1、等級醫院復核評審資料目錄護理工作1、護理管理體系標準1-1 實行院長領導下的護理管理體系1-1-1護理工作實行護理部主任、科護士長、護士長三級管理。說明 :本院護理工作實行院長領導下的護理部主任、科護士長、護士長三級管理,建立健全管理網絡,對影響護理質量的各個要素、各個過程進行全面的質量控制,持續改進護理質量,各級崗位職責明確。資料 :編號目錄入頁號備注1 護理工作三級管理網絡2 護理部主任、科護士長、護士長任命文件復印件3 護理部主任、科護長、護士長職務任命原件4 護理部主任、科護長、護士長崗位職責注：號表示存放處標準：1-1 一 2 護理部主任負責全院護士調配、考核、獎懲。說明：護理主任全

2、面負責對全院護理人員的調配、考核、獎懲、獎金分配及升工作，制定并不斷完善護士長及護理人員業績量化考核細則、護理工作考核獎懲規定，對全院各項護理工作實行全程監控，護理人員整體素質綜合考評。資料 :：編號目錄頁號備注1護士長業績量化考核細則2護士長業績量化考核資料護理部3護理人員業績量化考核細則4護理人員業績量化考核資料病區5護理工作考核獎懲規定6護理工作考核獎懲資料護理部7護理人員績效工資分配方案8護理人員績效工資分配原始資料護理部9護理人員調配記錄資料護理部標準：1-1-3 護理工作實行目標管理月重點和年度總結。年計劃,責任明確。 有年計劃、 季安排、落實率 >90% 。說明 :我院對護

3、理工作實行目標管理 ,明確責任措施。 護理部根據醫院工作方針 ,結合我院護 理工作的實際特點 ,對構成護理質量的各要素進行計劃、 組織、協調和控制 ,制定年計劃、 李安排、月重點 ,并嚴格按照計劃,組織落實 ,保證護理服務達到規定的標準 ,年計劃落實 :率>90% 。每年對護理工作進行年度總結 ,指導下午工作開展方向,護理質量持續改進。資料：編號目錄頁號備注1,職能科室綜合目標管理責任書2護理部工作年計劃及分解表3護理部工作季安排4護理部工作年度總結5護理部工作月重點落實護理工作計劃的相關資料食護理部2、護理隊伍管理：標準：2-1 管理人員學歷、技術職稱及培訓符合要求2-1-1 護理部主

4、任、科護士長及病區護士長應具有大專及其以上學歷 ;護理部主任具有高級技術職稱 ,科護士長、病區護士長具有中級技術職稱。說明 : 護理部主任、科護士長、護士長均具有大專及其以上學歷 ;科護士長、護士長均具有中級技術職稱。資料 :編號目錄頁號備注1護理部主任、 科護士長、 病區護士長學歷、 技術職稱一覽表2護理部主任、 科護士長、 病區護士長學歷、 技術職稱復印件3護理部主任、科護士長、病區護士長學歷證書原件護理部4護理部主任、科護士長、病區護士長技術職稱證書原件護理部標準：2-1-2護理部主任經省級以上護理管理和醫院管理知識的培訓 ,科護士長經省級護理管理知識的培訓 ,病區護士長應經市級以上護理

5、管理知識的培訓。說明：護理部高度重視對護士長的管理知識繼續教育培訓，通過外出培訓、學習、進修等多種形式不斷優化護士長管理知識和技能，從而使我院護理管理工作能適應現代護理發展的需求。護理部主任均經過省能以上護理管理及醫院管理知識的培訓；科護士長均經過省級護理管理知識的培訓；病區護士長均以過市級以上護理管理知識的培訓。資料：編號目錄頁號備注1 護理部主任省級以上護理管理及醫院管理知識培訓一覽表2護理部主任省級以上護理管理和醫院管理知識培訓合格證書護理部3科護士長省級以上護理管理知識培訓一覽表4科護士長省級以上護理管理知識培訓合格證書護理部5病區護士長市級以上護理管理知識培訓! 一覽表6病區護士長市

6、級以上護理管理知識培訓合格證書護理部標準 :2-2 護士配置合理2-2-1 醫院實際開放床位數與在崗執業護士總數之比達 1:O.602-2-2 病區實際開放床位數與病區執業護士數之比達1:O.402 一 2-3 手術室床位數與手術室執業護士數之比> 1:2,綜合 leu 床護比 >1:2.5, 專科 leu 床護比 >1:1 。說明：我院正式在編護士472 名,合同制護士 138 名,共有護理人員 610 名,其中在崗執業護士555 名,病區執業護士 382 名;醫院實際開放床位數為922 張,醫院實際開放床位數與在崗執業護士總數之比達1:0.6, 病區實際開放床位數與病區執

7、業護士數之達1:O.4 。 手術室床位數 15 張,手術室執業護士數為30 人,兩者之比為 1:2; 綜合 ICU 床位數 6 張,執業護士數 15 人,兩者之比為 1:2.5; 但內科 ccu 床位數 6 張,執業護士數 6 人,兩者之比為1:1; 胸外科 lCU 床位數 8 張,執業護士數10 人,兩者之比為 1: 1.25; 神經外科 lCU 床位數 6 張,執業護士數 8 人,兩者之比為 1: 1.30 符合要求。資料：編號目錄頁號備注1 全院執業護士名冊 ,2 病區執業護士名冊3全院執業護士注冊證護理部4 手術室、綜合 leu、專科 reu 執業護士名冊5病區床護比人員調配統計表護理

8、部6科室護理人員工作分工表手術室標準：2-2-4具有大專及以上學歷的護士占全院執業護士總數50% 。 2-2-5 具有本科學歷護士占全院執業護士總數>=>10%。說明：我院執業護士總數為 555 名 ,大專學歷護理人員為 282 名,本科學歷護理人員為 75 名 ,護理研究生 1 名,大專及以上學歷的護理人員占全院執業護士總數為65%,本科學歷護理人 員占全院執業護士總數為13.7%,符合要求。(統計時間截止為2007年 9 月30 日)資料：編號目錄頁號備注1全院大專學歷護理人員名冊2大專學歷護理人員的學歷證書復印護理部3全院本科學歷護理人員名冊4本科學歷護理人員的學歷證書復印件

9、護理部標準：2-2-6省級臨床重點專科病區配備高級職稱護師1 名 (含副主任護師), 主管護師占護士總數比>=30%。說明：我院省級臨床重點專科為心血管內科、胸心外科、神經外科 ,科室護士長均已取得副主任護師職稱資格,符合要求。心血管內科共有護士26名 ,按標準應自己備主管護師8名 ,現有副主任護師 1 名 ,主管護師 7 名;胸心外科共有護士 24名 ,按標準應配備主管護師7名 3 現有副主任護師 1 名 ,主管護師 6 名 ;神經外科共有護士25 名 ,按標準應自己備主管護師8名現有副主任護師 1名 ,管護師 2 名,尚缺 5 名。資料：編號目錄頁號備注1 省級臨床重點專科護理人員名

10、冊及技術職稱一覽表2省級臨床重點專科護理人員技術職稱證書原件護理部標準：2 一 3 嚴格執行執業護士準入制度2 一 3.1 護士應持證上崗,且有效注冊 ;未取得執業資格的護士不得單獨值班。說明：我院護理人員共有610 名, 2007 年新分配護理人員55名,現有執業護士555 名,均持證上崗 ,并按要求注冊 ,應屆畢業生在工作中均有上級護士指導帶教, 未取得執業資格的護士均不單獨值班。資料 :編號目錄頁號備注1全院護理人員執業證書護理部2科室護理人員工作分工表病區標準：2-4 強化護士技術培訓與考核2-4-1護士規范化培訓率、達標率及護師以土人員繼續教育覆蓋率均達100% 。說明：護理部制定了

11、5 年內護士規范化培訓計劃及有關考核規定 , 護士在規范化培訓期間按計 劃進行科室輪轉 ,出科時由輪轉科室護士長對其進行理論、 實踐技能考核以及出科鑒定 ,規 范化培訓參加率100%, 合格率 100% 。護理部重視在職護理人員的繼續教育和業務培訓,制定了繼續教育計劃及有關規定,按年度繼續教育計劃對全院護理人員進行分層培訓 ,通過參加市級以上的護理學術會議、 遠程 教育、外出進修 ,舉辦各種理論學習班、業務講座等 ,全院護理人員年度繼續教育學分均能達標 ,護師以上職稱人員參加率 100%, 合格率 100% 。資料 :編號目錄頁號備注1護士規范化培訓計劃2護士規范化培訓名冊3護士規范化培訓輪轉

12、表4護士規范化培訓登記手冊病區5護士規范化培訓考核手冊病區6護士規范化培訓輪轉考核資料護理部7護士規范化培訓合格證書復印件8護士規范化培訓合格證書原件護理部9護理人員繼續教育計劃10護理人員繼續教育達標統計11護理人員繼續教育合格證書護理部標準：2-4-2 護理人員 "三基 "訓練人人達標。說明：護理部根據護理人員不同工作年限,制定 "三基三嚴 "培訓計劃 , 45 歲以下護理人員參加培訓!覆蓋率達100%; 同時建立護理部、大科、科室三級護理"三基三嚴 "質控組織 ,實施護理人員 "三基三嚴 "培訓考核三級負責制

13、",三基 "訓練、人人達標 ,合格率 100% 。資料 :編號目錄頁號備注1 護理人員 " 三基 " 培訓計劃2護理人員“三基”理論考核資料護理部3護理人員“三基”技能考核資料護理部標準：2-4-3 省級臨床重點專科護士長必須經過3 個月以上專科知識系統培訓或專科進修,護士1/3 以上經過專科知識的培訓。leu 及急診科所有護士必須經過專科知識培訓, 務技術考核。說明：我院省級臨床重點專科為心血管內科、胸心外科、神經外科 ,心血管內科護士長京軍區總院心血管內科接受專科進修,胸心外科護士長于 2004 年在上海復旦大學附屬中 院接受心臟外科術后監護技術進修

14、 ,神經外科護士長于 2002 年在上海長征醫院神經外科接受專科進修,時間均達 3 個月。心血管內科共有護理人員26 名、胸心外科共有護理人員24 名、神經外科共有護理人員25 名 ,均有 1/3 以上護士通過外出學習、 進修等多種形式接受專科知識培訓。lCu 及急診科所有護士均經過院內或院外專科知識培訓, 護理部定期組織對其進行業務技術考核。資料 :編號目錄頁號備注1 省級臨床重點專科護士長專科進修一覽表及復印件2省級臨床重點專科護士長專科進修證書護理部3省級臨床重點專科護士專科知識培訓II 一覽表及復印件4省級臨床重點專科護士專科知識培訓證書護理部5 ICU 護士專科知識培訓一覽表及復印件

15、6lCU 護士專科知識培訓證書護理部7急診科護士專科知識培訓證書護理部8 專科知識培訓計劃9 專科知識學習資料10專科理論考核資料護理部11專科技能考核資料護理部12 急診科護士專科知識培訓一覽表及3、護理質量管理標準：3-1 護理質量管理組織健全3-1-1由中級職稱及以上的護理人員組成醫院護理質量管理委員會 ,并有明確的工作制度。說明：我院護理工作實行在分管院長的領導下,護理部主任 - 科護士長 -病區護士長的垂直管理。2006 年成立了由分管院長、護理部主任、科護士長、高年資護士長共15 人的醫院護理質量管理委員會,制定了護理質量管理方案、護理質量管理目標、護理質控具體措施及工作制度, 對

16、全院護理質量進行監控 , 2007年根據我院護理管理工作的特點,遵循以病人為中心的原則,對委員會成員進行了部分調整,進一步優化了組織結構 ,使護理質量持續提升。資料：編號目錄頁號備注1 醫院護理質量管理委員會文件2 醫院護理質量管理委員會工作制度3 醫院護理質量管理網絡圖4護理部質量監控小組成員標準 :3-1 一 2 各護理單元有護理質量管理小組,由專 (兼 )職人員負責。說明：本院每個護理單元均設科室護理質量管理小組,并制定了科室護理質量管理方案,由專職人員負責 ,分工明確。資料 :編號目錄頁號備注12各護理單元護理質量管理小組網絡圖科室護理質量管理方案標準：3-2 有切實可行的護理質量標準

17、和持續改進措施3-2-1有病區管理、基礎護理、分級護理、整體護理、危重病人護理及護理文件書寫標準。3-2-2 leu 、手術室、供應室等具有專科特點的護理質量標準。說明：護理部制定了病區管理、基礎護理、分級護理、整體護理、危重病人護理、護理文件書寫、護理服務、急救物品藥品、護理安全制度、消毒隔離、基礎及專科護理操作質量捋針對lcu 、手術室、供應室護理工作特點制定了相應的專科護理質量考核標準。對制定三項護理質量考核標準進行不斷的修改與完善 ,使各項護理工作有據可查,有據可依。資料：編號目錄頁號備注1護理質量標準 (裝訂版 )護理部2專科護理質量標準 (裝訂版 )護理部3基礎護理操作質量標準(

18、裝訂版護理部4專科護理操作質量標準( 裝訂版護理部標準：3-23 質量管理委員會每季度對全院護理質量進行檢查、評價,提出改進措施。并及時對質量標準進行效果評價和修訂。說明：醫院護理質量管理委員會定期組織對全院護理質量的檢查 ,每月進行考核 ,在當月質量分析會上,對本月各項護理檢查情況進行評價、 分析及反饋 ?提出改進措施 ,體現過程控制、持續改進的理念。護理質量管理委員會每年對護理質量標準進行效果評價 ,并不斷修訂與完善。資料：編號目錄頁號備注1醫院護理質量管理方案2護理質量考核匯總3護理質量考核分析4護理質量考核原始資料護理部5護理質量考核反饋資料護理部6護理質量標準效果評價修訂資料護理部標

19、準：3-2-4 質量管理小組每月對本單元護理質量進行檢查、評價,并向本單元全體護士反饋,有改進措施 ,并及時向護理質量管理委員會匯報說明：各護理單元護理質量管理小組按照科室護理質量管理方案 ,每月對本單元護理質量進行檢查、評價,在每月全科護士例會上向科室護士反饋,討論制定改進措施,并及時向醫院護理質量管理委員會匯報整改措施及效果。資料：編號目錄頁號備注12科室護理質量自查資料科室護理質量反饋資料病區護理部標準：3-3 有健全的護理規章制度3-3-1病區管理、分級護理、查對、交接班及消毒隔離等護理工作制度 ;護理常規 ;護理人員崗位職責與醫院護理工作實際相符合。護士知曉并認真執行。說明：護理部根

20、據我院護理工作實際特點制定了病區管理等護理工作制度及護理人員崗位職責, 2007 年補充完善了分級護理、查對、交接班及消毒隔離等護理核心制度內容,同時修訂了各科護理常規 ,要求各護理人員熟練掌握,并嚴格按照制度常規執行工作 ,有力保證護理質量和安全。資料：編號目錄頁號備注1護理工作制度和護理人員職責 (裝訂版 )護理部2護理常規 (裝訂版 )護理部3護理工作制度、護理常規、崗位職責考核原始資料護理部標準：3-4 全面實施整體護理3-4-"-1評估與患者實際相符,護理問題確切 ,措施落實 ,效果評價及時 , 反映患者動態變化。3-4-2 護士能掌握病人的診斷、治療、病情、心理二飲食二護

21、理等情況。3-4-3 針對患者實際進行健康教育。3-4-4 主要護理質量指標達到省廳規定標準。說明：我院護理工作以滿足護理對象的身心需要、增進護理對象的健康為目標,運用系統的護理程序方法為患者實施計劃性、連續性的全面整體護理。護理工作實行責任組長負責制,通過使用住院病人每日評估單、基礎護理執行單及多次護理程序的學習和比賽,責任護士均能正確運用護理程序的方法實施護理工作,熟練掌握病人的診斷、治療、病情、心理、飲食、護理等情況,并能在實際工作中 ,將護理程序與病人的健康教育有效結合,為病人提供適應的健康教育,從而調動病人維護自身健康的潛能, 激勵病人積極參與促進康復的護理過程, 促進了整體護理內涵

22、的不斷提升。標準：3-4-5 患者對護理服務滿意度;>90% 。說明：護理部在每個護理單元設立了綠色信箱,對每一位新入院病人均發放護理部主任致病人及家屬的一封信, 每月定期發放護理工作滿意度調查表,及時了解患者對護理服務的滿意度 ,發現問題及時分析原因,并要求相關科室提出并落實改進措施 ,持續改進護理服務質量。4、護理技術水平標準 : 4-1 護理技術水平與本專科醫療水平相適應,開展循證護理、護理急診和疑難病例討論。4-1-1專科護理常規及專科護理操作規程應與本專科收治的病種、開展的醫療技術相適應,并切實可行。說明：護理部理部根據我院醫療工作和護理工作的特點,制定了一般護理常規、專科疾病

23、護理常規、專科診療護理常規及專科護理操作標準,指導護士嚴格按照護理常規、操作標準對病人實施護理 , 并密切結合臨床護理工作實際,不斷補充完善,從而規范護理工作 ,保證護理安全。標準：4-1-2 ICU護士能熟練掌握監護技術,各項監護記錄及時準確,熟練掌握呼吸機、除顫儀的使用 ,確保各項護理到位。說明：護理部高度重視 ICU 護士的專科知識和技能的培訓 ,通過系統的專科培訓、 選送外出學習、 進修等多種形式 ,不斷提高 ICU 護士的綜合素質和技術水平 ,ICU 護士均能熟練掌握專科監護技術和各種搶救儀器的使用,并嚴格執行各項工作制度,實施高質量護理工作 ,確保高危病人的護理安全。標準：4 一

24、1 一 3 省級臨床重點專科能開展循證護理、護理急診和疑難病例討論。說明：護理部遵循循證護理應用最佳證據指導臨床工作的宗旨,于 2007 年組織心血管內科、胸心外科、神經外科3 個省級臨床重點專科開展了循證護理。通過對護理技術的循證研究 ,尋找護理實踐中存在的問題 ,促使護士主動鉆研業務 ,積極查閱科研文獻和資料 ,用查找出的最佳證據解決問題 ,并通過護理會診、疑難病例護理討論等方法 ,不斷提高專科護理質量和護理技術水平。資料：編號目錄頁號備注1循證護理開展計劃2循證護理學習資料3開展循證護理原始資料護理部4開展護理會診、疑難病例討論通知5護理會診、疑難病例討論原始資料護理部標準：4-2具有臨

25、床教學能力,主辦省級以上繼續醫學教育項目,4-2-1能承擔中、高等醫學院校臨床護理專業課程教學和臨床實習 .說明：護理部承擔了江蘇大學、鎮江衛生學校臨床護理專業課程教學，同時承擔了南京醫科大學、江蘇省職工醫科大學、安徽醫學院、南通醫學院、江南大學、臨床護理專業臨床實習帶教工作。每年根據學校實習大綱要求，制定臨床護理實習帶教計劃，在全院范圍選拔出高資歷的臨床護理人員作為帶教教師，并定期對實習護生進行理論技能考核。資料 :編號目錄頁號備注1高等醫學院校臨床護理專業課程教學一覽表2高等醫學院校臨床護理專業課程教學證明3高等醫學院校臨床護理專業教學課案資料護理部4臨床護理實習帶教計劃5臨床護理實習帶教

26、老師名冊6!臨床護理實習生輪轉表7臨床護理實習生花名冊8臨床護理實習生業務學習計劃9臨床護理實習生業務學習資料護理部10臨床護理實習生業務學習考核資料護理部11臨床護理實習生出科考核資料病區12臨床護理實習生考評資料護理部13臨床護理教學管理與教學質量評價資料護理部標準：4-2-2 能承擔護理人員的專科進修,并有切實可行的進修帶教計劃 ,措施落實。說明：我院每年均承擔多所下級醫院護理人員的專科進修帶教任務 ?護理部、進修科室針對制定的專科進修帶教計劃,組織實施 ,各項措施落實到位。資料 :編號目錄頁號備注1 護理人員專科進修管理制度2 護理人員專科進修帶教計劃3 護理人員專科進修名冊4護理人員專科進修申請表護理部5護理人員專科進修培訓考核手冊護理部標準：4-1":3 近三年承擔過省級以上專科護理繼續醫學教育項目。說明：護理部于 2005 年 6 月成功舉辦了江蘇省繼續醫學教育項目心臟疾病治療護理新進展; 于 2006 年 6 月舉辦了江蘇省繼續醫學教育項目神經外科專科護理理論與實踐。資料 :12編號舉辦省級繼續教育項目舉辦省級繼續教育項目目錄(心臟疾病治療護理新進展(神經外科專科護理知識培訓)