狀，突向前方，稱為鼻尖。鼻根與鼻尖之間的圓形嵴稱為鼻背或鼻梁。鼻背上部稱為鼻橋，以骨作支架，較硬而固定，表面的皮膚薄而松弛；下部以軟骨作支架，較軟而有彈性，表面的皮膚較厚，富含皮脂腺和汗腺。其附于顏面部分稱為鼻底。鼻骨位于顏面外上部，由一對呈長方形的骨板構成，上端窄而厚，下端寬而薄，位于兩側上頜突之間，構成鼻腔上壁一部分。國人成人鼻骨最小高度男2.8mm,女2.2mm；鼻骨最小寬男 7.5 mm,女7.3

13、mm,鼻骨有內、外兩面和上、下、內側、外側四緣。兩側鼻骨在中線處愈合，也可能完全缺如2。二、21-三體的面部與鼻骨（nasal bone, NB）特點21-三體患兒臨床上有特殊的面容，如眼距寬、鼻根低平、舌常伸出口外、耳小、表情呆滯。1866 年Langdong Dowm 3 首先描述了21-三體的臨床特點，故 21-三體綜合征( trisomy 21 ) 又稱唐氏綜合征( Dowmsyndrome)。產前對這些異常全部作出評價很難。Langdong Dowm注意到21-三體患者的一個共同特征是鼻骨小。后來人體分析學研究也發現，約50唐氏綜合征患者鼻骨異常短4。在流產21-三體胎兒中進行的 X

14、 光檢查也發現，約 50的胎兒鼻骨缺失或發育不良(定義為無法觀察到鼻骨或鼻骨長度小于0.5mm) 。這些研究結果激勵了研究人員提出大膽的假設：通過產前超聲對胎兒的鼻骨觀察，有可能在妊娠較早時期 發現Down' s胎兒。本文將下面的內容進行重點描述。三、鼻骨的超聲觀察與測量1.觀察時間：胎兒顏面部的形成主要在妊娠612周間。胎兒的鼻、唇、腭形成最晚，鼻、唇在 11周能完全形成，腭到12周發育完全1。在孕1113十6周時，胎兒鼻骨檢查的成功率超過95%5，因此在孕1113十6周即胎兒頂臀長相當于 4584mm時進行鼻骨超聲掃查，除上述情況外，之所以選擇 在11 13十6周進行鼻骨測量還有以

15、下幾個因素：為了結合頸后透明層( nuchal translucency, NT)值， 因合并使用鼻骨、NT及母體游離0-hCG和妊娠性血漿蛋白-A (pregnancy associated plasma protein A,PAPP-A)進行篩查，在篩查陽性比率為5%時，有可能查出超過 95%的21-三體妊娠，而NT值的測量是在1113十6周。此時如檢查有異常可進行跟進檢測，如羊膜腔穿刺；如無異常也可令孕婦心理安定， 因大部分孕婦不愿做侵入性檢查。2顯示方法：檢查鼻骨時超聲圖像應放大至只顯示頭部及上胸，取胎兒正中矢狀面：前方顯示鼻同時后方顯示菱腦，胎兒鼻骨呈水平走向，探頭聲束垂直鼻骨與胎兒

16、面部中軸線約成45 °角。3正常胎兒鼻骨的超聲表現：標準的正常鼻部聲像圖有三條清晰的線：上端的線代表皮膚，下方較 厚且回聲較上端皮膚強的代表鼻骨，第三條線幾乎與皮膚相連但略高一點，代表鼻尖。早孕期胎兒鼻骨長度正常值6： 11 11 +6周平均 2.3mm (1.53.2mm) ; 1212+6周平均 2.6mm (1.44.2mm) ; 13 14 周平均 2.9mm( 2.13.8mm)。4. Down' s胎兒鼻骨超聲表現：鼻根低平，在正常鼻部聲像圖上出現的三條線特征消失，皮膚下方 較厚且回聲較皮膚強的鼻骨回聲線消失；與皮膚相連代表鼻尖的回聲線降低。5其它異常胎兒鼻骨超聲

17、表現：無葉及半葉全前腦胎兒的鼻畸形超聲表現中也可出現鼻骨缺失或發育不良。單純唇裂胎兒的鼻骨長度明顯小于正常鼻骨長度范圍7四、臨床應用1 提高早孕期21-三體癥的篩查率：21-三體癥的最初篩查是在1970 年代， 開始是基于21-三體癥與高齡孕婦的相關性上8 ；1980 年代后期推出了一種新的方法9，不單考慮孕婦年齡，還加入了孕婦血液中多種胎兒及胎盤生化物質在計算內，如母血清甲胎蛋白( a-fetoprotein, AFP )、游離雌三醇 (unconjugated estriol, uE3)、總及游離 0 絨毛促性腺激素(total and free-human chorionic gonad

18、otropin, hCG )、抑制素A( inhibin-A )，將這些數據結合年齡作為篩查指標，比只考慮孕婦年齡更有效，在篩查陽性比率為5%時，能識別出50%70%的21-三體胎；至ij 1990年代醫學界首度引進了1113十6周胎兒NT厚度配合孕婦年齡的篩查方法10， 11，現已證明，在篩查陽性比率設定為5時，這方法能夠識別約75的21-三體胎，如再結合母體游離0 -hCG和PAPP-A可識別85 %90%的21-三體胎121 ;在2001年醫學界發現60%70%的21-三體胎的鼻骨無法在 1113十6周超聲掃描中觀察到，初步結果表明，這項發現能夠使早孕期超聲掃描結合血清生化指標綜合篩查的

19、檢出率超過95%13。數項研究顯示，在孕 1113十6 周胎兒鼻骨缺失與21-三體及其它染色體異常有很高的相關性。因此，在早孕期鼻骨可作為篩查21-三體的一個重要指標。2 .中孕期21-三體癥的的篩查：在孕1524周進行的超聲研究報導，約65%的21-三體鼻骨發育不全（定義為無法觀察到鼻骨或長度少于2.5mm）13,14。3其它染色體異常及全前腦的篩查：研究表明，在21-三體胎兒中，鼻骨缺失發生率約60%-70%；在 18-三體胎兒中則有約50%， 在 13-三體胎兒中有30%。 全前腦和三倍體胎兒也會有鼻部異常，包含鼻骨缺失和發育不全，因此超聲發現鼻骨發育不良時對上述異常的診斷有幫助。4胎兒

20、有單純唇裂時要注意其鼻骨的發育情況。有報道：單純唇裂的鼻骨長度明顯低于正常鼻骨長 度范圍，而單純腭裂或腭裂合并唇裂的胎兒鼻骨長度與正常鼻骨長度沒有顯著差異，研究者認為唇、腭裂胎兒鼻骨發育的差異可能與唇、腭裂的發病機理不同有關7 。臨床在參考胎兒鼻骨發育情況時還要注意：在染色體正常的胎兒中，鼻骨發育不全的流行率與母親所屬人種相關。Nicolaides 15報道合并數據納入了15,822 名胎兒，成功量的胎兒鼻骨達97.4；其中染色體正常的胎兒中有1.4鼻骨缺失，而21-三體胎中則有69；研究還發現，鼻骨缺失的發生率隨頭臀長增長而下降、隨NT 厚度增加，且與白種人比較，在非裔加勒比人中顯著增多。C

21、iceros 16研究顯示，鼻骨缺失率高加索人為2.2%，非洲加勒比族人為9.0%，亞洲人為5.0%。因此，在計算21-三體篩查的似然比時，必須就這些混雜因素作出調整。目前尚未能準確推測得到，在中孕期借著合并孕婦年齡、血清生化檢查及超聲胎兒鼻骨掃查結果，作為 21-三體的篩查方法所能到達的檢出率。但基于目前的資料，鼻骨發育不全很可能是一個在中孕期對篩查21-三體敏感及特異性最高的標記。五、發展前景超聲掃查鼻骨的測定在臨床有很大的應用價值：可提高21-三體的檢出率，鼻骨掃查結合血清生化指標綜合篩查21-三體的檢出率超過95%。還可輔助其它染色體異常的檢出，如13-三體和三倍體研究表明，早孕期（1

22、1-14 周）羊膜腔穿刺較絨毛取樣和中孕期羊膜腔穿刺胎兒流失率高出2、馬蹄內翻足發病率高出1.6；此方法是非侵入性檢查，可避免侵入性檢查所帶來的并發癥，且此項方法快速、方便、可重復、成本低，此檢查在早孕期即可應用，可較早的做出產前診斷，若選擇終止妊娠可在早期進行人工 流產術，把創傷降低到最小。六、假陽性的避免首先選擇適當的孕周；其次對胎兒鼻骨異常的判斷要有統一標準；此外測量切面要標準，沒有標準的切面圖像不可能測出準確的值。因此進行此項工作的超聲醫師必須接受正規的訓練，使其掌握測量鼻骨的 標準及技巧，并對測量結果的分布和圖像質量進行分析、總結后，測量誤差會減小。英國胎兒醫學基金會（ Fetal

23、Medicine Foundation FMF ）制定了一整套嚴格、標準的培訓及品質檢定程序，培訓包括：理論課，如何取得標準的聲像圖及測量鼻骨的實習指導，定期及持續評審（審核量度分布圖及抽查超聲醫師的留圖）。準確測量鼻骨的能力有賴于適當的訓練、標準的遵守、技巧的掌握及操作醫師的態度。參考文獻1鄒仲之，組織學與胚胎學.北京：人民衛生出版社，2002, 1 2469.2張為龍，鐘世鎮，臨床解剖學叢書.北京：人民衛生出版社，1994, 226227.3 Dowm LJ.Observation on an ethnic classification of idiots. Clin Lectures a

24、nd Reports, London Hospital 1866; 3: 259-62.4 Farkas LG, Katic MD, Forrest CR, et al. Surface anatomy of the face in the Down,s syndrome: linear and angular measurements in the craniofacial regions, J Craniofac Surg 2001;12:373-9.5 Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, et al. Absence of nasal bone in

25、 fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an abservational study. Lancet 2001:358;1665-7.6 Mireille N. Bekker, MD, Jos W. R. Twisk, et al. Reproducibility of the Fetal Nasal Bone Length Measurement. J Ultrasound Med 2004 :23:1613-16187 Hansen L, Skovgaard LT, Nolting D, et al. Human pren

26、atal nasal bone lengths: normal standards and length values in fetuses with cleft lip and cleft palate. Cleft Palate Craniofac J. 2005 Mar;42(2):165-70.8 Snijders RJM, Sebire NJ, Cuckle H, et al, Maternal age and gestational age specific risks for chromosomal defects. Fetal Diag Ther 1995;10:356-67.

27、9 Hecht CA, Hook EB. The imprecision in rates of Down syndrome by 1-year maternal age intervals: a critical analysis of rates used in biochemical screening. Prenat Diagn 1994;14:729-38.10 Pandya PP, Snijders RJM, Johnson SJ, et al. Screening for fetal trisomies by maternal age and fetal nuchal trans

28、lucency thickness at 10-14 weeks of gestation.BJOG 1995;102:957-62.11 Snijders RJM, Noble P, Sebire N, et al. UK multicentre project on assessment of risk of trizomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Lancet 1998;351:343-6.12 Spencer K, Souter V,

29、Tul N,et al. A screening program for trizomy 21 at 10-14 weeks using fetal nuchal translucency ,materal serum free -human Chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:231-7.13 Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, et al. Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15-22 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Jan;21(1):15-8.14 Sonke J, Nicolaides KH. Prenatal ultrasonographic diagnosis of nasal bone abnormalities in three fetuses with Down