1、會計學(xué)1急性胸痛的診斷及鑒別診斷急性胸痛的診斷及鑒別診斷 急性胸痛是臨床上最常見的主訴之一，患者主訴多表急性胸痛是臨床上最常見的主訴之一，患者主訴多表現(xiàn)為胸骨后、單側(cè)或雙側(cè)胸部的疼痛。急性胸痛的臨床表現(xiàn)為胸骨后、單側(cè)或雙側(cè)胸部的疼痛。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在較大的差別。因此，充分認識現(xiàn)千差萬別，危險性也存在較大的差別。因此，充分認識胸痛病人的臨床癥狀，及時恰當(dāng)?shù)剡M行鑒別診斷，同時對胸痛病人的臨床癥狀，及時恰當(dāng)?shù)剡M行鑒別診斷，同時對其危險性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時、正確的處理，是臨其危險性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個極為緊迫及重要的課題。床醫(yī)學(xué)中一個極為

2、緊迫及重要的課題。第1頁/共30頁第2頁/共30頁第3頁/共30頁非心血管性胸痛年齡部位性質(zhì)持續(xù)時間影響因素青壯年青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、肺炎；中老年人中老年人：退行性改變造成的消化道疾病、胸部腫瘤消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 神經(jīng)骨骼系統(tǒng)：神經(jīng)骨骼系統(tǒng)： 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：精神因素引起：精神因素引起：帶狀皰疹帶狀皰疹：刀割樣，劇 烈難忍。消化道疾病消化道疾病：燒灼感為主。胸膜炎胸膜炎：劇烈尖銳刺痛及撕裂感。焦慮、抑郁癥患者及神焦慮、抑郁癥患者及神經(jīng)官能癥經(jīng)官能癥：缺乏特異性。肋軟骨炎和帶狀皰疹肋軟骨炎和帶狀皰疹：自限性，可以從數(shù)小時到數(shù)月不等。炎癥、腫瘤炎癥、腫瘤：持續(xù)性，病因解除后方能緩解

3、。消化道疾病消化道疾病：疼痛大多規(guī)律，呈陣發(fā)性發(fā)作。消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病：與進食具有相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病：呼吸系統(tǒng)疾病：與其呼吸運動相關(guān)胃食管返流：胃食管返流：在患者坐位或者站立位時可以緩解。肋軟骨炎及帶狀皰疹：肋軟骨炎及帶狀皰疹：與皮膚接觸能夠加重胸痛癥狀。部分神經(jīng)官能癥：部分神經(jīng)官能癥：突發(fā)事件可誘發(fā)胸痛。第4頁/共30頁常見伴隨癥狀 非心血管源性胸痛病因吞咽困難、吞咽痛吞咽困難、吞咽痛常見于食管疾病（食管炎、食管腫瘤）、胃食管返流常見于食管疾病（食管炎、食管腫瘤）、胃食管返流腹痛腹痛常見于消化道潰瘍及胰腺炎、膽囊炎常見于消化道潰瘍及胰腺炎、膽囊炎呼吸困難呼吸困難常見于大葉性肺炎、常見于

4、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸、胸膜炎、神經(jīng)官能癥、胸膜炎、神經(jīng)官能癥咳嗽、咳痰、咳血咳嗽、咳痰、咳血常見于大葉性肺炎、肺部腫瘤常見于大葉性肺炎、肺部腫瘤發(fā)熱發(fā)熱 常見于大葉性肺炎、胸膜炎、肋軟骨炎、胰腺炎常見于大葉性肺炎、胸膜炎、肋軟骨炎、胰腺炎皮疹皮疹 常見于帶狀皰疹（多沿肋間神經(jīng)分布）常見于帶狀皰疹（多沿肋間神經(jīng)分布）歇斯底里發(fā)作歇斯底里發(fā)作常見于神經(jīng)官能癥常見于神經(jīng)官能癥第5頁/共30頁第6頁/共30頁 輔助檢查輔助檢查 非心血管源性胸痛疾病非心血管源性胸痛疾病 血液生化檢查 D-二聚體升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性大X線胸片 可用于鑒別氣胸、肺部感染、肋

5、骨外傷骨折、胸膜炎等疾病胸部CT（增強）可用于鑒別主動脈夾層、肺栓塞消化道胃鏡可用于鑒別食管疾病、消化道潰瘍第7頁/共30頁非心源性胸痛的患者（已排除心源性胸痛）入院后病史采集、體格檢查帶狀皰疹、肋軟骨炎其他非心源性胸痛疾病X線胸片消化道內(nèi)鏡神經(jīng)官能癥食管疾病、食管返流、消化道潰瘍氣胸、肺部感染、肋骨骨折、肺部腫瘤胸部增強CT、血紅蛋白、血清淀粉酶檢查肺栓塞、主動脈夾層、消化道出血、急性胰腺炎等生命體征平穩(wěn)？YESNO正常異常異常正常第8頁/共30頁第9頁/共30頁第10頁/共30頁評估致命性危險征象查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和X線胸片心電圖檢查陽性發(fā)現(xiàn)節(jié)段性ST段抬高急性ST段抬高型心肌梗死ST段下移

6、/T波倒置根據(jù)心肌壞死標(biāo)記判斷急性ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛廣泛ST段抬高、PR下移急性心包炎X線胸片陽性發(fā)現(xiàn)急性ST段抬高性心肌梗死、大面積肺栓塞主動脈夾層、心包填塞穩(wěn)定不穩(wěn)定無有（見下頁）第11頁/共30頁X線胸片陽性發(fā)現(xiàn)氣胸、主動脈夾層、肺炎評估肺栓塞風(fēng)險評估急性冠脈綜合征風(fēng)險檢查心肌壞死標(biāo)記既往無ACS病史心肌壞死標(biāo)記正常既往無ACS病史心肌壞死標(biāo)記升高既往有ACS病史心肌壞死標(biāo)記正常既往有ACS病史心肌壞死標(biāo)記升高D2-聚體主動脈夾層其他診斷影像學(xué)檢查評估主動脈夾層風(fēng)險肺栓塞其他診斷影像學(xué)檢查不穩(wěn)定型心絞痛可能非ST段抬高型心肌梗死其他診斷非ST段抬高型心肌梗死低高低高高低

7、陰性陽性有無第12頁/共30頁第13頁/共30頁第14頁/共30頁第15頁/共30頁第16頁/共30頁第17頁/共30頁第18頁/共30頁第19頁/共30頁第20頁/共30頁第21頁/共30頁謝 謝 必謀定而后戰(zhàn)醫(yī)者人之司命如大將提兵第22頁/共30頁第23頁/共30頁第24頁/共30頁 輔助檢查輔助檢查 非心血管源性胸痛疾病非心血管源性胸痛疾病 血液生化檢查 D-二聚體升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性大X線胸片 可用于鑒別氣胸、肺部感染、肋骨外傷骨折、胸膜炎等疾病胸部CT（增強）可用于鑒別主動脈夾層、肺栓塞消化道胃鏡可用于鑒別食管疾病、消化道潰瘍第25頁/共30頁第26頁/共30頁評估致命性危險征象查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和X線胸片心電圖檢查陽性發(fā)現(xiàn)節(jié)段性ST段抬高急性ST段抬高型心肌梗死ST段下移/T波倒置根據(jù)心肌壞死標(biāo)記判斷急性ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛廣