1、2021/3/1312021/3/132了解了解:新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)熟悉熟悉:病理性黃疸常見(jiàn)原因及發(fā)生膽紅病理性黃疸常見(jiàn)原因及發(fā)生膽紅 素腦病的相關(guān)因素素腦病的相關(guān)因素; 膽紅素腦病分期膽紅素腦病分期掌握掌握：生理性與病理性黃疸的鑒別要點(diǎn)：生理性與病理性黃疸的鑒別要點(diǎn) ; ABO ABO及及RHRH溶血癥的發(fā)病機(jī)理；溶血癥的發(fā)病機(jī)理； 黃疸的治療黃疸的治療2021/3/133黃疸黃疸 膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官的黃染。器官的黃染。2021/3/134l1mg/dl=17.1mol/L lTB TBIL 總膽紅素總膽紅素lDB DB

2、IL 直接膽紅素直接膽紅素 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素lIB IBIL 間接膽紅素間接膽紅素 未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素2021/3/1352021/3/136衰老紅細(xì)胞 血紅素、鐵、珠蛋白 （亞鐵原卟林） 血紅素加氧酶（HO1） NADPH 細(xì)胞色素P450 膽綠素 膽綠素還原酶 NADPH 膽紅素 單核、巨噬細(xì)單核、巨噬細(xì)胞胞2021/3/1372021/3/138l未結(jié)合膽紅素（與白蛋白結(jié)合的游離膽紅素）l結(jié)合膽紅素（膽紅素單葡萄糖醛酸,膽紅素雙葡萄糖醛酸）l游離膽紅素（有細(xì)胞毒性）l與血清白蛋白共價(jià)聯(lián)接2021/3/139lZ型膽紅素:親脂性,有毒性。lE型膽紅素:是Z型膽紅素雙鍵碳原子的位置

3、向外旋轉(zhuǎn)180,造成氫鍵斷裂。該結(jié)構(gòu)易溶于水，但不穩(wěn)定極易逆轉(zhuǎn)為Z型膽紅素。l光紅素：是Z型膽紅素分子結(jié)構(gòu)重組，C3與C7重新形成新鍵，致COOH外翻。易溶于水，比E型穩(wěn)定，不會(huì)逆轉(zhuǎn)為Z型膽紅素2021/3/1310衰老的紅細(xì)胞的分解代謝 80 % 無(wú)效的血紅素形成（旁路）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝臟肝臟肝內(nèi)血紅素組織血紅素膽紅素膽紅素+ +血漿白蛋白血漿白蛋白-血液內(nèi)血液內(nèi)膽紅素膽紅素+Y+Y、Z Z蛋白蛋白結(jié)合作用結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素毛細(xì)膽管毛細(xì)膽管光光面面內(nèi)內(nèi)質(zhì)質(zhì)網(wǎng)網(wǎng)重吸收重吸收門靜脈門靜脈腸腸肝肝循循環(huán)環(huán)-肝細(xì)胞肝細(xì)胞（UDPGTUDPGT）-腸腔腸腔細(xì)菌作用細(xì)菌作用尿膽原尿膽原 腎臟

4、腎臟 結(jié)腸結(jié)腸尿尿: :尿膽原尿膽原糞便糞便新生兒膽紅素代謝新生兒膽紅素代謝膽紅素生成較多膽紅素生成較多 轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足肝功能不足肝功能不足腸肝循環(huán)增加腸肝循環(huán)增加 2021/3/13112021/3/13122021/3/1313新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2021/3/1314新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2021/3/1315新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2021/3/1316足月兒足月兒早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間出現(xiàn)時(shí)間2-3天天3-5天天高峰時(shí)間高峰時(shí)間4-5天天5-7天天黃疸程度黃疸程度221257持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間5-7天（天（2周）

5、周）7-9天（天（3-4周）周）每日升高每日升高8585一般情況一般情況好好好好2021/3/1317l注意:現(xiàn)在不在嚴(yán)格區(qū)分生理性或病理性黃疸,只要是黃疸逐漸增高,達(dá)到病理性黃疸要求均要干預(yù)治療。早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)看后面附表。2021/3/13182021/3/13191、24H,TB 102 mol/Lmol/L2、足月兒、足月兒,TB221 mol/Lmol/L 或或TBTB上升上升 8585mol/L/d mol/L/d 3 3、DB DB 34mmol/Lmmol/L4 4、早產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒 4 4周，足月兒周，足月兒 2 2周周5 5、黃疸退而復(fù)現(xiàn)、黃疸退而復(fù)現(xiàn)（主要針對(duì)足月兒，早產(chǎn)

6、兒和低體重兒另附表）（主要針對(duì)足月兒，早產(chǎn)兒和低體重兒另附表）2021/3/1320足月兒高膽紅素血癥治療推薦方案足月兒高膽紅素血癥治療推薦方案(表表1)時(shí)齡時(shí)齡 (小時(shí)小時(shí)) 考慮光療考慮光療 光療光療 光療失敗換血光療失敗換血 換血加光療換血加光療72 15 17 22 25早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)方案早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)方案(表表2) 24小時(shí)小時(shí) 48小時(shí)小時(shí) 72小時(shí)小時(shí) 光療光療 換血換血 光療光療 換血換血 光療光療 換血換血28W/2500g 8 14 13 18 15 202021/3/1321發(fā)病原因分類發(fā)病原因分類:1、膽紅素生成過(guò)多、膽紅素生成過(guò)多 RBC增多增多,感染感染,溶

7、血，酶缺乏溶血，酶缺乏2、肝臟膽紅素代謝障礙、肝臟膽紅素代謝障礙 UDPGT缺乏、活性降低，藥物，甲低，缺乏、活性降低，藥物，甲低， 21三體綜合征三體綜合征3、膽汁排泄障礙、膽汁排泄障礙 TORCH，膽管阻塞，膽管阻塞2021/3/13222021/3/13232021/3/13242021/3/1325新生兒感染性黃疸新生兒感染性黃疸2021/3/1326新生兒感染性黃疸新生兒感染性黃疸2021/3/13272021/3/1328母乳性黃疸母乳性黃疸2021/3/13292021/3/1330新生兒肝炎新生兒肝炎2021/3/1331新生兒肝炎新生兒肝炎2021/3/13322021/3/

8、13332021/3/1334新生兒溶血病新生兒溶血病2021/3/1335病理生理病理生理ABOABO絕大部分僅黃疸絕大部分僅黃疸RhRh溶血溶血 溶血快、重溶血快、重重度貧血重度貧血 髓外造血增強(qiáng)髓外造血增強(qiáng) 低蛋白血癥低蛋白血癥 心力衰竭心力衰竭 肝脾腫大肝脾腫大 胎兒水腫胎兒水腫 產(chǎn)生過(guò)多的產(chǎn)生過(guò)多的IB,IB,母體內(nèi)母體內(nèi), ,可通過(guò)母親肝臟代可通過(guò)母親肝臟代謝，出生后，透過(guò)血腦屏障，造成謝，出生后，透過(guò)血腦屏障，造成膽紅素腦病膽紅素腦病2021/3/1336 新生兒溶血病新生兒溶血病2021/3/1337新生兒溶血病新生兒溶血病2021/3/1338新生兒溶血病新生兒溶血病2021

9、/3/1339新生兒溶血病新生兒溶血病2021/3/1340新生兒溶血病新生兒溶血病2021/3/13412021/3/1342新生兒黃疸的治療新生兒黃疸的治療2021/3/1343l原理:誘導(dǎo)肝微粒體增加UDPGT生成,增加Y蛋白含量以及增加肝細(xì)胞通透性。l用法:苯巴比妥 5mg/kg.dx5天2021/3/1344l灌腸l建立腸道正常菌群:乳酸菌、雙歧桿菌等制劑2021/3/1345l光療原理:膽紅素能吸收光線,在450-460nm的光線下作用最強(qiáng),藍(lán)光波長(zhǎng)主峰在425-475nm，故認(rèn)為藍(lán)光是人工照射的最好光源。綠光波長(zhǎng)主峰在510-530nm，由于波長(zhǎng)較長(zhǎng)，易于透過(guò)皮膚。2021/3/

10、1346l經(jīng)光照射后膽紅素 大部分為E型膽紅素l 不穩(wěn)定易逆轉(zhuǎn)l 少部分光紅素（占TB2-6%）l 穩(wěn)定,清除迅速是降低膽紅素主要途徑l （提示光療需要持續(xù)）lE型膽紅素、光紅素直接經(jīng)膽汁分泌或經(jīng)尿液排出,不用經(jīng)過(guò)肝細(xì)胞酶作用。2021/3/1347l1、發(fā)熱:熒光燈的熱能所致。l2、腹瀉:光療后膽紅素分解產(chǎn)物l3、皮疹：光過(guò)敏,少量紫外線影響。l4、青銅癥：短時(shí)間大量膽紅素光療產(chǎn)物排泄,可能致膽汁淤積。膽汁淤積癥狀明顯時(shí)可考慮停光療。l5、DNA損傷：注意保護(hù)眼、生殖器。2021/3/1348l注意補(bǔ)液,補(bǔ)充維生素B2。（特別是較長(zhǎng)時(shí)間照射會(huì)引起維生素b2減少,從而降低還原性谷光苷肽含量，反

11、而導(dǎo)致溶血加重）2021/3/1349l換血指征:1、產(chǎn)前診斷明確為新生兒溶血病,出生時(shí)HB120g/L,伴肝大、水腫、心力衰竭。l2、超過(guò)指南中換血標(biāo)準(zhǔn)，且主要是未結(jié)合膽紅素。l3、凡是有早期膽紅素腦病癥狀，不論膽紅素水平，均考慮換血。l4、早產(chǎn)兒及前一胎有死胎、全身水腫、嚴(yán)重貧血等病史者，應(yīng)酌情降低換血標(biāo)準(zhǔn)l（注意:生后一周以上，體重較大、情況良好，無(wú)核黃疸癥狀，即使TB達(dá)427.5umol/L，而其中DB達(dá)到85.5umol/L，可先用其他方法治療。）2021/3/1350lABO溶血病:1、O型紅細(xì)胞,AB型血漿l 2、O型血l 3、同型血lRh溶血病有抗D者:1、Rh陰性,ABO血型

12、同患兒l2、Rh陰性，O型血l3、無(wú)抗DIgG的Rh陽(yáng)性，ABO同患兒l4、無(wú)抗DIgG的Rh陽(yáng)性，O型血。l（血液選擇按順序優(yōu)先選擇1方案，在緊急情況下按順序選擇后面的方案）2021/3/1351l感染l電解質(zhì)紊亂:高鉀、低鈣l貧血l心律紊亂l休克2021/3/13522021/3/1353膽紅素腦病膽紅素腦病Bilinrubin encephalopathy2021/3/1354l 黃疸l l 測(cè)總膽紅素和結(jié)合膽紅素l 結(jié)合膽紅素增高 未結(jié)合膽紅素增高嬰兒肝炎綜合征:TORCHS敗血癥肝炎病毒感染代謝性疾病:酪氨酸血癥、高蛋氨酸血癥（氨基酸代謝異常） 半乳糖血癥、糖原累積癥（糖代謝異常） Nieman-Pick病、Gaucher病、Wolman病（脂代謝異常）新生兒垂體功能低下甲狀腺功能減退囊性纖維病變（罕見(jiàn)：膽道的纖維病變至膽於表現(xiàn)）膽道閉鎖消化道畸形:環(huán)狀胰,腸閉鎖,幽門肥厚。肝腦腎綜合征（缺乏過(guò)氧化物酶，致膽固醇積聚。表現(xiàn)多發(fā)畸形，肝大，黃疸，肝、腎活檢明確）家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥1-抗胰蛋白酶缺乏癥2021/3/1355 未結(jié)合膽紅素增高l Coombs試驗(yàn) 陽(yáng)性 陰性 同族免疫性溶血 ABO溶血病 HB Rh溶血病 正常或減少 增高 其他血型溶血病 紅細(xì)胞增多癥