1、整體護理和護理程序整體護理和護理程序 1 整體護理的概念、護理程序的概念與整體護理的概念、護理程序的概念與理論基礎、護理程序的基本步驟理論基礎、護理程序的基本步驟護理程序的結構和功能護理程序的結構和功能整體護理的發展背景、思想內涵；護整體護理的發展背景、思想內涵；護理程序的發展理程序的發展教學目標教學目標21 第一節第一節 整體護理整體護理整體護理定義整體護理定義 整體護理整體護理(holistic nursing care)是一種以患者是一種以患者為中心，視患者為生物、心理、社會多因素構成為中心，視患者為生物、心理、社會多因素構成的開放性有機整體，以滿足患者的開放性有機整體，以滿足患者身心需

2、要、恢復身心需要、恢復健康為目標健康為目標，運用護理程序的理論和方法，實施，運用護理程序的理論和方法，實施系統、計劃、全面護理系統、計劃、全面護理的護理思想和護理實踐活的護理思想和護理實踐活動。動。31 整體護理的發展背景整體護理的發展背景 醫學模式醫學模式的演變對護理的要求的演變對護理的要求 系統理論系統理論的滲透的滲透 現代護理學現代護理學的發展的發展41 （一）醫學模式的演變對護理的要求（一）醫學模式的演變對護理的要求l 古代醫學模式古代醫學模式自然哲學醫學模式自然哲學醫學模式l 近代醫學模式近代醫學模式生物醫學模式生物醫學模式l 現代醫學模式現代醫學模式生物生物心理心理社會醫學模式社會

3、醫學模式 醫學應將生物、心理、社會因素結合起來研究人醫學應將生物、心理、社會因素結合起來研究人類健康與疾病的發生、發展與變化的規律。生類健康與疾病的發生、發展與變化的規律。生物物心理心理社會醫學模式對護理的要求是以社會醫學模式對護理的要求是以患者患者為中心為中心的整體護理的整體護理 51 （二）系統理論的滲透（二）系統理論的滲透 整體護理思想的形成在很大程度上受到整體護理思想的形成在很大程度上受到的影響。的影響。61 （三）現代護理學的發展（三）現代護理學的發展護理學學科的發展護理學學科的發展護理思想的發展護理思想的發展護理實踐的發展護理實踐的發展71 整體護理的實踐特征整體護理的實踐特征以現

4、代護理觀為指導以現代護理觀為指導以以護理程序護理程序為核心為核心實施主動的計劃性護理實施主動的計劃性護理體現體現護患合作護患合作過程過程81 整體護理的工作模式整體護理的工作模式個案護理個案護理小組護理小組護理功能制護理功能制護理責任制護理責任制護理91 返回第二節第二節 護理程序護理程序護理程序護理程序(nursing process)是一種是一種科學地識別、確定和解決護理對象現科學地識別、確定和解決護理對象現存的或潛在的健康問題，有計劃的為存的或潛在的健康問題，有計劃的為護理對象提供系統、全面、整體護理護理對象提供系統、全面、整體護理的工作方法。的工作方法。 是一個是一個過過程。程。護理程

5、序護理程序定義定義101 返回理論基礎理論基礎理論理論應用應用一般系統論一般系統論需要層次論需要層次論生長發展理論生長發展理論應激適應理論應激適應理論溝通理論溝通理論解決問題學說解決問題學說基本理論框架、思維、工作方法基本理論框架、思維、工作方法指導分析資料、提出護理問題指導分析資料、提出護理問題制定計劃制定計劃確定護理目標、評估實施效果確定護理目標、評估實施效果搜集資料、實施計劃解決問題過程搜集資料、實施計劃解決問題過程為護理干預提供理論和方法為護理干預提供理論和方法111 護理程序的結構與功能護理程序的結構與功能121 返回護理程序護理程序發展史發展史（國際）（國際） 1955年年 由由L

6、ydia Hall首先提出，強調首先提出，強調以患者為中心以患者為中心 1960年年 前后，前后，Johnson、Orlando等等專家提出護理程序包括評估、計劃、專家提出護理程序包括評估、計劃、評價評價三個三個步驟步驟 1967年年 護理程序得到進一步的發展護理程序得到進一步的發展而成為而成為四個四個步驟評估、計劃、實施、步驟評估、計劃、實施、評價評價 1973年年 北美護理診斷協會第一次會北美護理診斷協會第一次會議，許多專家提出應將護理診斷作為議，許多專家提出應將護理診斷作為護理程序中一個獨立的步驟。自此，護理程序中一個獨立的步驟。自此，護理程序由四個步驟成為目前的護理程序由四個步驟成為目

7、前的五步五步131 返回護理程序發展史（國內）護理程序發展史（國內） 20世紀世紀80年代年代 李式鸞博士李式鸞博士 責任責任制護理、護理程序制護理、護理程序 20世紀世紀90年代年代 袁劍云博士袁劍云博士 系統系統化責任護理、模式病房化責任護理、模式病房 1996年年 全國整體護理協作網成全國整體護理協作網成立立 1997年年6月月 衛生部下發通知，要衛生部下發通知，要求各醫院積極推行整體護理求各醫院積極推行整體護理141 返回評估評估護理程序基本步驟護理程序基本步驟診斷診斷計劃計劃實施實施評評價價搜集資料搜集資料整理資料整理資料記錄資料記錄資料確定護理確定護理診斷診斷確定目標確定目標制定措

8、施制定措施構成計劃構成計劃實施準備實施準備執行計劃執行計劃書寫記錄書寫記錄151 護理程序五步驟之間的關系護理程序五步驟之間的關系評評 估估收集資料收集資料分析整理資料分析整理資料 診診 斷斷提出護理診斷提出護理診斷 計計 劃劃排列優先順序排列優先順序制定目標制定目標制定護理措施制定護理措施 評評 價價目標實現與否目標實現與否重審護理計劃重審護理計劃 實實 施施實施護理措施實施護理措施繼續收集資料繼續收集資料161 一、護理評估一、護理評估 定義：定義：評估是護理程序的評估是護理程序的基礎基礎，是一個連續不斷的、動態是一個連續不斷的、動態的過程，它貫穿于護理工的過程，它貫穿于護理工作的始終。作

9、的始終。評估包括：評估包括：資料資料收集、整收集、整理、分析理、分析 171 返回資料的內容資料的內容 一般情況一般情況 現在健康狀況現在健康狀況 既往健康情況既往健康情況 家族史家族史 護理體檢護理體檢 病人心理狀態病人心理狀態 社會情況社會情況181 資料分類資料分類191 返回 資料來源資料來源資料來源資料來源 第一來源第一來源 護理對象護理對象 與患者有關的人員與患者有關的人員 其它保健人員其它保健人員 健康記錄健康記錄 文獻資料文獻資料201 返回收集資料的方法收集資料的方法觀察法觀察法交談交談正式交談和非正式交談正式交談和非正式交談體檢體檢查閱資料查閱資料211 資料的分類資料的分

10、類 按馬斯洛的需要層次論分類按馬斯洛的需要層次論分類 生理需要生理需要 安全需要安全需要 愛與歸屬的需要愛與歸屬的需要 尊敬與被尊敬的需要尊敬與被尊敬的需要 自我實現的需要自我實現的需要 按按Majory Gordond 11Majory Gordond 11個功能性健康形態分個功能性健康形態分1111種種：返回221 資料的分類資料的分類按Majory Gordond 11個功能性健康形態分： 健康感知健康感知-健康管理形態健康管理形態 營養營養-代謝形態代謝形態 活動活動運動形態運動形態 排泄形態排泄形態-排便、排尿、排汗等排便、排尿、排汗等 睡眠睡眠-休息形態休息形態 認知認知-感知形態

11、，對疾病、對舒適度感知形態，對疾病、對舒適度 自我認識自我認識自我概念形態自我概念形態 角色角色關系形態，家庭關系、護患關系關系形態，家庭關系、護患關系 性性生殖形態生殖形態 應對應對應激耐受形態應激耐受形態 價值價值信念形態信念形態231 返回護理診斷護理診斷定義定義護理診斷是關于個人、家庭或社護理診斷是關于個人、家庭或社區區健康問題以健康問題以及生命過程問題的反應的一種及生命過程問題的反應的一種臨床判斷。臨床判斷。目的目的確定要解決的護理問題確定要解決的護理問題 二、護理診斷二、護理診斷241 護理診斷與醫療診斷的區別護理診斷與醫療診斷的區別護理診斷護理診斷醫療診斷醫療診斷l描述個人對疾病

12、的狀描述個人對疾病的狀態、進程的反應態、進程的反應l中心是人中心是人l隨病人的反應變化而隨病人的反應變化而變化變化l適用于個人或團體適用于個人或團體 l描述一特殊的疾病進描述一特殊的疾病進程程l中心是病中心是病l在疾病過程中保持不在疾病過程中保持不變變l只適用于個體的疾病只適用于個體的疾病 251 護理診斷護理診斷 醫療診斷醫療診斷中心中心 人人 疾病疾病內容內容 對個人、家庭、社區對個人、家庭、社區 對服務對象個體病理生對服務對象個體病理生 現存的或潛在的健康現存的或潛在的健康 理變化的一種臨床判斷理變化的一種臨床判斷 問題的一種臨床判斷問題的一種臨床判斷決定者決定者 護理人員護理人員 醫生

13、醫生范圍范圍 適用于個人或團體適用于個人或團體 只適用于個體的疾病只適用于個體的疾病穩定性穩定性 隨服務對象對健康問題隨服務對象對健康問題 在疾病的過程中保持在疾病的過程中保持 的反應變化而變化的反應變化而變化 不變不變舉例舉例 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 糖尿病糖尿病261 返回 名稱名稱診斷的名稱診斷的名稱 定義定義對名稱正確的闡述和解釋對名稱正確的闡述和解釋 定義特征（定義特征（診斷依據診斷依據）判斷標準判斷標準 相關因素或危險因素相關因素或危險因素271 返回名稱名稱現存的現存的：是對個人、家庭或社區現存的健：是對個人、家庭或社區現存的健康狀況或生命過程的反應的描述。

14、康狀況或生命過程的反應的描述。 如：如：便秘、焦慮、家庭作用改變便秘、焦慮、家庭作用改變有有危險的危險的(潛在的潛在的)：是對一些易感的個：是對一些易感的個人、家庭或社區對健康狀況或生命過程可人、家庭或社區對健康狀況或生命過程可能出現的反應的描述。能出現的反應的描述。 如：如：有受傷的危險有受傷的危險 父母不稱職的危險父母不稱職的危險健康的健康的：是對個人、家庭或社區具有加強：是對個人、家庭或社區具有加強更高健康水平潛能的描述。更高健康水平潛能的描述。如：如：執行治療方案有效執行治療方案有效 母乳喂養有效母乳喂養有效281 返回三部分三部分PES陳述陳述P護理診斷的名稱護理診斷的名稱E相關因素

15、相關因素S臨床表現，主要是癥狀和體征臨床表現，主要是癥狀和體征 排便異常（排便異常（P）：）：便秘（便秘（S）；）；與生與生活方式改變有關（活方式改變有關（E） 營養失調（營養失調（P） ：肥胖（：肥胖（S） ；與；與于飲食過多有關（于飲食過多有關（E） 排便異常（排便異常（P） ：腹瀉（：腹瀉（S） ；與；與消化不良有關（消化不良有關（E）291 返回 二部分闡述（二部分闡述（PE公式）公式） 護理診斷名稱（護理診斷名稱（P） 相關因素（相關因素（E）多用于潛在性護理診斷多用于潛在性護理診斷 有皮膚完整性受損的危險：與長有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關期臥床有關 一部分陳述一部分陳述

16、只有只有P，用于健康的護理診斷用于健康的護理診斷 潛在的精神健康增強潛在的精神健康增強 潛在的嬰兒行為調節增強潛在的嬰兒行為調節增強301 護理診斷歷史發展護理診斷歷史發展 2010年年 護理診斷數目達到護理診斷數目達到201個。個。連接311 護理診斷在陳述時需要注意的幾個問題護理診斷在陳述時需要注意的幾個問題 P盡量用盡量用NANDA認可的護理診斷名稱認可的護理診斷名稱 E應使用應使用“與與-有關有關” Eg:知識缺乏：缺乏知識缺乏：缺乏-方面的知方面的知 知識缺乏：缺乏冠心病的知識知識缺乏：缺乏冠心病的知識 知識缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識知識缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識 避免把臨床

17、表現誤作為是相關因素避免把臨床表現誤作為是相關因素 疼痛：胸痛：與心絞痛有關（錯）疼痛：胸痛：與心絞痛有關（錯） 疼痛：胸痛：與心肌確氧有關疼痛：胸痛：與心肌確氧有關 一個診斷只針對一個健康問題一個診斷只針對一個健康問題 應以收集到的資料作為診斷依據應以收集到的資料作為診斷依據 應為護理措施提供方向應為護理措施提供方向 應包括生理、心理、社會三個方面應包括生理、心理、社會三個方面321 病歷分析病歷分析10月月10日，一膽結石病人為行手術治療而入日，一膽結石病人為行手術治療而入院，在院期間飲食、作息、排泄均正常。擬手術于院，在院期間飲食、作息、排泄均正常。擬手術于10月月18日進行，日進行，1

18、0月月16日，護士發現病人晚上入睡困日，護士發現病人晚上入睡困難，夜間常醒來。對于該病人的護理問題，下列陳難，夜間常醒來。對于該病人的護理問題，下列陳述正確的是：述正確的是： A、睡眠型態紊亂：入睡困難，夜間常醒、睡眠型態紊亂：入睡困難，夜間常醒 B、睡眠型態紊亂：與環境的改變有關、睡眠型態紊亂：與環境的改變有關 C、睡眠型態紊亂：與入睡困難，夜間常醒有關、睡眠型態紊亂：與入睡困難，夜間常醒有關 D、睡眠型態紊亂：與即將手術、心理負擔過重有關、睡眠型態紊亂：與即將手術、心理負擔過重有關D331 返回 排列問題的優先順序排列問題的優先順序 制定護理目標制定護理目標 制定護理措施制定護理措施三、護

19、理計劃三、護理計劃341 返回護理問題排列順序護理問題排列順序依據問題對病人生命、健康的威脅程度依據問題對病人生命、健康的威脅程度 ：首優問題首優問題：對病人的生命造成威脅對病人的生命造成威脅,需需要立即去解決的問題。要立即去解決的問題。中優問題中優問題：問題的存在不直接威脅病人問題的存在不直接威脅病人的生命的生命,但給病人帶來了身體和心理但給病人帶來了身體和心理上的不適。上的不適。次優問題次優問題：問題既不威脅病人的生命，問題既不威脅病人的生命，也不會造成身心的不適，與病人關也不會造成身心的不適，與病人關系不大，但問題存在，如果解決后，系不大，但問題存在，如果解決后，會促進更高的健康會促進更

20、高的健康。351 返回制定護理目標制定護理目標目標陳述方式目標陳述方式+謂語謂語+行為標準行為標準+條件狀語條件狀語+評價時間評價時間 如：如：4日內日內 病人病人 借助雙拐借助雙拐 能能 行行走走 100米米。 出院前出院前 產婦產婦 學會學會 給新生兒洗澡。給新生兒洗澡。 住院期間住院期間 病人的皮膚病人的皮膚 保持保持 完整。完整。361 返回目標陳述注意事項目標陳述注意事項 主語是主語是病人或病人身體病人或病人身體的一部分；的一部分； 目標所描述的行為標準應具體，目標所描述的行為標準應具體，可可觀察，避免含糊、不明確的詞語觀察，避免含糊、不明確的詞語； 目標應目標應現實、可行現實、可行

21、； 目標屬護理范疇內；目標屬護理范疇內； 具有可具有可測定性、針對性和單一性測定性、針對性和單一性371 返回目標陳述注意事項目標陳述注意事項示例示例協助病人在病區活動協助病人在病區活動10Min 沒有突出沒有突出以護理對象為中心以護理對象為中心正確：患者能借助拐杖在病區活動正確：患者能借助拐杖在病區活動10Min能列出吸煙的危害并戒煙能列出吸煙的危害并戒煙 沒有突出沒有突出針對性針對性正確：（患者）能列出吸煙的危害正確：（患者）能列出吸煙的危害問題問題381 返回習題習題 下列哪項是正確的目標陳述方式？下列哪項是正確的目標陳述方式？ A、每、每30秒測量血壓一次秒測量血壓一次 B、出院前教會

22、病人注射胰島素、出院前教會病人注射胰島素 C、一周后病人自理能力增強、一周后病人自理能力增強 D、住院期間無褥瘡發生、住院期間無褥瘡發生 答案：答案： D391 返回1. 實施護理措施實施護理措施2. 寫出護理記錄：寫出護理記錄：PIO（問題問題措施、結果措施、結果）記錄）記錄3. 繼續收集資料繼續收集資料四、護理實施四、護理實施401 411 返回五、評五、評 價價評價評價-是將病人的健康狀態是將病人的健康狀態與預期目標進行比較并作出與預期目標進行比較并作出判斷的過程。判斷的過程。作用作用：1.判斷病人是否達到判斷病人是否達到預期目標預期目標 2.檢查整個護理程序檢查整個護理程序421 返回

23、護理評價步驟護理評價步驟 列出制定的目標列出制定的目標 收集與目標有關的資料收集與目標有關的資料 將收集的資料與目標做比較，將收集的資料與目標做比較，得出得出結論結論 如果目標部分實現或未實現，如果目標部分實現或未實現，找出原因找出原因 重審護理計劃重審護理計劃 修改護理計劃修改護理計劃431 返回-評價書寫方式：評價日期及時間評價書寫方式：評價日期及時間+目目標實現結果標實現結果+病人的反應病人的反應eg：（原目標）病人：（原目標）病人4月月9日能自行從日能自行從床旁走到病房門口返回，無不適床旁走到病房門口返回，無不適感。感。護理評價步驟護理評價步驟441 習題練習 護理程序的結構最基本的理論框架是：護理程序的結構最基本的理論框架是： A.系統論系統論 B.方法論方法論 C.信息交流論信息交流論 D.解決問題論解決問題論 E.基本需要論基本需要論 451 習題練習 危險的護理診斷常用的陳述方式是：危險的護理診斷常用的陳述方式是： A.PSE公式公式 B.PE公式公式 C.SE公式公式 D.PS公式公式 E.P公式公式 461 習題練習 PIO記錄法中的記錄法中的I指的是指的是 ： A.分類分類 B.診斷名稱診斷名稱 C.臨床表現臨床表現 D.護理措施護理措施 E.護理結果護理結果 471 習題練習 下列屬于客觀資料的是：下列屬于客觀資料的是： A.