1、第1頁/共70頁一、概述一、概述 新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是血新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是血中中 膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其他他 器官黃染。器官黃染。 有生理性和病理性之分有生理性和病理性之分 新生兒時期常見的臨床現象（普遍性、復雜新生兒時期常見的臨床現象（普遍性、復雜性）性） 重者可發生膽紅素腦病（危害性）重者可發生膽紅素腦病（危害性） 第2頁/共70頁第3頁/共70頁第4頁/共70頁二、新生兒膽紅素代謝特點二、新生兒膽紅素代謝特點 膽紅素生成增加膽紅素生成增加：新生兒8.5mg/kg/d，成人 3.8mg/kg/d。紅細胞

2、壽命短；旁路膽紅素生成較多；血氧分壓高，紅細胞破壞過多。 聯結的膽紅素不足聯結的膽紅素不足： 白蛋白含量低（尤其是 早產兒），聯結膽紅素的量就小；酸中毒也可減少膽紅素的聯結。 肝功處理膽紅素能力差肝功處理膽紅素能力差：攝取低下；結合受限；排泄功能不成熟。 腸肝循環特殊腸肝循環特殊：“重吸收多”第5頁/共70頁三、病因三、病因 膽紅素生成增多同族免疫性溶血：ABO、Rh血型不合等。紅細胞酶缺陷：如G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷等。紅細胞增多癥：如母-胎、胎-胎之間輸血等。感染：細菌、病毒感染可引起溶血。藥物：如磺胺、水楊酸鹽等。第6頁/共70頁 肝細胞攝取和結合膽紅素能力低下 感染 窒息、缺氧

3、、酸中毒 低體溫、低血糖、低蛋白血癥 藥物：如磺胺、水楊酸鹽等 其他：甲狀腺功能低下等 第7頁/共70頁 膽紅素排泄異常：新生兒肝炎綜合征、果糖不耐受癥、先天性膽道閉鎖等。 腸肝循環增加：先天性腸道閉鎖、 巨結腸、喂養延遲等。第8頁/共70頁四、分類四、分類（一）感染性（一）感染性 1、新生兒肝炎 2、新生兒敗血癥（二）非感染性（二）非感染性 1、新生兒溶血病：ABO、Rh 溶血。 2、新生兒膽道閉鎖 3、其他：母乳性黃疸、G-6-PD缺陷癥、藥物等。 第9頁/共70頁第10頁/共70頁第11頁/共70頁第12頁/共70頁（二）感染性（二）感染性1、新生兒肝炎：新生兒肝炎：肝受損表現、生后黃疸

4、不 退、或退而復現，厭食、嘔吐，肝大，大便 時黃，時白； 肝功能異常、谷丙轉氨酶增高。2、新生兒敗血癥：新生兒敗血癥：缺乏特異性，黃疸不退， 進行性加重，伴局部感染灶及感染中毒表現，血培養陽性。第13頁/共70頁（三）非感染性（三）非感染性1、新生兒溶血病：新生兒溶血病：輕重不一、重者胎兒水腫。 （1）黃疸：出現早，進展快，程度重 （2）貧血：輕重不一，Rh溶血病出現早、重 （3）肝脾腫大 （4）膽紅素腦病：膽紅素342mol/L，分 警告、痙攣、恢復、后遺癥四期。2、新生兒膽道閉鎖新生兒膽道閉鎖 （1） 生后二周黃疸漸加重，結合膽紅素增高 （2） 大便灰白色 （3） 肝進行性增大、 3月后致

5、肝硬化。 第14頁/共70頁第15頁/共70頁六、輔助檢查六、輔助檢查（一）實驗室檢查（一）實驗室檢查1、血常規 2、血清膽紅素測定3、新生兒溶血病特殊檢查：（1）母嬰血型測定：ABO , Rh血型測定（2）G-6-pD酶活性測定（3）血清特異性血型抗體檢查：第16頁/共70頁Rh溶血病確診依據溶血病確診依據：母子Rh血型不合母Rh()、子 Rh(+) ；患兒紅細胞特異性血型抗體檢查：直接抗人球蛋白試驗 (+)；患兒血清抗體及類型： 間接抗人球蛋白試驗(+)。ABOABO溶血病確診依據：溶血病確診依據：母子ABO血型不合，（母為O，子為A或B）；患兒紅細胞上特異性血型抗體檢查：抗體釋放試驗（+

6、）；患兒血清抗體及類型：游離抗體試驗（+）。 第17頁/共70頁4、血培養、C反應蛋白等5、其它：肝功能，乙肝三對半；宮內感染病原系檢測。第18頁/共70頁七、治療進展七、治療進展u 病因治療、退黃、對癥處理病因治療、退黃、對癥處理 （年前）（年前）u 早期干預、病因治療、對癥處理、神經行為隨訪和干預早期干預、病因治療、對癥處理、神經行為隨訪和干預（目前）（目前）第19頁/共70頁（一）早期干預（一）早期干預1 1、新生兒黃疸干預推薦方案（、新生兒黃疸干預推薦方案（20012001年中華兒科雜志）年中華兒科雜志）第20頁/共70頁第21頁/共70頁第22頁/共70頁2 2、選擇干預方案時的注意

7、事項、選擇干預方案時的注意事項( () )小時以內出現黃疸者，應積極尋找病因，小時以內出現黃疸者，應積極尋找病因，并給予積極的光療并給予積極的光療( () ) 出生天內（尤其是出生后天內）接近出生天內（尤其是出生后天內）接近但尚未達到干預標準者，應嚴密檢測膽紅素水但尚未達到干預標準者，應嚴密檢測膽紅素水平，以便得到及時治療平，以便得到及時治療( () ) “考慮光療考慮光療”是指該日齡的血清膽紅素水平，是指該日齡的血清膽紅素水平，可以根據臨床病史、病程和體檢作出判斷，選可以根據臨床病史、病程和體檢作出判斷，選擇光療或嚴密監測膽紅素水平。擇光療或嚴密監測膽紅素水平。第23頁/共70頁第24頁/共

8、70頁（1 1）藍光治療）藍光治療 光源：光源：藍光最好(主峰波長為425475nm)， 也可選擇白光(波長550600nm)或綠光(波長 510530nm)。 方法：方法：單面光療法、雙面光療法、毯式光 纖黃疸治療法。 第25頁/共70頁第26頁/共70頁第27頁/共70頁第28頁/共70頁 光療期間需密切監測血清膽紅素濃度，一般1224 h測定1次，對溶血病及血清膽紅素濃度接近換血指征者，應每46 h測定血清膽紅素和紅細胞壓積。第29頁/共70頁光療注意事項：光療注意事項：由于光療時不顯性失水增加，因此光療時液體入量需增加15一20 以ml/( Kg.d)計。光療的副作用：光療的副作用：目

9、前認為光療相當安全，基本無明顯并發癥。有一些相對較輕和一過性的并發癥。常見表現有發熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。第30頁/共70頁（2 2）換血療）換血療法法適應癥: 產前明確診斷:胎兒水腫，出生時臍血Hb120g/L 或膽紅素77 umol/L （4.5mg/dl）。 或生后12小時內膽紅素上升每小時12.7umol/L/h（0.75mg/dl）。 膽紅素342 umol/L（20mg/dl）（主要是未結合膽 紅素）。 凡有早期膽紅素腦病癥狀者。 早產兒或前一胎溶血嚴重者應放寬指征。 第31頁/共70頁第32頁/共70頁血液的選擇：血液的選擇：Rh血型不合時，采用Rh血型與母

10、同型，ABO血型與新生兒同型或O型血。ABO血型不合時，最好采用AB型血漿和O型紅細胞混合后換血，也可選用O型或與子同型血液換血。血液首選新鮮血（血液首選新鮮血（3 3天內）。天內）。第33頁/共70頁抗凝劑：抗凝劑：每100 ml血加肝素34mg，換血后可用肝素半量的魚精蛋白中和。枸櫞酸鹽保養液可結合游離鈣，引起低鈣血癥，故每換100 ml血應緩注10葡萄糖酸鈣1ml，換血結束時再緩注23ml。第34頁/共70頁換血方法：換血方法：換血途徑有經臍靜脈換血和周圍血管同步換血法（我科2000年至今采用外周雙管同步換血法，效果佳）。換血量和換血速度：換血總量按150150180 ml180 mlK

11、gKg， 輸注速度要均勻。換血后處理：換血后處理：繼續光療，加強護理。 1次換血后，血清膽紅素可再次上升，此時可按指征考慮再次換血。第35頁/共70頁第36頁/共70頁第37頁/共70頁（3 3）藥物治療）藥物治療酶誘導劑：酶誘導劑：苯巴比妥5 mg/( Kg.d)，分23次服；尼可剎米100mg(Kg.d)，分3次口服。抑制溶血過程：抑制溶血過程：大劑量丙種球蛋白：一般用于重癥溶血病的早期，用量為1g/Kg，46 h內靜脈滴注。靜脈滴注。第38頁/共70頁減少游離的未結合膽紅素：減少游離的未結合膽紅素： 白蛋白白蛋白：一般用于生后1周內的重癥高膽紅素血癥，用量1g/Kg加葡萄糖液1O20ml

12、靜脈滴注；也可用血漿25 ml次靜脈滴注，每日12次。在換血前12 h應輸注1次白蛋白。第39頁/共70頁（二）病因治療（二）病因治療 針對引起病理性黃疸原因，采取相應的措施，治療原發疾病，如抗感染等。 第40頁/共70頁（三）對癥處理（三）對癥處理 糾正酸中毒和電解質失衡 糾正貧血 保暖等 第41頁/共70頁（四）神經行為測評、干預治療（四）神經行為測評、干預治療 28天內NBNA評分、1月后DQ評分（每月1次），評分差者予以干預治療。 方法：方法：高壓氧、撫觸體操訓練、藥物干預治療。第42頁/共70頁八、護理八、護理（一）一般護理（一）一般護理1 1、病情觀察、病情觀察（1）觀察生命體征有

13、無改變，如呼吸頻率、節律有無障礙；有無心功能不全等情況。（2）嚴密觀察患兒的皮膚是否出現黃疸或黃疸加重，以及黃疸發生的時間、程度、進展情況。第43頁/共70頁第44頁/共70頁第45頁/共70頁（二）藍光治療的護理（二）藍光治療的護理1、治療前的準備：治療前的準備： 光療箱要預熱；檢查燈管是否全亮，以免影響治療的效果。燈管連續使用20002500 h需更換新燈管。在治療Rh溶血病等重癥高膽紅素血癥時，應更換新燈管。第46頁/共70頁2、治療中的護理治療中的護理 （1 1）充分暴露患兒的皮膚并遮擋生殖器，尿布盡量要小；用黑色、稍硬不透光紙片或布遮蓋雙眼。 （2 2）光療箱內周邊放置棉墊（避免擦傷

14、；心理需求）。剪短指甲，包好患兒的手腳（禁止捆綁），以免擦傷或抓破皮膚。第47頁/共70頁第48頁/共70頁第49頁/共70頁 （3 3）密切注意溫度的變化（箱溫、體溫），注意維持體溫的恒定。 （4 4）防止水分丟失，注意溫度、濕度的控制；嚴格控制輸液速度，保證液體均勻滴入。第50頁/共70頁 （5 5）勤巡視，密切觀察病情變化，注意患兒反應、面色、黃疸的增減情況及有無神經系統病理征。觀察有無光療的副作用，及時予以對癥處理。 （6 6）注意患兒皮膚粘膜的清潔，光療箱內保持清潔，以保證療效。 （7 7）有條件的盡量使用藍光毯進行光療，可減少不必要的護理工作量。第51頁/共70頁（三）換血療法的護

15、理（三）換血療法的護理1 1、換血前的準備、換血前的準備（1 1）耐心向家屬講解換血的相關知識，取得家屬的理解和信任，填寫換血同意書。（2）環境準備：最好設置專門的換血房間，換血前用紫外線或多功能三氧滅菌儀消毒30分鐘1小時，室溫控制在2426。第52頁/共70頁第53頁/共70頁2、換血時的護理（1 1）護士換血時頭腦要清晰，思想要集中，操作輕巧、熟練，各種管道連接準確無誤。（2 2）嚴格執行無菌技術操作，一旦空針或管道污染，應及時更換。（3 3）妥善固定動脈穿刺端的肢體，觀察穿刺處指端血液循環，有異常情況及時松動捆綁物如：甲板、膠布等，給予局部按摩，待膚色恢復正常后，再重新固定。 第54頁

16、/共70頁第55頁/共70頁（4 4）觀察患兒反應及生命體征情況，若患兒出現煩躁、面色改變、呼吸困難、心率增快及血壓下降等心衰表現時，應暫停換血，采取相應的處理措施，待心衰糾正后繼續換血（注意控制換血的速度）。第56頁/共70頁（5 5）換血進度要適宜，保持血液出入量平衡，根據監護儀的各項參數及患兒的病情調整換血的進度，每輸入100ml血時，靜脈緩推10葡萄糖酸鈣1ml，注意局部反應，防止鈣外漏。若出現抽血困難，應檢查留置針的位置及管道有無阻塞，切忌用力推注肝素生理鹽水。第57頁/共70頁第58頁/共70頁第59頁/共70頁 （6）注意保暖，準確記錄T、P、R、BP、血氧飽和度及出入血量。 （

17、7）換血前后留取血標本，換血開始及 終了時各采血標本一次，在采集血標本時，若管道內殘留有肝素生理鹽水時，應將肝素生理鹽水抽取廢棄掉后，再留取血標本，避免影響檢驗結果。 第60頁/共70頁3、換血后的護理換血后的護理 （1 1）換血結束后局部加壓止血35min，待出血停止后，消毒穿刺部位，避免感染的發生。 （2 2）持續心電監護，每12h測血壓一次，注意患兒神志、反應、面色、動脈穿刺端血液循環及生命體征的改變。第61頁/共70頁（3）繼續藍光治療，觀察患兒黃疸程度、尿量及神經系統癥狀，注意有無煩躁、抽搐、核黃疸早期表現以及出血、貧血、水腫、低血鈣、低血糖、高血鉀、酸中毒等并發癥，發現異常及時報告醫生。（4 4）一般情況較好者，換血結束后可正常喂奶。觀察患兒有無嘔吐、腹瀉及腹脹等異常表現。第62頁/共70頁第63頁/共70頁第64頁/共70頁（四）藥物護理（四）藥物護理 冰凍或冰存血制品使用時，一定要在室內預熱，使之與體溫接近后再輸入。 輸注白蛋白前最好先輸入5%NaHCO2以改善酸性環境，有利于膽紅素與白蛋白的結合。 第65頁/共70頁（五）健康教育（五）健康教育1 1、家屬的心理護理：、家屬的心理護理：講解疾病知識；消除顧慮；樹立戰勝疾病的信心