1、混凝土工程模板工序質量檢驗簽證表承建單位：合同編號： :單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱單元工程名稱及編碼工程部位施工時段施工依據項類主控項目一般項目檢查結果承建單位檢驗意見檢查項目質量標準檢查結果外露表面隱蔽內面實測值合格點數合格率 %穩定性、剛度和強度符合模板設計要求結構物邊線外模板0 -10mm15mm與設計邊線內模板 +10mm 0結構物水平截面內部尺± 20mm寸+5mm 0承重模板標高模板平相鄰兩板面2mm5mm高差整度局部不平（用5mm10mm2m直尺檢查）板面縫隙2mm2mm模板外觀規格符合設計要求, 表面光潔、無污物脫模劑質量符合標準要求， 涂抹均勻預留孔中心線

2、位置5mm洞截面內部尺+10mm 0寸主控項目% 符合質量標準，一般項目共檢測點，其中合格點，合格率% 。 優良 合格 優良 合格初檢： 不合格日期：年月日 優良 合格監理監理機構（建設單位） ：復檢：機構簽證日期：年月日意見簽證人： 優良 合格終檢：日期：年月日日期：年月日科學混凝土工程基礎面或施工縫工序質量檢驗簽證表承建單位：單位工程名稱分項工程名稱工程部位施工依據項類檢查項目質量標準建基面無松動巖塊基礎巖面地表水妥善引排或封堵和地下水主控項目軟基面建基面預留保護層已挖除，地質符合設計要求混凝土施表面處理無乳皮、成毛面、微工縫露粗砂基礎巖面巖面清洗清洗潔凈、無積水、無積渣雜物一般墊層鋪填符

3、合設計要求軟基面項目無亂石、雜物，坑洞基礎面清理分層回填夯實混凝土施工縫清洗潔凈、無積水、無積渣雜物檢查主控項目% 符合質量標準 , 一般項目共檢測結果 優良 合格初檢：日期：年月日 優良 合格承建復檢：單位檢驗日期：年月日意見 優良 合格終檢：日期：年月日合同編號： :分部工程名稱單元工程名稱及編碼施工時段承建單位自檢監理機構檢查項 , 其中項符合質量標準。優良合格 不合格監理機構監理機構（建設單位） ：簽證意見簽證人：日期：年月日科學混凝土工程鋼筋工序質量檢驗簽證表承建單位：合同編號：單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱單元工程名稱及編碼工程部位施工時段施工依據項類檢查項目質量標準承建單位

4、自檢監理機構檢查鋼筋的材質、 數量、規格尺 符合產品質量標準，滿足規范寸、安裝位置， 焊條的材質 和設計要求鋼筋接頭的機械性能符合規范和設計要求不允許有裂縫、脫焊點和漏焊焊接接頭和焊縫外觀點，表面平順，沒有明顯的咬邊、凹陷、氣孔等，鋼筋不得有明顯燒傷符合質量標準和設計要求，外主控套筒的材質及規格尺寸觀無裂紋或其它肉眼可見缺陷，擠壓后的套筒不得有裂紋項目符合規范及設計要求，保護良鋼筋接頭絲頭好，外觀無銹蝕和油污，牙形飽滿光滑接頭分布滿足規范和設計要求絲頭螺紋與套筒螺紋滿足連接螺紋匹配要求，螺紋結合緊密，無明顯松動，相應處理方法得當冷擠壓連接接頭擠壓道數符合型式檢驗確定的道數檢查結果檢查項目允許偏

5、差合格率 %總檢查點數合格點數幫條對焊接接頭中心的縱向偏移 0.50d一般搭接頭處鋼筋軸線的曲折 4°接項目長度-0.50d焊高度-0.05d或焊寬度-0.10d幫縫咬邊深度 0.05d 且 1mm條表面氣孔 在 2d長度上的數量 2個焊和夾渣 氣孔、夾渣的直徑 3mm科學（續）混凝土工程鋼筋工序質量檢驗簽證表承建單位：合同編號：項類檢查項目允許偏差檢查結果總檢查點數合格點數合格率 %閃光 接頭處的彎折角 4°對焊 軸線偏移 0.10d 且 2mm熔槽 焊縫余高 3mm焊接頭處鋼筋中心線的位移 0.10d窄間橫向咬邊深度 0.5mm接頭處鋼筋中心線的位移 0.10d 且 2

6、mm隙焊接頭處的彎折角 4°擠壓后套筒長度應為原套筒帶肋鋼筋套 壓痕處套筒外形長度的 1.10 1.15 倍，或壓痕筒冷擠壓連尺寸處套筒的外徑波動范圍為原機械接接頭套筒外徑的0.8 0.9 倍一般接頭彎折 4°連接項目直螺紋連接外露絲扣無 1扣以上完整絲扣外露接頭錐螺紋連接擰緊力距值應符合 DL/T5169的要求接頭接頭絲扣無 1扣以上完整絲扣外露綁扎搭接長度應符合設計要求鋼筋長度方向的偏差± 1/2凈保護層厚同一排受力鋼筋間距柱及梁中± 0.5d的局部偏差板及墻中± 0.1倍間距同一排中分布鋼筋間距的偏差± 0.1倍間距雙排鋼筋其排

7、與排間距的局部偏差± 0.1倍排距梁與柱中鋼筋間距的偏差± 0.1倍箍筋間距保護層厚度的局部偏差± 1/4凈保護層厚檢查主控項目% 符合質量標準，一般項目% 符合質量標準。結果 優良 合格 優良 合格 不合格初檢：年月日承建 優良 合格監理單位機構監理機構（建設單位） ：檢驗復檢：年月日簽證意見意見 優良 合格簽證人：終檢：年月日日期：年月日混凝土澆筑前倉內重要結構埋件聯合檢驗表科學承建單位：合同編號：單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱單元工程名稱及編碼工程部位施工時段施工依據各專業倉內埋件移交（驗收） 時間各專業監理簽字施工單位簽字情況電氣施工代表電氣監理監測

8、施工代表監測監理水機施工代表水機監理金結施工代表金結監理啟閉設備施工啟閉設備監理代表倉號埋件安裝簡易圖1倉號埋件安裝簡易圖2需提醒土建施工方注意事項：承建單位：監理機構（建設單位） ：重要結構埋件檢驗意見質量負責人：簽證人：日期：年月日日期：年月日預埋件工序質量檢驗簽證表科學承建單位：合同編號： :單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱分項工程名稱及編碼工程部位施工時段施工依據項次檢查項目1 止水片（帶）2 伸縮縫材料3 排水設施4 冷卻及接縫灌漿管路5 鐵件6 內部觀測儀器7 接地8 插筋檢查共檢查項，項合格，其中結果 優良 合格初檢：日期：年月日 優良 合格承建復檢：單位檢驗日期：年月日意見

9、 優良 合格終檢：日期：年月日施工單位自檢監理機構檢查項優良。優良合格 不合格監理機構（建設單位） ：監理機構簽證意見簽證人：日期：年月日科學伸縮縫材料安裝質量檢驗簽證表承建單位：單位工程名稱分項工程名稱工程部位施工依據項類檢查項目伸縮縫縫面主控項目鋪設材料質量涂敷瀝青料合同編號： :分部工程名稱單元工程名稱及編碼施工時段質量標準承建單位自檢監理機構檢查平整、潔凈、干燥、外露鐵件應割除； 其高度不得低于混凝土收倉高度符合設計要求涂刷均勻平整、 與混凝土黏結緊密，無氣泡及隆起現象粘貼瀝青油牢固， 拼一般鋪設厚度均勻平整，毛氈等嵌縫項目材料裝緊密鋪設預制油牢固， 相鋪設厚度均勻平整，氈板或其他材料

10、鄰塊安裝緊密平整，無破損檢查主控項目% 符合質量標準，一般項目共檢測項，其中合格項，合格率 % 。結果 優良 合格初檢： 優良 合格日期：年月日 不合格承建 優良 合格監理單位復檢：機構監理機構（建設單位） ：檢驗日期：年月日簽證意見意見 優良 合格簽證人：終檢：日期：年月日日期：年月日科學排水設施安裝質量檢驗簽證表承建單位：合同編號： :單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱單元工程名稱及編碼工程部位施工時段施工依據項類檢查項目質量標準檢查結果合格率合格點數(%)按設計要求加工、安裝，孔口裝置并進行防銹處理，安裝牢主控固，不得有滲水、漏水現項目象排水孔（管）通暢性通暢排水孔（管）口位置偏差 1

11、00mm壩體排水孔傾斜度 4%一般孔深 8m 1%項目傾 斜 度基巖排偏差水孔孔深 8m 2%深度偏差± 0.5%檢查主控項目% 符合質量標準，一般項目共檢測點，其中合格點，合格率 % 。結果 優良 合格 優良 合格初檢： 不合格日期：年月日承建 優良 合格監理監理機構（建設單位） ：單位復檢：機構檢驗簽證意見日期：年月日意見 優良 合格終檢：簽證人：日期：年月日日期：年月日科學冷卻及接縫灌漿管路安裝質量檢驗簽證表承建單位：合同編號： :單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱單元工程名稱及編碼工程部位施工時段施工依據項類檢查項目質量標準承建單位自檢監理機構檢查材質、尺寸符合設計要管材質

12、量求，無堵塞，表面無銹皮、主控油漬、污物等項目安裝牢靠，接頭不漏水、管路安裝、接頭不漏氣、無堵塞管路的位置、高符合設計要求程管路進出口露出模板外 30cm 50cm，一般妥善保護，有識別標志項目預埋灌漿管孔口 100mm位置偏差預埋灌漿管傾角符合設計要求檢查主控項目% 符合質量標準，一般項目共檢測項，其中合格項，合格率%。結果 優良 合格 優良 合格初檢： 不合格日期：年月日承建 優良 合格監理監理機構（建設單位） ：單位復檢：機構檢驗簽證意見日期：年月日意見 優良 合格終檢 :簽證人：日期：年月日日期：年月日科學鐵件安裝質量檢驗簽證表承建單位：合同編號： :單位工程名稱分部工程名稱分項工程名

13、稱單元工程名稱及編碼工程部位施工時段施工依據項類主控項目一般項目檢查結果承建單位檢驗意見檢查項目質量標準檢查結果合格點數合格率 (%)符合質量標準材質、規格、數量及設計要求安裝高程、方位、埋入深度及符合設計要求外露長度等柱子的錨筋20錨筋鉆孔位置允許偏差 (mm)鋼筋網的錨筋50d+20mm(d為錨鉆孔底部的孔徑筋直徑 )不小于設計在巖石部分的鉆孔深度孔深鉆孔的傾斜度對設計軸線的偏5%差（在全孔深度范圍內）主控項目%符合質量標準，一般項目共檢測點，其中合格點，合格率%。 優良 合格 優良 合格初檢： 不合格日期：年月日 優良 合格監理復檢：監理機構（建設單位） ：機構日期：年月日簽證意見 優良

14、 合格終檢：簽證人：日期：年月日日期：年月日科學接地安裝工序質量檢驗簽證表承建單位：合同編號： :單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱單元工程名稱及編碼工程部位施工時段施工依據項類檢查項目質量標準檢測結果結論接地敷設布置排列整齊，位置、深度、間距、固定等符合設計要求主控接地過縫處理符合設計要求項目接地裝置連接焊接牢固、 焊縫飽滿， 無裂紋、氣孔，焊接長度、 棱邊等滿足設計規范要求接地電阻測量滿足設計要求接地線（鐵）規格符合設計要求：鍍鋅扁鋼（）一般明敷接地線安裝符合設計要求且平直、牢固項目接地引出抽頭涂刷紅色油漆標識，焊接地標識及防腐接點涂刷防銹油漆防腐檢查結果主控項目項，合格項，其中優良項。

15、一般項目項，合格項，其中優良項。簡圖及說明：優良合格優良合格初檢：不合格日期：年月日優良合格監理機構（建設單位） ：承 建復檢：監 理單 位機 構檢 驗日期：年月日簽 證意見意見優良合格終檢：簽證人：日期：年月日日期：年月日科學內部觀測儀器安裝埋設質量檢驗簽證表承建單位：合同編號： :單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱單元工程名稱及編碼工程部位施工時段施工依據項類主控項目一般項目檢查結果承建單位檢驗意見檢查項目質量標準承建單位自檢監理機構檢查儀器及其附件的數量、規符合設計要求格、尺寸儀器安裝及定位方法符合設計和 DL/T 5178 要求儀器的重新率定或檢驗按 DL/T 5178的規定進行，且

16、合格采用專用電纜和硫化儀硫儀器電纜連接化，接頭絕緣、不透氣、不滲水電纜過縫保護、走向符合設計要求檢查項目質量標準檢查點數合格合格率點數(%)儀器電纜的編號每個儀器在電纜上編號不得少于 3處，每 20m處一個編號儀器周邊混凝土澆筑剔除粒徑大于40mm的骨料，再振搗密實電纜與施工縫的距離 15cm主控項目全部% 符合質量標準，一般項目共檢測點 , ，其中合格點，合格率%。 優良 合格 優良 合格初檢： 不合格日期：年月日 優良 合格監理監理機構（建設單位） ：復檢：機構簽證日期：年月日意見 優良 合格終檢：簽證人：日期：年月日日期：年月日科學承建單位申報記錄監理機構審簽意見科學混凝土工程開工（倉）

17、申請（許可）單承建單位：合同編號： :單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱單元工程名稱及編碼工程部位計劃施工時段施工依據混凝土性能項次檢查、檢測項目承建單位自檢監理機構檢查備注前置各項工序 （澆筑面、 立模、鋼筋、1 埋件、混凝土配合比設計等） ，結構與施工依據核查己經報驗合格施工措施計劃、質量檢驗標準、安全2作業等施工技術交底完成3 混凝土料生產、供應與運輸手段落實入倉、平倉、振搗等澆筑設備己經4按需要到位勞動組織，現場施工員、質檢員、調5度員、現場指揮等人員己經安排就緒現場風、水、電供應等輔助作業設施6布設己經完成單元工程混凝土澆筑工藝設計報經7批準8 倉內重要結構埋件已通過聯合檢驗申報意

18、見：以上各項工作經檢查均已落實到位，申請進行混凝土澆筑作業。承建單位：申請人：申報日期：年月日同意開倉完善施工準備后另行申請開倉聯合檢驗后確定監理機構（建設單位） ：簽證人：審簽日期：年月日澆筑工序質量檢驗簽證表承建單位：合同編號： :單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱單元工程名稱及編碼工程部位施工時段施工依據澆筑方法、設備項類檢查項目質量標準檢查結果優良合格入倉混凝土料( 含少量不合格料入倉，經處理滿原材料、拌和物及 無不合格料入倉足設計及規范要求硬化混凝土 )厚度不大于振搗棒有效長平倉分層度的 90%，鋪設均勻， 分層 局部稍差清楚，無骨料集中現象主控垂直插入下層 5cm，有次混凝土振搗

19、序，間距、留振時間合理， 無漏振、無超振項目無漏振，無超振上游迎水面15m以內無初凝現鋪料間歇時間符合要求，無初凝現象象，其他部位初凝累計面積不超過 1%，并經處理合格混凝土表面保持濕潤，養混凝土表面保持濕潤，但局部混凝土養護短時間有時干時濕現象，連續護時間符合設計要求養護時間基本滿足設計要求砂漿鋪筑厚度不大于 3cm，均勻平厚度不大于 3cm，局部稍差整，無漏鋪積水和泌水無外部水流入，泌水排除無外部水流入，有少量泌水，及時且排除不夠及時一般插筋、管路等埋設件保護好，符合要求有少量位移， 及時處理 , 符合設項目以及模板的保護計要求混凝土澆筑溫度滿足設計要求80%以上的測點滿足設計要求,且單點超溫不大于3混凝土表面保護保護時間與保溫材料質量均 保護時間與保溫材料質量均符符合設計要求，保護嚴密合設計要求，保護基本嚴密檢查結果主控項目% 符合質量標準，一般項目共檢測項，其中合格項，合格率 % 。 優良合格 優良 合格初檢： 不合格承建日期：年月日監理單位 優良 合格監理機構（建設單位） ：機構檢驗復檢：簽證意見日期：年月日意見 優良 合格簽證人：終檢：日期：年月日日期：年月日科學混凝土外觀質量檢驗簽證表承建單位：合同編號：:單位工程名稱分部工