1、近期一寸免冠正面女性婚前醫學檢查表填寫日期：年月日姓 名：出生日期：年月日身份證號：職 業：文化程度：民族戶口所在地屬 省市區（縣）街道（鄉）現 住址：郵編：口口工作單位： 聯系電話： 對方姓名：以一下一由一醫一生一填一寫 編號:檢查日期：對方編號.年月日血緣關系：無表堂其他既往病史：無心臟病肺結核肝臟病泌尿生殖系疾病糖尿病高血壓精神病性病癲癇甲亢先天疾患手術史：無有其他：現病史:無有月經史:初潮年齡歲經期、周期：/量：多中少痛經：無輕中 重末次月經：年月日既往婚育史.:無有（喪偶，離異）足月次早產次流產次子、女人與遺傳有關的豕族史：無盲聾啞精神病先天性智力低下先天性心臟病血友病糖尿病 其他患

2、者與本人關系 家族近親婚配：無有（父母祖父母 外祖父母）血壓:/ mmHg精神狀態：正常異常智力：正常異常（常識、判斷、記憶、計算）受檢者簽名體格檢查特殊體態：無特殊面容：無皮膚毛發：正常異常醫師簽名五官：正常異常腺：正常異常心：心率次/分 心律雜音：無肺：正常異常肝：未及可及四肢脊柱：正常異常其他:檢查醫師簽名:第二性征：陰毛：正常稀少 無乳房：正常 異常生殖器：肛查（常規）：外陰：分泌物：子宮：附件：陰道檢查（必要時）：外陰：陰道：宮頸：子宮：附件：其它同意陰道檢查：本人簽字： 檢查醫師簽名： 實驗室及特殊檢查檢 驗 報 告 粘 貼 處檢查結果：未見異常：異常情況：疾病診斷：醫學意見：未發

3、現醫學上不宜結婚的情形建議暫緩結婚建議不宜生育建議不宜結婚建議采取醫學措施，尊重受檢者意愿受檢雙方簽名：/婚前衛生咨詢： 咨詢指導結果:轉診醫院：接受指導意見不接受指導意見，知情后選擇結婚，后果自己承擔 受檢雙方簽名： 轉診日期：年/月日預約復診日期:年月日出具婚前醫學檢查證明日期：年月日主檢醫師簽名:男性婚前醫學檢查表填寫日期：年月日姓 名：出生日期：年月日身份證號：職 業：文化程度：民族戶口所在地屬 省市區（縣）街道（鄉）現 住址：郵編：口口工作單位： 聯系電話： 對方姓名：一以一下一由一醫一生一填一寫編號：對方編號.檢查日期：年月日血緣關系：無表堂 其他既往病史：無心臟病肺結核肝臟病泌尿

4、生殖系疾病糖尿病高血壓精神病性病癲癇甲亢先失疾患手術史:無有其他：現病史：無有既往婚育史：無有（喪偶、離異）子女人與遺傳有關的豕族史：無盲聾精神病先天性智力低下先天性心臟病血友病糖尿病其他患者與本人關系家族近親婚配： 無 有（父母 祖父母 外祖父母）受檢者簽名醫師簽名體格檢查血壓： / mmHg精神狀態：正常異常智力：正常 異常（常識、判斷、記憶、計算）五官：正常 異常心：心率 次/分 心律肺：正常異常特殊體態：無有特殊面容：無有皮膚毛發：正常異常甲狀腺：正常 異常雜音：無有肝：未及可及四肢脊柱：正常異常其他：檢查醫師簽名：第二性征：喉結：有無生殖器：引頸：正常 異常 包皮： 正常 過長 包莖

5、睪丸：雙側捫及體積（ml）左右 未捫及：左 右附睪：雙側正常結節：左右精索經脈曲張：無 有：部位程度其他檢查醫師簽名：實驗室及特殊檢查檢 驗 報 告 粘 貼 處檢查結果：未見異常：異常情況：疾病診斷：醫學意見：未發現醫學上不宜結婚的情形建議暫緩結婚建議不宜生育建議不宜結婚建議采取醫學措施，尊重受檢者意愿受檢雙方簽名：/婚前衛生咨詢： 咨詢指導結果：接受指導意見不接受指導意見，知情后選擇結婚，后果自己承擔受檢雙方簽名：/轉診醫院：轉診日期：年月日預約復診日期：年月日出具婚前醫學檢查證明日期： 年月日主檢醫師簽名：婚前醫學檢查證明省市區（縣）街道（鄉）編號:姓名出生日期年月日照片粘貼處性別民族身份證號單位或職業現住址對方姓名直系、代內旁糸血親關系無有婚前醫學檢查結果：醫學意見：建議不宜結婚建議不宜生育建議暫緩結婚未發現醫學上不宜結婚的情形建議采取醫學措施，尊重受檢者意愿主治醫師簽 字檢查單位專用章注：1、本證明有效期為三個月。2、對上述結果又異議，可申請醫學技術鑒定。此聯交婚姻登記部門。年 月日婚前醫學檢查證明存根省市區（縣）街道（鄉）編號:姓名出生日期年月日照片粘貼處性別民族身份證號單位或職業現住址對方姓名直系、代內旁