1、傳播優(yōu)秀word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！嬰幼兒食物過敏診治建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會(huì)近20年來兒科疾病譜發(fā)生改變，過敏性疾病與自身免疫性疾病持續(xù)增加，其中過敏性疾病累及約25%的兒童。發(fā)達(dá)國家兒童食物過敏患病率約為3-6%；美國近十年來食物過敏的兒童患病率上升了18%；近5年英國兒童花生過敏患病率增長了1倍。我國目前尚無嬰幼兒食物過敏的全國患病率資料。1990年重慶地區(qū)報(bào)告0-24個(gè)月嬰幼兒食物過敏的檢出率為3.5-5.1；10年后（2009年）再次調(diào)查的結(jié)果顯示嬰幼兒食物過敏的檢出率為7.0-9.2%，提示我國兒童食物過敏患病率可能亦呈上升趨勢(shì)。

2、雖然多數(shù)食物過敏可隨年齡增長而自愈，但研究顯示嬰幼兒期食物過敏可能會(huì)增加兒童后期其他過敏性疾病的發(fā)生率。為推動(dòng)我國兒童食物過敏，特別是嬰幼兒食物過敏的預(yù)防、診斷和治療進(jìn)展，2010年2月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)邀請(qǐng)兒童保健、免疫、消化、呼吸等專業(yè)專家，參照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組制定的“嬰幼兒過敏性疾病預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí)”，經(jīng)集體討論后撰寫本建議。本建議僅就嬰幼兒的食物過敏診斷、治療提供參考，未涉及食物過敏以外的過敏性疾病。一、 定義1. 食物不良反應(yīng)：由食物或食物添加劑引起的所有臨床異常反應(yīng)，包括食物過敏、食物不耐受和食物中毒，前兩者合稱食

3、物的非毒性反應(yīng)。2. 食物過敏：免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，即食物蛋白引起的異常或過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可由ige或非ige介導(dǎo)。表現(xiàn)為一疾病群，癥狀累及皮膚、呼吸、消化、心血管系統(tǒng)。3. 食物不耐受：非免疫介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，包括機(jī)體本身代謝異常（如乳糖酶缺乏）或是機(jī)體對(duì)某些食物內(nèi)含的藥物成分（如久置奶酪中含的酪胺）的易感性增高等。二、 常見的食物過敏原嬰幼兒時(shí)期，90%的食物過敏與牛奶、雞蛋、大豆、小麥、花生、魚、蝦、堅(jiān)果等8種食物有關(guān)。花生、堅(jiān)果類過敏可持續(xù)數(shù)年，甚至成年后。三、 危險(xiǎn)因素1. 遺傳因素：與其他過敏性疾病相同，遺傳因素仍然是食物過敏的易患因素。父母或同胞患有花生過敏者，其患病的

4、危險(xiǎn)性將上升7倍；若同卵雙生子之一患花生過敏，另一子患病風(fēng)險(xiǎn)較正常人群高10倍。因此，特應(yīng)性疾病（包括哮喘、變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、食物過敏）家族史陽性者（至少一位一級(jí)親屬患過敏性疾病）和曾發(fā)生食物或環(huán)境過敏原致敏的兒童視為高危兒。2. 環(huán)境因素：剖宮產(chǎn)、過早或過晚引入固體食物、過多攝入維生素制劑、煙草煙霧暴露等可能會(huì)增加食物過敏的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。四、 發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)根據(jù)免疫機(jī)制的不同可將食物過敏分為：ige介導(dǎo)（速發(fā)型）；非ige介導(dǎo)（遲發(fā)型）；傳播優(yōu)秀word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！ige/非ige介導(dǎo)（遲發(fā)型）3類（表1）。1. 輕-中度牛奶過敏：具有1種或多種下述癥狀者；胃

5、腸道：反復(fù)反流、嘔吐腹瀉、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、便血、缺鐵性貧血；皮膚：特應(yīng)性皮炎、唇或眼瞼腫脹、血管性水腫、非感染性蕁麻疹；呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；一般情況：持續(xù)腸痙攣（每天3小時(shí)，每周3次，持續(xù)3周以上）。2. 重度牛奶過敏：具有1種或多種下述癥狀者；胃腸道：由于腹瀉、嘔吐或反流造成的生長障礙、拒食、中到大量便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學(xué)證實(shí)的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；皮膚：特應(yīng)性皮炎伴有生長障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；嚴(yán)重過敏反應(yīng)：包括過敏性休克。表1 食物過敏免疫機(jī)制及累及的靶器官免疫機(jī)制發(fā)生時(shí)間

6、累及的器官、系統(tǒng)胃腸道 皮膚 呼吸系統(tǒng)ige介導(dǎo)（速發(fā)型）*攝入或接觸食物后數(shù)分鐘到2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀口腔過敏癥狀（瘙癢、唇/舌/腭/喉輕度腫脹）；胃腸過敏反應(yīng)惡心、腹痛、嘔吐（或）和腹瀉蕁麻疹（紅斑、風(fēng)團(tuán)）鼻結(jié)膜炎（流涕、鼻充血、眶周腫脹、瘙癢、噴嚏）；支氣管痙攣ige/非ige介導(dǎo)（遲發(fā)型）攝入食物后數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)生嗜酸性粒細(xì)胞增多性食管炎（吞咽困難、嘔吐、腹痛）；嗜酸性粒細(xì)胞增多性胃腸炎（惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、體重下降）特應(yīng)性皮炎（慢性、反復(fù)發(fā)作性、具有典型分布的瘙癢性皮疹）哮喘非ige介導(dǎo)（遲發(fā)型）攝入食物后數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)生直腸炎（多見于1月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)嬰兒，表現(xiàn)為輕度鏡下或肉眼血

7、便）；直腸結(jié)腸炎；小腸結(jié)腸炎（多見于嬰幼兒，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉生長障礙或黑便癥）；谷膠過敏性腸病（嬰幼兒表現(xiàn)不明顯，可發(fā)生脂瀉，體重下降，營養(yǎng)素缺乏）皰疹樣皮炎（皮膚伸側(cè)對(duì)稱性、瘙癢性水皰疹）含鐵血黃素沉著病（嬰幼兒較罕見，表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性肺炎、缺鐵性貧血、生長障礙等）注：* ige介導(dǎo)（速發(fā)型）可出現(xiàn)過敏性休克、心律紊亂、眩暈等全身表現(xiàn)傳播優(yōu)秀word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！五、 診斷步驟目前確認(rèn)的食物過敏診斷標(biāo)準(zhǔn)仍限于ige介導(dǎo)的速發(fā)型反應(yīng)，包括詳細(xì)詢問病史、體檢、臨床表現(xiàn)、過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（spt）、血清食物特異性ige檢測(cè)篩查，以及食物回避試驗(yàn)與食物激發(fā)試驗(yàn)。食物繼發(fā)試驗(yàn)為確

8、診依據(jù)。非ige介導(dǎo)得食物過敏尚無標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法，但仍由食物激發(fā)試驗(yàn)確診。診斷流程見圖-1。1. 病史及體檢：1 病史詢問：當(dāng)疑診食物過敏時(shí)，應(yīng)特別詳細(xì)詢問、記錄相關(guān)內(nèi)容以發(fā)現(xiàn)癥狀與可疑食物的關(guān)系，包括：某些癥狀（如眼腫、流淚、皮疹、腹瀉等）出現(xiàn)是否與某種食物攝入有關(guān)；可疑食物攝入量；攝入可疑食物到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間；其他時(shí)間進(jìn)食相同食物是否出現(xiàn)相同癥狀；最近一次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間；癥狀出現(xiàn)的頻率；有無其他因素影響，如運(yùn)動(dòng)；診治情況，如曾診斷為何種疾病，治療效果如何；有無食物污染的可能性等。家長若能提供2周的兒童飲食日記、相關(guān)癥狀及用藥情況，將有助于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)可疑食物與癥狀之間的關(guān)系。兒童飲食日記所獲信

9、息是前瞻性的、比較可靠。可靠、詳細(xì)的臨床資料可為進(jìn)一步診斷提供依據(jù)，但診斷價(jià)值僅為50%。家長匯報(bào)病史或危險(xiǎn)因素 陰性 陽性過敏性臨床癥狀及體征皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)特異性ige試驗(yàn) 陽性 陽性 陰性開放性食物激發(fā)試驗(yàn)排除ige介導(dǎo)的食物過敏試驗(yàn)若病史陽性強(qiáng)烈支持（如癥狀反復(fù)出現(xiàn)，特別是消化道癥狀為主者），疑為非ige介導(dǎo)的食物過敏者 陰性 陽性確診食物過敏排除食物過敏注：皮膚點(diǎn)刺、開放性食物激發(fā)試驗(yàn)均為體內(nèi)試驗(yàn)，可能誘發(fā)出嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)慎重；當(dāng)不具備診斷條件時(shí)，需轉(zhuǎn)診至相應(yīng)專科或上級(jí)醫(yī)療單位，以明確診斷。圖-1 食物過敏診斷流程2 體格檢查：食物過敏的癥狀、體征常無特征性應(yīng)注意食物過敏易累及的器官、

10、系統(tǒng)，傳播優(yōu)秀word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和皮膚的相關(guān)體征。2. 過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（spt）：為篩查試驗(yàn)。多數(shù)研究表明spt陽性預(yù)報(bào)正確率50%，spt陰性預(yù)報(bào)正確率在1歲后的幼兒95%，故目前spt仍被認(rèn)為是排除ige介導(dǎo)的食物過敏的較好方法。進(jìn)行spt需設(shè)陽性對(duì)照（組胺液10mg/ml）及陰性對(duì)照（生理鹽水）。當(dāng)陽性對(duì)照丘疹平均直徑3mm，陰性對(duì)照丘疹平均直徑3mm時(shí)，食物抗原spt反應(yīng)的丘疹平均直徑較陰性對(duì)照大3mm為陽性。以0 -（+）表示spt結(jié)果為定性計(jì)分，不夠客觀，可靠性差已不再使用。因spt為體內(nèi)試驗(yàn)，故在測(cè)試前必須準(zhǔn)備急救藥品，如苯海拉

11、明、地塞米松、1%腎上腺素等。對(duì)病史中曾有明確高度過敏癥狀發(fā)生者（如過敏性休克），可考慮進(jìn)行體外檢測(cè)（如食物特異性ige測(cè)定）。此外，因嬰兒皮膚肥大細(xì)胞數(shù)量和體內(nèi)ige濃度低，spt陰性預(yù)報(bào)正確率僅為80-85%。因此，對(duì)病史提示食物過敏，spt結(jié)果3mm的嬰幼兒（18個(gè)月者），或有大的紅暈而確診3mm尚不確定結(jié)果者，均應(yīng)經(jīng)激發(fā)試驗(yàn)確診。但spt陽性、病史中有明確的對(duì)特定食物發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患兒不易進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。對(duì)病史中曾有明確高度過敏癥狀發(fā)生者（如過敏性休克），可考慮進(jìn)行食物特異性ige檢測(cè)。3. 食物特異性ige檢測(cè)：ige檢測(cè)仍為篩查性試驗(yàn)，臨床常以0.35kiu/l為陽性界值點(diǎn)。研究

12、顯示，體外測(cè)定血清中sige水平可以提供更有效的陽性和陰性預(yù)報(bào)率；但sige0.35kiu/l時(shí)，少數(shù)亦可出現(xiàn)過敏反應(yīng)（即假陰性）。因此，當(dāng)臨床疑診食物過敏時(shí)，即使spt及sige結(jié)果陰性，仍應(yīng)當(dāng)進(jìn)行食物激發(fā)試驗(yàn)。4. 食物激發(fā)試驗(yàn)：對(duì)于臨床病史可疑、spt或sige陽性、經(jīng)可疑食物回避后癥狀改善者；病史以胃腸道癥狀為主，但spt或sige陰性者可經(jīng)激發(fā)試驗(yàn)確診。食物激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過敏的最可靠的方法。包括開放性食物激發(fā)試驗(yàn)（ofc）、單盲食物激發(fā)試驗(yàn)（sbpcfc）和雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)（dbpcfc），其中雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)（dbpcfc）為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。3歲以下兒童心

13、理因素幾乎不會(huì)對(duì)試驗(yàn)的結(jié)果造成影響，因此可用ofc確診。食物激發(fā)試驗(yàn)過程中可能誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，須在有搶救設(shè)備并并有診斷食物過敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行，仔細(xì)記錄試驗(yàn)過程中兒童的生命體征變化。ofc開始前，需停用一切可影響激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果的藥物（如組胺、激素等）1-2周，并回避所有可疑致敏食物2-4周。將可疑致敏食物以不能引起癥狀的小量加入普通食物中，逐漸增量至常量。每次加量前仔細(xì)觀察相應(yīng)的臨床癥狀，監(jiān)測(cè)生命體征。一旦出現(xiàn)有關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停止ofc。院內(nèi)觀察2小時(shí)無特殊反應(yīng)者，應(yīng)指導(dǎo)家長離開醫(yī)院后繼續(xù)觀察兒童表現(xiàn)，仔細(xì)記錄癥狀。可疑食物誘發(fā)出癥狀即為陽性，可確診為食物過敏。六、 干預(yù)雖然食物過敏常會(huì)

14、隨年齡增長而出現(xiàn)耐受，但早期的治療對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義。通常治療包括兩個(gè)部分，一是通過回避致敏食物而阻止過敏癥狀的發(fā)生；二是通過藥物使已出現(xiàn)的過敏癥狀得以緩解。食物過敏治療需要多專業(yè)協(xié)作，如兒科（監(jiān)測(cè)生長發(fā)育等）、營養(yǎng)師、皮膚科、呼吸科、消化科醫(yī)生參與。若食物過敏癥狀嚴(yán)重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室，由專科醫(yī)師進(jìn)行治療。1. 飲食治療：1 嚴(yán)格回避致敏食物：是目前治療食物過敏唯一有效的方法。所有引起過敏的食物應(yīng)從飲食中完全排除，同時(shí)選用可保證嬰幼兒正常生長發(fā)育的其他食物進(jìn)行替代。為避免長期回避造成兒童營養(yǎng)不良或過早接觸致敏食物，傳播優(yōu)秀word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！建議沒3-6個(gè)

15、月重新評(píng)估以調(diào)整回避性飲食治療時(shí)間。對(duì)有過敏性休克家族史、堅(jiān)果或海產(chǎn)品過敏、曾發(fā)生過嚴(yán)重過敏癥狀的兒童，飲食回避的時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。2 食物替代品：牛奶是嬰兒的營養(yǎng)必需品，對(duì)于患有牛奶過敏的嬰幼兒，采用適當(dāng)?shù)氖澄锾娲浅Ｖ匾Ｄ溉槲桂B(yǎng)的牛奶過敏的嬰幼兒，建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親應(yīng)回避含牛奶蛋白的食物。由于牛奶回避可能影響母親的營養(yǎng)素?cái)z入，故哺乳期母親也應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。非母乳喂養(yǎng)的牛奶過敏嬰兒，可選用氨基酸配方或深度水解蛋白配方。氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定比例配成，是牛奶過敏患兒的理想食物替代品。深度水解蛋白配方是將牛奶通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離

16、氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原獨(dú)特型表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性。因深度水解蛋白配方口感較氨基酸配方好，且90%的患兒可接受，故中度食物過敏考慮首選深度水解蛋白配方。若患兒不能耐受深度水解蛋白配方或?yàn)橹囟扰Ｄ踢^敏、或多種食物過敏時(shí)，應(yīng)采用氨基酸配方進(jìn)行治療。過敏癥狀嚴(yán)重、非ige介導(dǎo)的食物蛋白腸病等伴生長障礙者建議首選氨基酸配方（要素飲食）。由于大豆和牛奶存在交叉過敏反應(yīng)和營養(yǎng)成分不足，一般不建議選用豆蛋白配方進(jìn)行治療；經(jīng)濟(jì)確有困難且無豆蛋白過敏的6月齡嬰幼兒可選用豆蛋白配方進(jìn)行替代治療。不建議采用羊奶或其他動(dòng)物乳進(jìn)行替代治療。單一的雞蛋、大豆、花生、堅(jiān)果及海產(chǎn)品過敏者，因其并非

17、嬰幼兒營養(yǎng)素的主要來源，營養(yǎng)成分可由其他食物提供，故回避不會(huì)影響嬰幼兒營養(yǎng)狀況。對(duì)多種食物過敏的幼兒，可選用低過敏原飲食配方，如谷類、羊肉、黃瓜、菜花、梨、香蕉、菜籽油等僅以鹽和糖作為調(diào)味品；同時(shí)應(yīng)密切觀察攝食后的反應(yīng)，以減少罕見食物過敏的發(fā)生。飲食回避治療過程中應(yīng)由兒科醫(yī)生、營養(yǎng)師共同監(jiān)測(cè)患兒的體格生長及營養(yǎng)狀況，制定一組不含或含極少致敏原的飲食方案。建議給兒童建立救助卡片，包括過敏食物、處理方法、聯(lián)系人等信息，供發(fā)生緊急情況時(shí)使用。教育家長閱讀商品的飲食成分表，避免購買含致敏食物成分的食品。2. 藥物治療：發(fā)生過敏性休克時(shí)需立即按常規(guī)處理。嚴(yán)重的過敏癥狀可短期采用藥物緩解，如抗組胺藥、肥大

18、細(xì)胞穩(wěn)定劑、糖皮質(zhì)激素等（詳見“嬰兒過敏性疾病預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí)”）。七、 預(yù)后80-85%的牛奶、雞蛋過敏兒童3歲時(shí)可獲得免疫耐受；花生、魚、大豆、堅(jiān)果過敏持續(xù)時(shí)間較長；多種食物過敏不易獲得免疫耐受或獲得耐受需要的時(shí)間延長。八、預(yù)防雖然過敏性疾病家族史是兒童發(fā)生食物過敏的高危因素，但研究顯示50%的食物過敏兒童并無明確的家族過敏史。因此，近年來部分發(fā)達(dá)國家將兒童人群均作為預(yù)防對(duì)象。參考多國嬰兒食物過敏的診療常規(guī)和我國國情，我國嬰兒食物過敏預(yù)防對(duì)象宜為高危嬰幼兒。早期發(fā)現(xiàn)高危兒，早期干預(yù)，避免或減少過敏原的暴露，抑制致敏后疾病發(fā)生尤為重要。因食物過敏的發(fā)生機(jī)制不明確，故預(yù)防的效果不確定。1. 母親妊娠及哺乳期干預(yù)：少數(shù)文獻(xiàn)表明，控制母親妊娠期、哺乳期飲食可預(yù)防嬰兒過敏性疾病，如花生過敏和特應(yīng)性皮炎；也有研究發(fā)現(xiàn)，此種飲食干預(yù)對(duì)于減少兒童期過敏性疾病的發(fā)生沒有幫助。為避免母親、胎兒或嬰兒營養(yǎng)不良，目前尚不推薦控制母親妊娠期、哺乳期飲食。2、純母乳喂養(yǎng)：高危兒應(yīng)純母乳喂養(yǎng)至少