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文檔簡介
1、出口植物源性食品原料種植基地檢驗檢疫備案申 請 表生產加工企業名稱： 生產加工企業地址： 產 品 類 別： 基 地 名 稱： 基 地 地 址： 申請日期： 年 月 日 出入境檢驗檢疫局印制填 寫 說 明1. 種植基地應該按照規定逐項填寫本表，一式三份，文字簡練、清楚，內容真實。2. 出口食品加工企業審查后，應當簽署是否同意向檢驗檢疫機構備案的意見和與備案單位的關系。3. 本表由出口食品加工企業在申請基地備案時與其他材料一并送交所在地檢驗檢疫機構。出口生產加工企業信息申請企業企業名稱（中英文）企業地址（中英文）衛生注冊/登記號有效期限年 月 日至 年 月 日企業負責人聯系電話e-mail 地址企
2、業基地管理權限類別 自有基地（需有基地所有權證明材料，共 份）。 合同基地 （需提供與土地種植戶的基地管理合同，共 份；種植戶的土地承包合同，共 份）。 其他：企業基地管理能力基地管理組織（部門）情況組織管理制度（基地方面）基地管理人員狀況植保員姓 名培訓機構植保員證 號農業化學品殘留控制措施農用化學品種類及控制措施培訓計劃（含種植及管理、農用化學品安全使用等內容）基地監管（農用化學品使用、原料安全采收等措施）基地異常情況監控及應急措施農業化學品殘留控制措施異常情況報告措施原料驗收、溯源管理措施殘留檢測自控措施疫病疫情發生與防治的報告制度其它方面提供的文件清單（基地管理制度方面）申請企業承諾：
3、1. 本企業所提供的出口種植基地備案申請材料屬實，否則責任自負。2. 加強備案種植基地的日常監管，確保備案種植基地符合相關要求。3. 認真執行和落實農殘檢測自控措施。4. 不收購、加工非備案種植基地或非本企業自控基地原料冒充備案種植基地原料。5. 嚴格執行全過程溯源管理。 申請企業負責人簽字： 年 月 日出口植物源性食品原料種植基地信息概況基地名稱（中英文）基地地址（中英文）基地負責人聯系電話土地總面積畝預 計年種植面積畝基 地 形 式土 地 面 積自 有 基 地合 同 基 地其 它 形 式（畝）基地總地塊數量及詳細信息（地塊代號、種類、責任人、聯系方式、地塊面積、預計鮮品產量）環境狀況周圍環
4、境狀況基地栽培介質或土壤狀況基地灌溉水來源及水質狀況管理能力企業對基地地塊的指導、管理方式基地地塊自行管理情況各地塊植保人員狀況農業化學品采購控制程序及措施農業化學品保管是否專人保管保管人員姓名農業化學品存放倉庫是否專庫倉庫標識農業化學品施放程序（領用、稀釋、施用等）施藥安全程序（安全培訓、急救等）安全處理措施（含空瓶/剩藥等）農業化學品控制溯源程序基地本年度種植計劃（產品名稱、計劃種植時間、計劃種植面積、預計產量、分布地塊）采收/裝運控制措施(采收期、原料標識、溯源、衛生控制等)提供的文件清單（基地控制管理方面）基地承諾：1. 保證備案種植基地內不使用規定禁止使用的農業化學品。2. 保證所使用的農業化學品來源合法，并保存采購票據備查。3. 保證種植期間實行農業
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