1、普通高等教育普通高等教育 “ “十五十五”國家級規劃教材國家級規劃教材新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材下篇下篇各各 論論第六章溫里劑第六章溫里劑1 1、定義、定義凡以溫熱藥為主組成，具有溫里助陽，凡以溫熱藥為主組成，具有溫里助陽，散寒通脈作用，用于治療里寒證的方劑，散寒通脈作用，用于治療里寒證的方劑，統稱溫里劑。統稱溫里劑。 溫里劑寒者熱之寒者熱之治寒以熱治寒以熱素問素問至真要大論至真要大論 溫里劑2 2、適應病證、適應病證里寒證里寒證 里寒證是指寒邪在里所致的病證。里寒證是指寒邪在里所致的病證。里寒證以畏寒肢涼，喜溫踡臥，面色里寒證以畏寒肢涼，喜溫踡臥，面色蒼

2、白，口淡不渴，小便清長，脈沉遲或緩蒼白，口淡不渴，小便清長，脈沉遲或緩等為主要臨床表現。等為主要臨床表現。 溫里劑溫里劑寒在經脈寒在經脈寒在臟腑寒在臟腑肺氣虛寒肺氣虛寒心陽虛損心陽虛損中焦虛寒中焦虛寒肝經虛寒肝經虛寒腎陽不足腎陽不足心腎陽虛心腎陽虛溫經散寒溫經散寒溫肺散寒溫肺散寒溫補心陽溫補心陽溫中祛寒溫中祛寒溫肝散寒溫肝散寒溫補腎陽溫補腎陽回陽救逆回陽救逆里里寒寒證證里寒證的病機與治法里寒證的病機與治法3 3、分類、分類溫中祛寒溫中祛寒 中焦虛寒證中焦虛寒證 回陽救逆回陽救逆 陽氣衰微的危重病證陽氣衰微的危重病證 溫經散寒溫經散寒 寒邪凝滯經脈所致諸證寒邪凝滯經脈所致諸證 溫里劑4 4、使用

3、注意、使用注意寒為陰邪，易傷陽氣，故本類方劑多配伍補氣藥物，寒為陰邪，易傷陽氣，故本類方劑多配伍補氣藥物，以使陽復氣充以使陽復氣充 。多由辛溫燥熱之品組成，使用時必須辨別寒熱之真假，多由辛溫燥熱之品組成，使用時必須辨別寒熱之真假，真熱假寒證禁用。真熱假寒證禁用。 素體陰虛或失血之人亦應慎用，以免重傷陰血素體陰虛或失血之人亦應慎用，以免重傷陰血 。 陰寒太盛或真寒假熱，服藥入口即吐者，可反佐少量陰寒太盛或真寒假熱，服藥入口即吐者，可反佐少量寒涼藥物，或熱藥冷服，避免格拒。寒涼藥物，或熱藥冷服，避免格拒。使用時需注意藥物用量，當因人、因時、因地，隨證使用時需注意藥物用量，當因人、因時、因地，隨證變

4、通。變通。 溫里劑第一節第一節 溫中祛寒溫中祛寒溫里劑陽虛失溫陽虛失溫脾失健運脾失健運溫中祛寒藥溫中祛寒藥干姜，吳茱萸干姜，吳茱萸益氣健脾藥益氣健脾藥人參、白術人參、白術中中焦焦虛虛寒寒基本組方規律基本組方規律溫中祛寒理理 中中 丸丸 類類傷寒論傷寒論溫中祛寒中焦虛寒中焦虛寒失溫失溫 四肢不四肢不溫溫失運失運（升降）（升降） 不欲食、吐、利、腹痛不欲食、吐、利、腹痛失化失化(土不榮木土不榮木) 抽搐（慢驚）抽搐（慢驚） 失攝失攝 出血、喜唾涎沬出血、喜唾涎沬寒邪凝滯、心脈痹阻寒邪凝滯、心脈痹阻 胸痛胸痛 舌淡苔白、脈沉細舌淡苔白、脈沉細主治病機癥候分析主治病機癥候分析理中丸理中丸補氣健脾補氣健

5、脾溫中祛寒溫中祛寒干姜干姜人參人參白術白術甘草甘草溫中祛寒溫中祛寒益氣健脾益氣健脾健脾、燥濕健脾、燥濕健脾、調藥健脾、調藥君臣佐使方解方解主治主治脾胃虛寒證脾胃虛寒證 脾陽虛失血證脾陽虛失血證 脾胃虛寒所致的胸痹，兼見胸脘痞滿，逆脾胃虛寒所致的胸痹，兼見胸脘痞滿，逆氣上沖心胸；或病后多涎唾；或小兒慢驚氣上沖心胸；或病后多涎唾；或小兒慢驚等。等。 本方雖治多病，究其基本病機，總屬中焦虛寒，故可以異病同治。本方雖治多病，究其基本病機，總屬中焦虛寒，故可以異病同治。 理中丸 本方在本方在金匱要略金匱要略中作湯劑，稱中作湯劑，稱“人參湯人參湯”。理中丸方后亦有。理中丸方后亦有“然不及湯然不及湯”四字。

6、蓋湯劑較丸劑作用力強而迅速，臨四字。蓋湯劑較丸劑作用力強而迅速，臨床可視病情之緩急酌定使用劑型。床可視病情之緩急酌定使用劑型。 理中丸運用運用辯證要點辯證要點本方是治療中焦脾胃虛寒證的基礎方。本方是治療中焦脾胃虛寒證的基礎方。 臨床應用以脘腹綿綿作痛，嘔吐便溏、臨床應用以脘腹綿綿作痛，嘔吐便溏、畏寒肢涼，舌淡，苔白，脈沉細為辨證要畏寒肢涼，舌淡，苔白，脈沉細為辨證要點。點。 理中丸使用注意使用注意 濕熱內蘊中焦，或脾胃陰虛者禁用。濕熱內蘊中焦，或脾胃陰虛者禁用。 理中丸理中丸陽虛甚：陽虛甚：肢冷，下利清谷肢冷，下利清谷加附子、肉桂加附子、肉桂附子理中湯、桂附理中湯附子理中湯、桂附理中湯胃不納谷

7、：胃不納谷：不思飲食加山楂、麥芽、神曲不思飲食加山楂、麥芽、神曲楂曲理中湯楂曲理中湯納運升降失常納運升降失常脾不升清：脾不升清：腹瀉加山藥、升麻、訶子、茯苓腹瀉加山藥、升麻、訶子、茯苓胃不降濁：胃不降濁：嘔吐加砂仁、半夏嘔吐加砂仁、半夏砂半理中湯砂半理中湯脾不運濕，濕聚為痰：脾不運濕，濕聚為痰：兼咳嗽吐痰兼咳嗽吐痰加茯苓、半夏加茯苓、半夏理中化痰丸理中化痰丸加減變化 陽虛傳導無力陽虛傳導無力 便秘：大黃便秘：大黃 陽虛寒凝，氣機阻滯陽虛寒凝，氣機阻滯 脘腹脹滿脘腹脹滿： 枳實、茯苓（枳實理中湯）枳實、茯苓（枳實理中湯） 出血出血 吐血、便血吐血、便血黃芪、當歸、阿膠、艾葉（膠艾理中湯）黃芪、當

8、歸、阿膠、艾葉（膠艾理中湯） 月經延長、漏下月經延長、漏下 艾葉、益母草（固本止崩湯）艾葉、益母草（固本止崩湯） 唾涎沫唾涎沫 益智仁、山藥益智仁、山藥加減變化加減變化理中丸 抽搐抽搐 全蝎、僵蠶全蝎、僵蠶 胸痛胸痛 桂枝、丹參、附子桂枝、丹參、附子 寒熱錯雜寒熱錯雜 吐酸苦水、苔黃：吐酸苦水、苔黃： 黃蓮、茯苓（連理湯）黃蓮、茯苓（連理湯） 白帶清稀白帶清稀 山藥、芡實、鹿角霜山藥、芡實、鹿角霜 胃脘冷痛：胃脘冷痛：合良附丸合良附丸加減變化加減變化理中丸小建中湯小建中湯 類類傷寒論傷寒論溫中祛寒肝脾不和肝脾不和中焦虛寒中焦虛寒陽虛寒凝、土虛木乘陽虛寒凝、土虛木乘陰血不足陰血不足血虛失榮血虛失

9、榮陰虛內熱陰虛內熱腹中急痛，喜溫喜按腹中急痛，喜溫喜按舌淡，脈細弦舌淡，脈細弦心悸，面色無華心悸，面色無華心煩，手中煩熱心煩，手中煩熱口咽干燥口咽干燥主治病機癥狀分析主治病機癥狀分析小建中湯和里緩急和里緩急溫中補虛溫中補虛飴糖飴糖桂枝、白芍桂枝、白芍生姜、大棗生姜、大棗甘草甘草君臣佐使方解方解小建中湯陰陽并調，溫中為主陰陽并調，溫中為主肝脾同治，補脾為主肝脾同治，補脾為主配伍特點小建中湯運用辯證要點本方既是溫中補虛，緩急止痛之劑，本方既是溫中補虛，緩急止痛之劑，又為調和陰陽，柔肝理脾之常用方。又為調和陰陽，柔肝理脾之常用方。 臨床以腹中拘急疼痛，喜溫喜按，舌臨床以腹中拘急疼痛，喜溫喜按，舌淡，

10、脈細弦為辨證要點。淡，脈細弦為辨證要點。 小建中湯使用注意使用注意 嘔吐或中滿者不宜使用嘔吐或中滿者不宜使用 陰虛火旺之胃脘疼痛忌用陰虛火旺之胃脘疼痛忌用小建中湯加減變化加減變化 中焦寒重者中焦寒重者 加干姜加干姜 兼有氣滯者兼有氣滯者 加木香加木香 便溏者便溏者 加白術加白術 面色萎黃，短氣神疲者面色萎黃，短氣神疲者 加人參、黃芪、當歸加人參、黃芪、當歸小建中湯吳茱萸湯吳茱萸湯 類類傷寒論傷寒論溫中祛寒吳茱萸湯濁陰上逆濁陰上逆肝胃虛寒肝胃虛寒陽虛失溫陽虛失溫四逆四逆胃氣上逆胃氣上逆食谷欲嘔食谷欲嘔寒凝氣滯寒凝氣滯胃脘痛，喜溫喜按胃脘痛，喜溫喜按濁陰隨胃氣上逆濁陰隨胃氣上逆干嘔吐涎沬干嘔吐涎沬

11、阻于胸膈阻于胸膈 胸膈滿悶胸膈滿悶濁陰循肝經上犯濁陰循肝經上犯 巔頂痛巔頂痛陽虛失化陽虛失化水濕停聚水濕停聚脾不升清脾不升清下利下利舌、脈舌淡，苔白滑，脈弦遲舌淡，苔白滑，脈弦遲主治病機主治病機癥狀分析癥狀分析降逆止嘔降逆止嘔溫中補虛溫中補虛 吳茱萸吳茱萸溫胃暖肝溫胃暖肝行氣止痛行氣止痛降逆止嘔降逆止嘔 人參人參益氣健脾益氣健脾生姜生姜 大棗大棗溫胃祛寒溫胃祛寒降逆止嘔降逆止嘔宣散水氣宣散水氣益氣健脾益氣健脾君臣佐使方解方解吳茱萸湯配伍特點配伍特點溫中與降逆并施，寓補益于溫降之中溫中與降逆并施，寓補益于溫降之中 。吳茱萸湯運用運用辯證要點辯證要點本方是治療肝胃虛寒、濁陰上逆的常本方是治療肝胃虛

12、寒、濁陰上逆的常用方。用方。 以食后欲吐，或巔頂頭痛，干嘔吐涎以食后欲吐，或巔頂頭痛，干嘔吐涎沫沫, ,畏寒肢涼，舌淡苔白滑，脈弦細而遲為畏寒肢涼，舌淡苔白滑，脈弦細而遲為辨證要點。辨證要點。 吳茱萸湯使用注意使用注意 胃熱嘔吐、陰虛嘔吐、或肝陽上亢之胃熱嘔吐、陰虛嘔吐、或肝陽上亢之頭痛禁用本方。頭痛禁用本方。 吳茱萸湯加減變化加減變化 嘔吐較甚者嘔吐較甚者 加半夏、陳皮、砂仁加半夏、陳皮、砂仁 頭痛較甚者頭痛較甚者 加川芎加川芎 肝胃虛寒重證肝胃虛寒重證 加干姜、小茴香加干姜、小茴香吳茱萸湯第二節 回陽救逆 溫里劑病位：心腎病位：心腎特征：四逆特征：四逆+神倦欲寐、脈微神倦欲寐、脈微內生之寒

13、溫必兼補內生之寒溫必兼補（清（清尤在涇尤在涇 ）溫里回陽：附子、干姜溫里回陽：附子、干姜益氣補益：人參、甘草益氣補益：人參、甘草陽衰陽衰病機特點病機特點治療原則治療原則組方結構組方結構回陽救逆四四 逆逆 湯湯 類類傷寒論傷寒論回陽救逆陰寒內盛陰寒內盛心腎陽虛心腎陽虛陽衰失溫陽衰失溫 四逆四逆 心陽衰微，神失所養心陽衰微，神失所養神衰欲寐神衰欲寐腎虛及脾，火不暖土腎虛及脾，火不暖土下利清谷下利清谷寒凝氣滯寒凝氣滯腹中冷痛腹中冷痛舌、脈舌、脈舌淡苔白，脈微細舌淡苔白，脈微細衛陽衰微衛陽衰微惡寒倦臥惡寒倦臥主治病機癥狀分析主治病機癥狀分析四逆湯回陽救逆回陽救逆 峻溫心腎峻溫心腎回陽救逆回陽救逆 干姜

14、干姜回陽回陽溫中祛寒溫中祛寒 甘草甘草益氣補中益氣補中解毒解毒緩和姜、附之辛烈緩和姜、附之辛烈附子附子君臣佐使方解方解四逆湯配伍特點配伍特點 心脾腎兼顧以峻溫心腎為主心脾腎兼顧以峻溫心腎為主溫陽與補氣結合而使先后天互生溫陽與補氣結合而使先后天互生四逆湯運用運用辯證要點辯證要點本方是回陽救逆的基礎方，臨床應用本方是回陽救逆的基礎方，臨床應用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色蒼白，脈微以四肢厥逆，神衰欲寐，面色蒼白，脈微細為辨證要點。細為辨證要點。 四逆湯使用注意使用注意 服藥后出現嘔吐拒藥者，可將藥液置涼后服服藥后出現嘔吐拒藥者，可將藥液置涼后服用。用。 本方純用辛熱之品，中病手足溫和即止，不本方純用辛

15、熱之品，中病手足溫和即止，不可久服?？删梅?。 真熱假寒者忌用。真熱假寒者忌用。 四逆湯加減變化加減變化陽虛陰盛陽虛陰盛 陰盛格陽陰盛格陽（格陽證）（格陽證）發熱、面赤發熱、面赤 通脈四逆湯通脈四逆湯 陰陽離訣陰陽離訣呼吸微弱，汗出如珠，脈微欲絕呼吸微弱，汗出如珠，脈微欲絕加人參或用參附湯加人參或用參附湯第三節第三節 溫經散寒溫經散寒溫里劑素體正虛素體正虛寒滯經脈血脈不利寒滯經脈血脈不利陽氣不足陽氣不足陰血虧虛陰血虧虛活血通脈活血通脈：川芎、紅花：川芎、紅花溫里助陽溫里助陽：肉桂、細辛：肉桂、細辛滋陰養血滋陰養血：當歸、芍藥：當歸、芍藥熟地熟地寒邪直中寒邪直中辛溫散寒辛溫散寒：桂枝：桂枝基本組方

16、規律基本組方規律溫經散寒當歸四逆湯當歸四逆湯 類類傷寒論傷寒論溫經散寒 寒邪直中寒邪直中損傷陽氣損傷陽氣陽氣不足陽氣不足陰血不足陰血不足陽虛失溫陽虛失溫手足厥寒手足厥寒舌淡苔白舌淡苔白痛痛證證脈細欲絕脈細欲絕或或沉細沉細寒滯血脈寒滯血脈血行不暢血行不暢血行不利血行不利 寒凝經脈寒凝經脈營血虛弱營血虛弱無以盈脈無以盈脈主治病機癥候分析主治病機癥候分析當歸四逆湯功用功用溫經散寒，養血通脈。溫經散寒，養血通脈。 主治主治血虛寒厥證。血虛寒厥證。 當歸四逆湯養血通脈養血通脈溫經散寒溫經散寒 當歸當歸養血、活血養血、活血桂枝、細辛桂枝、細辛白芍白芍通草通草大棗大棗通利血脈通利血脈制桂、辛之溫燥制桂、辛之

17、溫燥溫經散寒溫經散寒溫助陽氣溫助陽氣滋陰養血、緩急止痛滋陰養血、緩急止痛甘草甘草君臣佐使方解方解當歸四逆湯配伍特點配伍特點 溫陽與散寒并用，養血與通脈兼施溫陽與散寒并用，養血與通脈兼施 溫而不燥，補而不滯溫而不燥，補而不滯 當歸四逆湯運用運用辯證要點辯證要點本方是養血溫經散寒的常用方。本方是養血溫經散寒的常用方。 臨床應用以手足厥寒，舌淡苔白，脈臨床應用以手足厥寒，舌淡苔白，脈細欲絕為辨證要點。細欲絕為辨證要點。 當歸四逆湯加減變化加減變化經脈受寒，血脈不利，不通則痛痛證經脈受寒，血脈不利，不通則痛痛證 胃脘痛：加吳茱萸、生姜、佛手、黨參胃脘痛：加吳茱萸、生姜、佛手、黨參 頭痛：加川芎、玄胡頭

18、痛：加川芎、玄胡 腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊 當歸四逆湯寒滯經脈，血脈不利，血行不暢寒滯經脈，血脈不利，血行不暢肢冷、肌膚紫黯肢冷、肌膚紫黯 凍瘡：加丹參、川芎、雞血藤凍瘡：加丹參、川芎、雞血藤 紫斑肢寒（雷諾氏?。褐赜冒咨郑拥?、紫斑肢寒（雷諾氏?。褐赜冒咨?，加丹參、川芎、附子川芎、附子當歸四逆湯厥陰肝經寒證厥陰肝經寒證 痛經：加桃仁、紅花、川芎、澤蘭、香附痛經：加桃仁、紅花、川芎、澤蘭、香附 疝痛：加臺烏、小茴香疝痛：加臺烏、小茴香 前陰冷痛：加臺烏、川楝、淫羊藿前陰冷痛：加臺烏、川楝、淫羊藿 當歸四逆湯陽陽 和和 湯湯 類類外科全生集外科全生集溫經散寒特征：特征：腫、痛腫、痛 （漫腫無邊，痠痛無熱）（漫腫無邊，痠痛無熱）伴見癥：伴見癥：口不渴，舌淡苔白，脈沉細口不渴