1、會計學1急性上消化道出血診治專家共識急性上消化道出血診治專家共識 胃十二指腸消化性潰瘍（20%50%）、胃十二指腸糜爛（8%15%）、糜爛性食管炎（5%15%）、賁門粘膜撕裂（8%15%）、動靜脈畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤等） 非靜脈曲張性出血非靜脈曲張性出血（80%-90%）：靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血分類分類：第1頁/共39頁大多數急性上消化道出血病人首診于急診科，病人多以嘔血黑便為主要表現，也有以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診大多數急性上消化道出血病人首診于急診科，病人多以嘔血黑便為主要表現，也有以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診此共識的重

2、點是針對上消化道出血患者的病情評估、穩定循環和初始的藥物止血治療。并推薦使用本共識中的流程對患者進行評估、治療和管理此共識的重點是針對上消化道出血患者的病情評估、穩定循環和初始的藥物止血治療。并推薦使用本共識中的流程對患者進行評估、治療和管理第2頁/共39頁急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）典型癥狀（嘔血、黑便伴或不伴有周圍循環功能衰竭）典型癥狀（嘔血、黑便伴或不伴有周圍循環功能衰竭）不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）胃內容物、糞便隱血陽胃內容物、糞便隱血陽 性性第3頁/共39頁意識意識判斷判斷A.氣氣道道B.呼呼吸吸C.循循環環患者意識喪失、呼

3、吸停止及大動脈搏動不能觸及患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復蘇立即開始心肺復蘇第4頁/共39頁意識意識判斷判斷眼睛運動眼睛運動語言語言肢體運動肢體運動6按要求活動肢體按要求活動肢體5準確對答準確對答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睜眼自主睜眼文不對題文不對題疼痛躲避運動疼痛躲避運動3呼喚時可睜眼呼喚時可睜眼能說斷續詞語能說斷續詞語疼痛刺激肢體屈曲疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼刺痛時可睜眼能發音，不成詞能發音，不成詞疼痛刺激肢體強直疼痛刺激肢體強直1不睜眼不睜眼無語言無語言無運動無運動意識狀態評分表（Glassgow 評分）第5頁/共39頁 心率100次/分，收縮壓90m

4、mHg（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時水平下降30mmHg），四肢末梢冷，出現發作性暈厥或其他休克表現及持續的嘔血或便血。A.A.氣道氣道氣道是否通暢，出現氣道阻塞時應當采取必要措施保持氣道開放B.B.呼吸呼吸患者的呼吸、頻率、呼吸節律是否正常，是否有呼吸窘迫的表現（如三凹征），是否有氧合不良（末梢發紺或血氧飽和度下降等），必要時實施人工通氣支持C.C.循環循環及時監測脈搏、血壓、毛血管再充盈時間，以估計失血量，判斷血流動力學是否穩定液體復蘇第6頁/共39頁急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）第7頁/共39頁常規常規OMIOMI吸氧（Oxygen）監護（Monitori

5、ng）建立靜脈通路（Intravanous）第8頁/共39頁病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進行。以下情況考慮輸血：收縮壓90mmHg或較基礎收縮壓下降30mmHg;Hb70g/L；血細胞比容25%；心率120次/分。輸注庫存血較多時每輸600ml血時應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml；對肝硬化或急性胃粘膜損傷的患者，盡可能采用新鮮血液。對活動性出血和血流動力學穩定的 患者不要輸注血小板；對活動性出血和血小板計數50*109/L的患者輸注血小板；對纖維蛋白原濃度1g/L或活化部分凝血酶原時間（INR）1.5倍正常值的好庁，給予新鮮冰凍血漿。容量復蘇容量復蘇（先晶體后膠體）輸血輸血第9頁/共39頁收縮

6、壓90120 mmHg；脈搏100 次/min；尿量40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好轉，無明顯脫水貌。大量失血患者輸血達到80g/L，血細胞比容2530%為宜，以免誘發再出血。血容量充足及輸血目標血容量充足及輸血目標門脈高壓食管靜脈曲張出血患者血容量恢復要謹慎，避免過度輸血或輸液；避免僅用生理鹽水擴容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多引起急性肺水腫限制性液體復蘇與液體控制限制性液體復蘇與液體控制積極補液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當地選用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注。血管活性藥物的使用血管活性藥物的使用第10頁/共39頁病情危重患者，特別是初次發病

7、，既往病史不詳患者質子泵抑制劑（PPI）病因明確之前，可病因明確之前，可經驗性聯合用藥經驗性聯合用藥高度懷疑靜脈曲張性出血時血管加壓素抗生素以上基礎上聯用以上基礎上聯用明確病因后，再根據具體情況調整治療方案明確病因后，再根據具體情況調整治療方案第11頁/共39頁常用藥物常用藥物生長抑素生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物生長抑素生長抑素及其類似物抑酸藥物第12頁/共39頁生長抑素是由14個氨基酸組成的環狀活性多肽，能夠減少內臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等作用作用機制機制l肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一l急性

8、非靜脈曲張出血的治療臨床臨床應用應用第13頁/共39頁特點特點l可迅速有效控制急性上消化道出血l預防早期再出血的發生l有效預防內鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內鏡治療的成功率l可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率l對于高危患者，選用高劑量生長抑素在改善患者內臟血流 l 動力學、出血控制率和存活率方面均優于常規劑量生長抑素生長抑素第14頁/共39頁首劑量 250 g快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續進行250 g/h 靜脈滴注（或泵入），療程5天高危高危患者患者l 高劑量輸注（500g/h）生長抑素在改善患者內臟血流 動力學、出血控制率和存活率方面均優于常規劑量 可根據患者病

9、情多次重復250 g沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次生長抑素用法生長抑素用法用法用法第15頁/共39頁生長抑素生長抑素類似物類似物奧曲肽對非靜脈奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療曲張出血的治療作用尚待進一步作用尚待進一步研究證實研究證實生長抑素類似物可生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張作為急性靜脈曲張出血的常用藥物出血的常用藥物奧曲肽是人工奧曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生長抑素類似物長抑素類似物生長抑素類似物生長抑素類似物第16頁/共39頁其它藥物其它藥物第17頁/共39頁三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血第18頁/共39頁急診內鏡檢查和治療急診內鏡檢查和治療第19頁/共39頁介入治療介入治療

10、第20頁/共39頁外科手術治療外科手術治療第21頁/共39頁急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）第22頁/共39頁病史病史 詳細詢問病史有助于對出血病因的初步判斷全面查體全面查體 重點注意血流動力學狀態、腹部、慢性肝臟疾病或 門脈高壓體征、直腸指診實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 血細胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質、 凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲第23頁/共39頁分級分級失血量（失血量（ml）血壓（血壓（mmHg）心率心率（次（次/min）血紅蛋白（血紅蛋白（g/L）癥狀癥狀休克休克指數指數輕度輕度500基本正常基本正常正常正常無變化無變化頭昏頭昏0.5中度中度50

11、0-1000下降下降10070-100暈厥、口渴、暈厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度1500收縮壓收縮壓8012070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意識模糊意識模糊1.5上消化道出血病情嚴重程度分級上消化道出血病情嚴重程度分級注：休克指數注：休克指數=心率心率/收縮壓收縮壓第24頁/共39頁嘔血或黑便次數增多，嘔吐物轉為鮮紅色或轉為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍 經快速輸液輸血，周圍循環衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時好轉而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩定又再下降紅細胞計數、血紅蛋白測定與Hct 繼續下降，網織紅細胞計數持續增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高胃管抽出物有較多新鮮

12、血 臨床上出現下列情況考慮有活動性出血12345第25頁/共39頁Rockall評分評分 臨床上多采用臨床上多采用Rockall評分系統來進行急性上消化評分系統來進行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險性的評估道出血患者再出血和死亡危險性的評估39Blatchford評分評分 該評分基于簡單的臨床與實驗室變量，無需內鏡該評分基于簡單的臨床與實驗室變量，無需內鏡檢查且敏感性高檢查且敏感性高40，41，適合在急診早期應用，適合在急診早期應用Child-Pugh分分級級 Child-Pugh分級是評價肝硬化門靜脈高壓癥病人分級是評價肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲備功能的最常用手段有重要的預測預后價肝儲備

13、功能的最常用手段有重要的預測預后價值值42，43第26頁/共39頁器官功能障礙評估器官功能障礙評估第27頁/共39頁器官功能障礙評估器官功能障礙評估第28頁/共39頁器官功能障礙評估器官功能障礙評估第29頁/共39頁第30頁/共39頁第31頁/共39頁第32頁/共39頁急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）典型癥狀（嘔血、黑便伴或不伴有周圍循環功能衰竭）典型癥狀（嘔血、黑便伴或不伴有周圍循環功能衰竭）不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）胃內容物、糞便隱血陽胃內容物、糞便隱血陽 性性第33頁/共39頁意識意識判斷判斷眼睛運動眼睛運動語言語言肢體運動肢體運

14、動6按要求活動肢體按要求活動肢體5準確對答準確對答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睜眼自主睜眼文不對題文不對題疼痛躲避運動疼痛躲避運動3呼喚時可睜眼呼喚時可睜眼能說斷續詞語能說斷續詞語疼痛刺激肢體屈曲疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼刺痛時可睜眼能發音，不成詞能發音，不成詞疼痛刺激肢體強直疼痛刺激肢體強直1不睜眼不睜眼無語言無語言無運動無運動意識狀態評分表（Glassgow 評分）第34頁/共39頁 心率100次/分，收縮壓90mmHg（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時水平下降30mmHg），四肢末梢冷，出現發作性暈厥或其他休克表現及持續的嘔血或便血。A.A.氣道氣道氣道是否通暢，出現氣道阻塞時應當采取必要措施保持氣道開放B.B.呼吸呼吸患者的呼吸