1、2型糖尿病口服藥物治療型糖尿病口服藥物治療主講：主講： 上海內(nèi)分泌研究所上海內(nèi)分泌研究所內(nèi)容內(nèi)容 糖尿病現(xiàn)況糖尿病現(xiàn)況 口服控糖藥物單藥治療口服控糖藥物單藥治療 口服控糖藥物聯(lián)合治療口服控糖藥物聯(lián)合治療 小結(jié)小結(jié)內(nèi)容內(nèi)容 糖尿病現(xiàn)況糖尿病現(xiàn)況 口服控糖藥物單藥治療口服控糖藥物單藥治療 口服控糖藥物聯(lián)合治療口服控糖藥物聯(lián)合治療 小結(jié)小結(jié)糖尿病的患病率越來越高糖尿病的患病率越來越高2002年全國營養(yǎng)調(diào)查（18歲以上人口）采用多階段分層整群隨機抽樣法，共測定18歲以上人群血糖52416人，糖尿病診斷參照1999年國際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)李立明, 等. 中華流行病學(xué)雜志, 2005, 26: 478-484

2、. 我國大城市20歲以上人群糖尿病患病率已達6.37%2007年年6月月2008年年5月中國月中國20歲以上成年人糖尿病患歲以上成年人糖尿病患病率病率已達到已達到9.7%!患病率（患病率（%）Wenying Yang, NEJM 2010;362:1090-1012010年年2011年中國年中國18歲以上成年人歲以上成年人糖尿病患病率糖尿病患病率已達到已達到11.6%!男男性：性：12.1%，女性：，女性：11.0%；城市城市14.3%，農(nóng)村，農(nóng)村10.3%糖尿病前期：糖尿病前期：50.1%JAMA 2013我國糖尿病的流行特點在我國糖尿病患病人群中，以在我國糖尿病患病人群中，以2 2型糖尿病

3、為主型糖尿病為主20072007年版中國年版中國2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南中國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥患病率高中國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥患病率高患病率（）患病率（） 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組. 19912000年全國住院糖尿病患者慢性年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報2002; 24: 447-51.2型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病中國中國2型糖尿病患者型糖尿病患者 HbA1c 達標(biāo)率達標(biāo)率中國糖尿病健康管理調(diào)查中國糖尿病健康管理調(diào)

4、查 2004華北、華南、華東、華西和東北華北、華南、華東、華西和東北5 個地個地區(qū)區(qū)49 家市級中心醫(yī)院家市級中心醫(yī)院參與分析的患者參與分析的患者 2248 例例中國糖尿病健康管理調(diào)查中國糖尿病健康管理調(diào)查 2006中國中國18個城市個城市60家醫(yī)院登記治療超過家醫(yī)院登記治療超過12個月的糖尿病患者個月的糖尿病患者參與分析的患者參與分析的患者 2702 例例Pan CY. Cur Med Res Opin. 2009; 25: 39-45 潘長玉等中華內(nèi)分泌代謝雜志20:420-424,2004達標(biāo)率（達標(biāo)率（% %）25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%7.5%達標(biāo)率

5、（達標(biāo)率（% %）26.8%28.3%010%20%30%40%50%6.5%8%41.1%平均平均HbA1c：7.6%平均平均HbA1c：7.7%UKPDS：糖尿病相關(guān)并發(fā)癥與：糖尿病相關(guān)并發(fā)癥與HbA1cHbA1c每降低每降低1%危險降低危險降低(P.0001)1%糖尿病糖尿病相關(guān)死亡相關(guān)死亡心肌梗死心肌梗死微血管微血管并發(fā)癥并發(fā)癥截肢或因為外周截肢或因為外周動脈疾病死亡動脈疾病死亡21%14%37%43%相對危險N=3642UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study. Data adjusted for age, sex, and et

6、hnic group, expressed for white men aged 5054 years at diagnosis and with mean duration of diabetes of 10 years. Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405412.2型糖尿病的病理生理缺陷胰高血糖素胰高血糖素（a細胞）細胞）肝臟中葡肝臟中葡萄糖產(chǎn)生萄糖產(chǎn)生肌肉、脂肪攝取肌肉、脂肪攝取葡萄糖葡萄糖胰島素抵抗胰島素抵抗高血糖高血糖肝臟肝臟胰胰 腺腺脂肪脂肪肌肉肌肉肝臟肝臟 胰島素胰島素（細胞）細胞）內(nèi)容內(nèi)容 糖尿病現(xiàn)況糖尿病現(xiàn)況 口服控糖藥

7、物單藥治療口服控糖藥物單藥治療 口服控糖藥物聯(lián)合治療口服控糖藥物聯(lián)合治療 小結(jié)小結(jié)各類藥物降糖療效各類藥物降糖療效干預(yù)措施干預(yù)措施HbA1C下降幅度下降幅度()磺脲類藥物磺脲類藥物1.0-2.0雙胍類藥物雙胍類藥物1.0-2.0格列酮類藥物格列酮類藥物0.5-1.4格列奈類藥物格列奈類藥物0.5-1.5-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素胰島素不等不等GLP-10.5-1.0DPP40.5-0.8Nathan D, Buse J, Davidson M, Ferranini E, Holman R, Sherwin R, and Zinman B.最新最新 ADA/EASD 2 型糖

8、尿病管理共識型糖尿病管理共識Online in Diabetes Care 2008; 31(12) and Diabetologia October 2008各類藥物降糖療效各類藥物降糖療效干預(yù)措施干預(yù)措施HbA1C下降幅度下降幅度()SGLT2抑制劑（達格列凈）抑制劑（達格列凈）0.9-1.2Nathan D, Buse J, Davidson M, Ferranini E, Holman R, Sherwin R, and Zinman B.最新最新 ADA/EASD 2 型糖尿病管理共識型糖尿病管理共識Online in Diabetes Care 2008; 31(12) and D

9、iabetologia October 2008 SGLT2抑制劑（達格列浄，Dapaglifozin）：是鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑。2014年1月，美國FDA批準(zhǔn)用于2型糖尿病。2012年歐洲藥監(jiān)局批準(zhǔn)二甲雙胍與此藥的固定復(fù)方制劑。 禁用于1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、中重度腎衰 ESRD、膀胱癌。 不良反應(yīng)：泌尿系感染。a 雙胍類：二甲雙胍雙胍類：二甲雙胍 優(yōu)點 減少肝臟葡萄糖產(chǎn)生 罕見低血糖 安全性高 體重增加少 對血脂有益 減少大血管并發(fā)癥(UKPDS) 缺點 乳酸酸中毒 胃腸道反應(yīng)達到50% 不耐受達到4% 影響內(nèi)因子的作用 禁忌癥： 腎功能損害 心力衰竭 缺氧狀態(tài)腎功能不全腎功能

10、不全二甲雙胍以原形二甲雙胍以原形由腎臟排泄由腎臟排泄二甲雙胍二甲雙胍在體內(nèi)聚集在體內(nèi)聚集乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒腎功能不全患者禁用二甲雙胍腎功能不全患者禁用二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍血清肌酐水平血清肌酐水平 男性男性1.5mg/dL(132.6umol/L) 女性女性1.4mg/dL(123.8umol/L)肌苷清除率肌苷清除率60ml/min2 胰島素增敏劑 通過激活存在于肝臟、肌肉、脂肪組織中的PPAR受體來提高胰島素的敏感性 改善細胞功能 單藥或聯(lián)合其他藥物治療，低血糖風(fēng)險小 對高密度脂蛋白及游離脂肪酸有益b 噻唑烷二酮增敏劑類噻唑烷二酮增敏劑類PPARPPAR 激動劑激動劑基因轉(zhuǎn)錄基因轉(zhuǎn)

11、錄PPAR RXR蛋白合成蛋白合成mRNA噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類(TZD)的作用機制的作用機制增加對胰島素的反應(yīng)增加對胰島素的反應(yīng) 增加葡萄糖攝取增加葡萄糖攝取 降低脂肪酸釋放降低脂肪酸釋放屬于核受體轉(zhuǎn)錄因子家族屬于核受體轉(zhuǎn)錄因子家族與與RXR合成二聚體合成二聚體調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄以調(diào)控脂代謝；調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄以調(diào)控脂代謝；與脂肪細胞分化及線粒體產(chǎn)與脂肪細胞分化及線粒體產(chǎn)生有關(guān)，與糖尿病，肥胖，生有關(guān)，與糖尿病，肥胖，高血壓及炎癥有關(guān)高血壓及炎癥有關(guān)噻唑烷二酮類：生物效應(yīng)噻唑烷二酮類：生物效應(yīng) 加速脂肪細胞分化 增加游離脂肪酸的攝取及儲存；提高皮下脂肪的蓄積vs.內(nèi)臟脂肪 降低甘油三酯水平從而減輕胰島

12、素抵抗，導(dǎo)致葡萄糖攝取增加（GLUT1和GLUT4易位） TNF-a表達減少 不增加或輕微增加胰島素分泌，胰島素增敏劑可能原因可能原因TZD的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)水鈉潴留水鈉潴留水腫患者慎用水腫患者慎用心衰心衰NYHA分級分級和和級密切監(jiān)測級密切監(jiān)測有心衰危險的患者密切監(jiān)測有心衰危險的患者密切監(jiān)測心功能心功能NYHA、級心衰禁用級心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用心衰及其他心血管疾病慎用3水鈉潴留水鈉潴留水腫和體重增加水腫和體重增加加重心衰風(fēng)險加重心衰風(fēng)險與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可能加重與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可能加重水鈉潴留！水鈉潴留！血管擴張血管擴張機制不明機制不明直接血管活性效應(yīng)直接血管活性效應(yīng)毛細血管內(nèi)

13、皮細胞通透性毛細血管內(nèi)皮細胞通透性激活腎小管的醛固酮敏感激活腎小管的醛固酮敏感性鈉運轉(zhuǎn)通道性鈉運轉(zhuǎn)通道 c 胰島素促泌劑發(fā)展歷程胰島素促泌劑發(fā)展歷程第一代第一代SU第二代第二代SU第三代第三代SU20世紀(jì)世紀(jì)50年代年代開始用于臨床開始用于臨床 20世紀(jì)世紀(jì)60年代年代開始用于臨床開始用于臨床 20世紀(jì)世紀(jì)90年代初期年代初期用于臨床用于臨床 20世紀(jì)世紀(jì)90年代后期年代后期開始用于臨床開始用于臨床 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲 格列本脲、格列齊特格列本脲、格列齊特 格列吡嗪、格列喹酮格列吡嗪、格列喹酮格列美脲格列美脲非非SUSU胰島素胰島素促泌劑促泌劑 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格

14、列奈胰島素促泌劑：胰島素促泌劑： 磺脲類、格列奈類、苯丙氨酸衍生物磺脲類、格列奈類、苯丙氨酸衍生物 增加基礎(chǔ)/餐后胰島素水平 依靠依靠細胞功能細胞功能 降低糖化血紅蛋白1%-2% 用量 磺脲類：12次/天 格列奈類、苯丙氨酸衍生物：3次/天 正常治療劑量：會出現(xiàn)體重增加、過敏、低血糖磺脲類藥物磺脲類藥物 禁忌癥 已知對該藥物有過敏反應(yīng) 磺胺類藥物過敏磺胺類藥物過敏 DKA(酮癥酸中毒酮癥酸中毒) 1型糖尿病型糖尿病磺脲類藥物磺脲類藥物下列藥物推薦的劑量范圍 格列美脲：1-4mg QD（部分降糖以外的作用）（部分降糖以外的作用） 格列齊特緩釋片格列齊特緩釋片30-120mgQD(有中國人的循證醫(yī)

15、學(xué)證據(jù)有中國人的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)） 格列吡嗪控釋片：5-20mg QD 格列喹酮：30-60mg TID（腎臟保護（腎臟保護) 格列苯脲：1.25-10mg QD 或分兩次給藥 調(diào)整劑量 如有需要每周一次不同長效制劑（一天一次）的劑型特點不同長效制劑（一天一次）的劑型特點基質(zhì)劑型基質(zhì)劑型惰性基質(zhì)親脂基質(zhì)親水基質(zhì)親水基質(zhì)表殼劑型表殼劑型不溶解表層可滲透表層動力滲透系統(tǒng)動力滲透系統(tǒng)由動力泵控制的釋放系統(tǒng)藥物恒定釋放藥物恒定釋放藥物可調(diào)節(jié)釋放藥物可調(diào)節(jié)釋放藥物延遲釋放藥物延遲釋放普通長普通長效制劑效制劑半衰期長；有活性代謝產(chǎn)物有效血藥濃度有效血藥濃度維持時間延長維持時間延長持續(xù)釋放劑型（緩釋或控釋制劑）

16、持續(xù)釋放劑型（緩釋或控釋制劑）促分泌劑與促分泌劑與SUR1/ Kir6.2SUR1/ Kir6.2的作用的作用瑞格列奈瑞格列奈格列本脲格列本脲格列美脲格列美脲 D860D860格列齊特格列齊特 那格列奈那格列奈格列吡嗪格列吡嗪 米格列奈米格列奈 磺脲類藥物的藥理作用磺脲類藥物的藥理作用共性共性通過胞吐通過胞吐分泌胰島素分泌胰島素去極化去極化KATP 通道關(guān)閉通道關(guān)閉通道打開通道打開K+Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919磺脲類磺脲類Ca2+ 內(nèi)流內(nèi)流 Ca2+葡萄糖葡萄糖瑞格列奈瑞格列奈 適應(yīng)癥 單一療法 聯(lián)合其他口服藥治療 用法

17、用量 藥片規(guī)格：0.5、1、2mg 餐前服用：0.5-4mg,每日2、3次 起始劑量 未使用過口服藥：每餐前0.5mg 使用過口服藥物：每餐前30分鐘1-2mg 1-2周可見最大藥效那格列奈那格列奈 D-苯丙氨酸衍生物 刺激細胞分泌胰島素 迅速 持續(xù)時間短 依賴葡萄糖水平 餐時服用 控制餐后高血糖及改善血糖控制 減少低血糖風(fēng)險 d d -葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理的作用機理雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -a a糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑延遲餐時碳水化合物（CHO）消化、吸收降低糖化血紅蛋白0.5%

18、-1.0%餐前或第一口餐服Tid胃腸脹氣肝酶升高（少見）禁忌：禁忌：DKA（酮癥酸中毒）、腸炎、結(jié)腸潰瘍口服降糖藥無法避免的繼發(fā)失效口服降糖藥無法避免的繼發(fā)失效-7-6-5-4-3-2-10羅格列酮雙胍類磺脲類-2-3. 1-6. 1年度損失（%yr）通過體內(nèi)平衡評估（通過體內(nèi)平衡評估（HOMA-B）基于一項為期基于一項為期6個月、重復(fù)測量模型變換后的數(shù)據(jù)平均值個月、重復(fù)測量模型變換后的數(shù)據(jù)平均值Kahn SE et al.N Engl j Med.2006;355;2427-24432 2型糖尿病的病理生理挑戰(zhàn)型糖尿病的病理生理挑戰(zhàn)肝臟葡萄糖生成增加肝臟葡萄糖生成增加胰高血糖素分泌增加胰高血

19、糖素分泌增加胰島素抵抗胰島素抵抗受損的腸促胰島素效應(yīng)受損的腸促胰島素效應(yīng)1.GLP-1分泌減少分泌減少2.受損的受損的GIP反應(yīng)反應(yīng)胃排空率增加胃排空率增加胰島素和胰淀素分泌減少胰島素和胰淀素分泌減少“Gut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion”In cre tin Intestine Secretion InsulinCreutzfeldt. Diabetologia. 1985;28:565.e e IncretinIncretin腸促胰島激素腸促胰島激素腸促胰島激素腸促胰島激素效應(yīng)效應(yīng)Nau

20、ck et al. Diabetologia 1986;29:4652, IR-胰島素（mU/l）8060402010 5601201800*時間（分）腸促胰島激素作用胰島素效應(yīng)血漿葡萄糖（mmol/l）10 56012018010時間（分）5015血漿葡萄糖口服糖負荷（50 g/400 ml）靜脈葡萄糖輸注 雖然血漿葡萄糖濃度相同，但口服葡萄糖后的胰島素分泌大于靜脈葡萄糖輸注900180270血漿葡萄糖（mg/dl）*p 0.05。8例健康志愿者GLP-1( DPP-4 抑制劑抑制劑 )的作用機制的作用機制 活性腸促胰島激素活性腸促胰島激素GLP-1和和GIP釋放釋放 餐前及餐前及餐后餐后葡

21、萄糖葡萄糖水平水平攝食攝食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1) 肝糖生成肝糖生成胃腸道胃腸道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1XDPP-4 inhibitor腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素胰島素(GLP-1& GIP) 葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的 葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的胰腺失活的失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.DPP-4 inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性可升高活性腸

22、促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用作用Beta cellsAlpha cells 外周組織對外周組織對葡萄的攝取葡萄的攝取GLP-1: 葡萄糖依賴性調(diào)節(jié)糖尿病患者葡萄糖依賴性調(diào)節(jié)糖尿病患者胰島素和胰高糖素水平的作用胰島素和胰高糖素水平的作用葡萄糖葡萄糖 胰高糖素胰高糖素當(dāng)血糖接近正常水平，當(dāng)血糖接近正常水平，GLP-1對胰高糖素的分對胰高糖素的分泌抑制作用即減弱泌抑制作用即減弱當(dāng)血糖接近正常水平，當(dāng)血糖接近正常水平，GLP-1對胰島素的分泌對胰島素的分泌刺激作用即減弱刺激作用即減弱*P0.052型糖尿病患者（型糖尿病患者（N=10）mmol/L15.012.510.07.55.02502

23、0015010050mg/dL*pmol/L25020015010050403020100mU/L*注射注射時間時間pmol/L2015105060120180240*pmol/L2015105安慰劑安慰劑GLP-1胰島素胰島素2.500000Nauck MA et al. Diabetologia. 1993;36：74174430Time, minIR Insulin, mU/L806040200180601200健康健康對對照照 (n=8)2型糖尿病患者型糖尿病患者 (n=14)Time, minIR Insulin, mU/L80604020018060120 0口服糖口服糖負負荷荷靜

24、靜脈葡萄糖脈葡萄糖輸輸注注正常的腸促胰島激素效應(yīng)正常的腸促胰島激素效應(yīng)減弱的腸促胰島激素效應(yīng)減弱的腸促胰島激素效應(yīng)IR = immunoreactiveAdapted with permission from Nauck M et al. Diabetologia 1986;29:4652. Copyright 1986 Springer-Verlag. Vilsbll T, Holst JJ. Diabetologia 2004;47:357366.2 2型糖尿病患者腸促胰島激素效應(yīng)減弱型糖尿病患者腸促胰島激素效應(yīng)減弱GLP-1在人體中作用當(dāng)攝取食物時。當(dāng)攝取食物時。 刺激胰島素分泌刺激胰島

25、素分泌 抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌 減緩胃排空減緩胃排空 改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性 減少食物攝取減少食物攝取長期影響長期影響動物實驗證明：動物實驗證明：促進促進細胞增殖和細胞增殖和維持維持細胞功能細胞功能腸促胰島激素通過腸促胰島激素通過DPP-4酶迅速代謝滅活酶迅速代謝滅活DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.腸道腸道GLP-1GLP-1GIPGIP釋放

26、釋放無活性無活性G GLP-1LP-1GIPGIP進餐進餐活性活性GLP-1 GLP-1 GIPGIPDPP-4DPP-4酶酶抑制抑制劑劑DPP-4 DPP-4 酶酶GLP-1 t1/2=1-2 分鐘分鐘GIP t1/2=5-7 分鐘分鐘DPP-4DPP-4酶抑制劑的特性酶抑制劑的特性 口服治療 內(nèi)源性的GLP-1水平隨進食短暫增加 DPP-4酶抑制劑在2型糖尿病的多重作用 胰島素釋放具有血糖依耐性 減少肝糖生成 提高外周組織葡萄糖利用 飽腹感 細胞的保護/再生/恢復(fù)1.1%基于腸促胰島激素的治療基于腸促胰島激素的治療對實驗動物胰島細胞量的影響對實驗動物胰島細胞量的影響非糖尿病對照H&

27、E 胰島素（I）胰高血糖素（G） I/G糖尿病對照使用西格列汀處理的糖尿病小鼠0.1%0.4%空白載體或西格列汀處理空白載體或西格列汀處理HFD/STZ糖尿病小鼠，共糖尿病小鼠，共11周。冷凍各組的完整胰腺，并對連續(xù)切片進行周。冷凍各組的完整胰腺，并對連續(xù)切片進行H&E、抗胰島素抗體（綠色）或抗胰高血糖素抗體（紅色）染色和胰島素與胰高血糖素重疊染色抗胰島素抗體（綠色）或抗胰高血糖素抗體（紅色）染色和胰島素與胰高血糖素重疊染色（I/G） 動物實驗研究結(jié)果動物實驗研究結(jié)果顯示顯示使使 細胞與細胞與a a細胞比例正常細胞比例正常增加胰島素陽性增加胰島素陽性 細胞數(shù)量細胞數(shù)量增加胰腺內(nèi)胰島素含

28、量增加胰腺內(nèi)胰島素含量James Mu et al. Diabetes.2006; 55: 1695-1704內(nèi)容內(nèi)容 糖尿病現(xiàn)況糖尿病現(xiàn)況 口服控糖藥物單藥治療口服控糖藥物單藥治療 口服控糖藥物聯(lián)合治療口服控糖藥物聯(lián)合治療 小結(jié)小結(jié)769810*OAD =口服降糖藥糖尿病病程 飲食控制和運動 OAD* 單種口服降糖藥物治療口服降糖藥物聯(lián)合治療口服降糖藥物加量治療口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素 口服降糖藥+白天多次注射胰島素治療中線 Adapted from Del Prato S,et al.Int J Clin Pract 2005;59:13451355.HbA1c (%)早期聯(lián)合治療有助于達到

29、和維持血糖控制目標(biāo) 我國指南和ADA指南推薦的聯(lián)合方案之一中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會, 主編主編. 中國中國2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010年版）年版）.Inzucchi SE, et al. Diabetologia 2012;55(6):1577-96. 中國T2DM治療策略基于中國2型糖尿病患者特點的治療策略：盡早保護盡早保護細胞功能，延緩細胞功能，延緩細胞功能衰竭，糾正胰細胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性島素分泌缺陷，緩解糖毒性同時控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實同時控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實血糖的全面達標(biāo)血糖的全面達

30、標(biāo)治療同時不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險治療同時不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險促進受損胰腺分泌胰島素延緩胃腸道碳水化合物的吸收改善外周組織的胰島素抵抗補充胰島素各種OAD聯(lián)合使用的可能配伍注：根據(jù)作用機制不同，常用的降糖藥分為胰島素、胰島素促泌劑、胰島素增敏劑和糖苷酶抑制劑四大類Joslin糖尿病學(xué)(14版)聯(lián)合用藥后的協(xié)同作用聯(lián)合用藥后的協(xié)同作用 DPP-4抑制劑抑制劑+二甲雙胍（二甲雙胍（A） 格列奈類促泌劑格列奈類促泌劑+二甲雙胍（二甲雙胍（B） 磺脲類促泌劑磺脲類促泌劑+二甲雙胍（二甲雙胍（C） 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑+二甲雙胍（二甲雙胍（D） 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類+二甲雙胍（二甲雙

31、胍（E） A=B=C降糖藥的思考降糖藥的思考 降糖藥降糖藥=降血糖藥？降血糖藥？ 轉(zhuǎn)移血糖轉(zhuǎn)移血糖=真正降血糖？真正降血糖？ 降血糖降血糖=消耗血糖消耗血糖 而不是轉(zhuǎn)移到組織和器官中而不是轉(zhuǎn)移到組織和器官中-引起肥胖。引起肥胖。 運動運動=消耗血糖消耗血糖 2型糖尿病的病理生理缺陷胰高血糖素胰高血糖素（a細胞）細胞）肝臟中葡肝臟中葡萄糖產(chǎn)生萄糖產(chǎn)生肌肉、脂肪攝取肌肉、脂肪攝取葡萄糖葡萄糖胰島素抵抗胰島素抵抗高血糖高血糖肝臟肝臟胰胰 腺腺脂肪脂肪肌肉肌肉肝臟肝臟 胰島素胰島素（細胞）細胞）2008ADA糖尿病指南：總結(jié)ADA-EASD 治療2型糖尿病高血糖管理共識的核心內(nèi)容：診斷初期：生活方式的改變（ MNT和運動）